羅金桃

摘 要：醫(yī)院工作場所暴力是我國乃至世界衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)一個日益突出的問題。工作場所暴力不僅給護(hù)士造成了身體、心理上的傷害，從長遠(yuǎn)意義來看，還影響了護(hù)理事業(yè)的發(fā)展。本文從工作場所暴力的定義、護(hù)士遭受工作場所暴力現(xiàn)狀、影響因素進(jìn)行綜述，并對如何有效實(shí)施預(yù)防工作場所暴力的對策進(jìn)行探討。

關(guān)鍵詞：工作場所暴力；現(xiàn)狀；對策

近年來，護(hù)士在醫(yī)院工作場所遭受暴力的案件越來越多，已經(jīng)演變成為嚴(yán)重的醫(yī)療行業(yè)問題和社會問題。醫(yī)院內(nèi)工作場所暴力（workplace violence）或工作相關(guān)的侵犯及暴力（work-related aggression and violence，WRAV）已經(jīng)成為威脅護(hù)士生理及心理健康的重要問題，在世界范圍內(nèi)受到越來越多的關(guān)注及重視，隨著不同的組織及機(jī)構(gòu)對醫(yī)院工作場所暴力研究的不斷深入及探索，干預(yù)措施在逐步完善，其目的在于降低醫(yī)院內(nèi)工作場所暴力的發(fā)生率，保障醫(yī)院護(hù)士的身心健康。現(xiàn)將從工作場所暴力的定義、護(hù)士遭受工作場所暴力現(xiàn)狀、影響因素及對策等方面進(jìn)行闡述。

一、定義

關(guān)于工作場所暴力目前尚無統(tǒng)一的定義。美國國立職業(yè)安全與衛(wèi)生研究所（National Institute For Occupational Safety and Health， NIOSH）將工作場所暴力定義為“發(fā)生在工作場所的各種身體攻擊、威脅行為和言語謾罵，不局限于敲擊、刺戳、自殺、槍殺，還包括心理傷害（例如威脅、猥褻電話、脅迫、各種騷擾、詛咒謾罵或大聲呵斥）。而研究者較多采用世界衛(wèi)生組織2002年5月公布的定義：工作人員在其工作場所受到辱罵、威脅或襲擊，從而對其安全、幸?；蚪】翟斐擅鞔_或含蓄的挑戰(zhàn)。它包括身體暴力和心理暴力，身體暴力包括打、踢、拍、扎、推、咬等行為以及軀體的性騷擾和強(qiáng)奸（含未遂），心理暴力則包括口頭辱罵、威脅和言語的性騷擾。但有關(guān)工作場所暴力的范疇還存在一定的爭議，Campbell認(rèn)為，如果將未導(dǎo)致身體損害的情感虐待和言語辱罵包括在暴力形式中，有可能弱化決策者、公眾及媒體眼中暴力的總體危害性。而另一些研究者指出，情感傷害雖然不如身體損害那樣清晰可見，但同樣可以削弱護(hù)士的工作能力、降低護(hù)士工作滿意度、增加護(hù)士的離職意愿。因此，大多數(shù)研究者將言語辱罵等情感傷害納入工作場所暴力的范疇之中[1]。醫(yī)院內(nèi)暴力除上述特征外， 常因患方因醫(yī)療問題與醫(yī)院方發(fā)生分歧， 患方失去控制而引起[2]，給護(hù)理人員造成身心危害。

二、現(xiàn)狀

1.暴力的發(fā)生率

許多暴力攻擊目標(biāo)直指護(hù)士。國際護(hù)士會（ICN）也指出，“護(hù)士可能受到的暴力比其他行業(yè)高3倍”。2004年，對美國明尼蘇達(dá)州6300名注冊護(hù)士和開業(yè)護(hù)士的調(diào)查顯示：護(hù)士遭受身體暴力和心理暴力的比率分別為13.2%和38.8%。Merecz等的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，精神科護(hù)士1年內(nèi)遭受身體攻擊和心理暴力的發(fā)生率分別是79.49% 和100.00%，而非精神科護(hù)士的發(fā)生率低于精神科護(hù)士，分別是20.60% 和89.60%。而實(shí)際情況更加觸目驚心，。2003年9月，上海某醫(yī)院一護(hù)士長中午放棄休息參加搶救某患者， 卻突然遭患者家屬毒打， 導(dǎo)致頭面部、口腔多處受傷，其被打原因竟是 “ 患者導(dǎo)管敗血癥的細(xì)菌是護(hù)士打進(jìn)去的”。2004年8月，上海某醫(yī)院急診室， 醉漢毆打某護(hù)士并將其扔出門外。盡管任何醫(yī)院工作人員都可能成為暴力的受害者， 但與患者接觸最多的護(hù)士存在較高危險。ICN根據(jù)事實(shí)作出推斷： 世界范圍內(nèi)的護(hù)士每天工作在暴力的發(fā)生地。

在各種類型的暴力事件中，心理暴力經(jīng)常發(fā)生，說明護(hù)士在工作中會經(jīng)常受到辱罵、恐嚇、口頭性騷擾等人格上的侮辱。有研究表明[3] ，專科學(xué)歷的護(hù)士遭受暴力的發(fā)生率最高，可能與護(hù)士人群中專科學(xué)歷者占的比例高有關(guān)。高級職稱護(hù)士遭遇暴力的發(fā)生率最高，可能與其工作責(zé)任大有關(guān)。

2.暴力發(fā)生的時間和地點(diǎn)

醫(yī)院中針對護(hù)士的暴力最常發(fā)生在護(hù)士與患者頻繁接觸的科室，如急診室、兒科、門診、手術(shù)科室、精神病病房、候診室及老年科等。最常發(fā)生于下列情況： 夜間或中午等醫(yī)療活動較少， 安排的工作人員也較少，人手不足時， 患者長時間候診時， 候診或就診室過度擁擠時， 護(hù)士單獨(dú)為患者治療護(hù)理時， 走廊房間等燈光暗淡處[4] 。

白班和晚班暴力的發(fā)生率均高，分別為68.5%和61.9%，且多發(fā)生在病房（60.5%）和護(hù)士站（43.0%），主要是患者親屬參與肇事，發(fā)生率高達(dá)84.8%[5] 。

3.暴力的危害性

針對護(hù)士的暴力已經(jīng)嚴(yán)重影響了護(hù)士的工作積極性， 直接威脅其人身安全， 因而對自身安全健康的憂慮已成為護(hù)士離職的首要原因[6]。暴力事件使護(hù)士工作情緒受挫， 影響護(hù)士的正確決策， 差錯事故增加；暴力還對護(hù)理行業(yè)吸收新的優(yōu)秀人才造成負(fù)面影響， 加劇了護(hù)理人力匱乏， 降低了護(hù)理服務(wù)的可及性， 增加了衛(wèi)生保健系統(tǒng)的成本。

三、影響因素

根據(jù)暴力事件發(fā)生的影響因素的來源不同，可以將其分為社會環(huán)境因素、醫(yī)院環(huán)境因素、護(hù)士自身因素和施暴者自身因素。

1.社會環(huán)境因素

社會環(huán)境因素包括社會輿論、法律制度與醫(yī)療體制等多方面。有研究表明，患者與護(hù)士均認(rèn)為社會環(huán)境因素是醫(yī)院工作場所暴力發(fā)生的主要因素。相關(guān)醫(yī)療法律制度不完善的問題；國內(nèi)醫(yī)療體制不完善，存在諸多漏洞；社會輿論與新聞媒體的失實(shí)報道，大多數(shù)主流媒體在對暴力事件的報道中，更多地關(guān)注暴力事件的聳人聽聞性、戲劇性或者施暴者罕見的攻擊類型，分散了大眾對受害者的關(guān)注。Radea等調(diào)查顯示，媒體所描繪的護(hù)理行業(yè)負(fù)面形象占暴力事件原因的3.8%。荊春霞等[7]對廣州市護(hù)士人員的調(diào)查顯示，79.6%的醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)為“傳媒的負(fù)面導(dǎo)向作用” 是引發(fā)暴力的首要原因。樊春莉等[8]對314 名護(hù)理人員的調(diào)查顯示，63.1%的護(hù)理人員認(rèn)為媒體導(dǎo)向不正確是發(fā)生醫(yī)院工作場所暴力的首要原因。許多媒體的不正確報道破壞了護(hù)士人員和患者之間的信任，扭曲了人們對醫(yī)療行業(yè)和醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識，誘導(dǎo)了醫(yī)院暴力的發(fā)生。上述因素都是引起護(hù)士工作場所暴力的潛在因素。這就要求社會完善醫(yī)療體系，立法機(jī)關(guān)及相關(guān)部分應(yīng)從保護(hù)醫(yī)患雙方的合法利益出發(fā)，加強(qiáng)護(hù)患糾紛與暴力的法規(guī)制定，要求媒體對護(hù)患糾紛進(jìn)行客觀、公正、實(shí)事求是的報道，譴責(zé)暴力肇事者，弘揚(yáng)護(hù)士救死扶傷的品質(zhì)，增強(qiáng)公眾對護(hù)士的信任與尊重，營造良好的就醫(yī)環(huán)境。本文對我國綜合醫(yī)院的調(diào)查表明，84.5%的護(hù)理人員認(rèn)為“傳媒的正確導(dǎo)向”是預(yù)防暴力的有效手段。社會環(huán)境對暴力事件的發(fā)生有直接影響，減少媒體的負(fù)面報道，增強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)工作者的正面宣傳，是預(yù)防和減少護(hù)士工作場所暴力事件發(fā)生的必行之路。

2.醫(yī)院環(huán)境因素

醫(yī)療服務(wù)與社會需求之間的矛盾，日益增多的患者與醫(yī)療資源嚴(yán)重不足、分布不均的矛盾；醫(yī)療費(fèi)用上漲與醫(yī)療保障不夠造成的看病難、看病貴問題。醫(yī)院缺少相應(yīng)設(shè)備、儀器資源，人力資源配置不合理，缺少明確的暴力管理?xiàng)l例，以及無效的暴力管理如保安服務(wù)、監(jiān)控系統(tǒng)及警報等不完善，和不適當(dāng)?shù)尼t(yī)療環(huán)境，如病房環(huán)境及制度是否完善，都會直接導(dǎo)致暴力事件的發(fā)生。有研究顯示，暴力事件多發(fā)生在醫(yī)務(wù)人員繁忙、患者病重或患者長時間等待的情況下[9]。潘紅英等通過魚骨圖分析法對暴力原因進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致暴力事件發(fā)生的醫(yī)院環(huán)境缺陷主要有環(huán)境過于嘈雜，沒有候診區(qū)，路標(biāo)不清晰，化驗(yàn)報告不及時等。

3.護(hù)士自身因素

（1）護(hù)士對工作場所暴力事件的先兆性認(rèn)識。蔡文智等采用質(zhì)性研究中現(xiàn)象學(xué)方法，對15名護(hù)士人員進(jìn)行訪談分析后發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院工作場所暴力事件發(fā)生前的先兆性問題主要有醫(yī)患缺乏溝通，工作環(huán)節(jié)不完善，患方期望與現(xiàn)實(shí)有差距，醫(yī)方繁忙導(dǎo)致患方等待，醫(yī)療費(fèi)用過高等。醫(yī)院工作場所暴力是可以預(yù)防和減少的，大部分暴力事件在發(fā)生之前其暴力隱患已經(jīng)顯露，如患者或者家屬突然改變談話語氣，出現(xiàn)快速大聲或者粗魯?shù)穆曇簦站o拳頭，咬緊牙關(guān)，滿臉通紅等，都提示其有暴力傾向，但是多數(shù)護(hù)理人員都忽略了其存在，這主要是因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員缺乏了解暴力先兆現(xiàn)象預(yù)警信號的相關(guān)知識[10]。調(diào)查顯示，雖然醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院暴力的知識有一定的了解，但其全面性較差，僅36.14%的護(hù)士人員對工作場所暴力的內(nèi)容全部回答正確，并且暴力知識獲得渠道只有報紙、雜志或者“親眼所見”。護(hù)理人員對于工作場所暴力事件的先兆性認(rèn)識不足，不能成功避免暴力的發(fā)生，提示研究者可以進(jìn)行進(jìn)一步的干預(yù)性研究，提高護(hù)理人員對暴力事件先兆性的認(rèn)識，預(yù)防和減少暴力事件的發(fā)生。

（2）護(hù)士的自身經(jīng)驗(yàn)水平及自身素質(zhì)。護(hù)士的性別、年齡、婚姻狀況、工作經(jīng)驗(yàn)、當(dāng)班班次、人際交往風(fēng)格、社會心理狀態(tài)等護(hù)士的自身經(jīng)驗(yàn)與遭受工作場所暴力事件的可能性直接相關(guān)。有研究顯示，部分護(hù)理人員年輕，缺乏經(jīng)驗(yàn)，交班不仔細(xì)、技術(shù)差、溝通能力差、服務(wù)意識不夠等，都會導(dǎo)致暴力事件的發(fā)生。大量研究顯示，不同職稱、不同年齡、不同工作時間的護(hù)士，工作場所暴力事件發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。初級職稱，年齡在30歲以下，或者工作時間少于5年，工作經(jīng)驗(yàn)不足的護(hù)理人員遭受工作場所暴力事件的可能性更大。護(hù)士不了解醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)的法律、法規(guī)，不知如何在護(hù)理中運(yùn)用法律手段維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益，無意識中侵犯患者權(quán)利，沒有了解患者的合理要求，也會導(dǎo)致暴力事件的發(fā)生。

4.施暴者自身因素

Joy等對澳大利亞護(hù)士遭受暴力情況的探索性研究發(fā)現(xiàn)，毒品、醉酒或者過長等待時間是造成患方實(shí)施暴力的主要原因?；颊叩男詣e、就業(yè)情況、入院形式（強(qiáng)制或自愿）、疾病診斷、是否受到約束和限制等對護(hù)士工作場所暴力亦有影響。大量研究表明，在我國施暴者實(shí)施暴力的直接原因主要有：患者或家屬素質(zhì)低下；患者及家屬對護(hù)士不信任，對服務(wù)或者治療效果不滿意；患者或家屬的無理要求被拒絕；患者及家屬對醫(yī)院環(huán)境、就診流程不熟悉；患者或家屬覺得醫(yī)院收費(fèi)太貴等。

有研究提到，患者的身體狀態(tài)是重要危險因素，使患者易出現(xiàn)攻擊行為的身體狀態(tài)包括：從昏迷中恢復(fù)，長期器質(zhì)性腦綜合征，癡呆，譫妄，精神錯亂和乙醇或非法毒品中毒或戒斷，精神病，弱智或精神病史的患者，此外，中毒和壓力也是暴力行為發(fā)生的危險因素。Gates等在研究中指出，87%的養(yǎng)老院助理曾遭受過老年癡呆癥患者的暴力襲擊。很多研究發(fā)現(xiàn)，15～40歲、70～85歲患者最具有攻擊性，17歲以下的青少年或者兒童實(shí)施身體暴力和語言暴力事件所占比重最小，暴力實(shí)施者大部分是男性。

這提示護(hù)理人員在臨床實(shí)施護(hù)理操作或者治療時，應(yīng)避免與吸食毒品或醉酒的個體發(fā)生言語或者肢體上的沖突，并且應(yīng)及時為患方提供護(hù)理、治療，滿足患者的合理要求，提高患方的滿意度，以預(yù)防和減少暴力事件的發(fā)生。

四、對策

1.加強(qiáng)溝通，減少醫(yī)療糾紛

加強(qiáng)護(hù)患溝通、加強(qiáng)護(hù)士與患者家屬溝通，良好的護(hù)患溝通可以緩解患者及其家屬的負(fù)性情緒，提高護(hù)理質(zhì)量，提升患者滿意度，掌握患者病情，掌握治療情況，對待患者及其家屬有禮貌，多傾聽，多溝通，了解患者情緒狀態(tài)，與患者及其家屬交流時注意對方情緒的變化，避免壓抑對方情緒和改變對方觀點(diǎn)，避免使用對方不易聽懂的專業(yè)術(shù)語，避免強(qiáng)求對方接受自己的觀點(diǎn)意見，避免刺激對方，并能做出正確解釋。

2.加強(qiáng)防范醫(yī)院工作場所暴力培訓(xùn)

防范醫(yī)院工作場所暴力培訓(xùn)要從事前預(yù)防、事中應(yīng)對和事后疏導(dǎo)三個層面進(jìn)行。對醫(yī)院所有護(hù)士，包括新入職和在崗的護(hù)士，進(jìn)行工作場所暴力方面的培訓(xùn)，增強(qiáng)他們的自我保護(hù)意識。對于事前預(yù)防，培訓(xùn)內(nèi)容可以包括醫(yī)院工作場所暴力的類別、特征和發(fā)生原因以及暴力先兆的識別，讓護(hù)士能夠根據(jù)實(shí)際情況預(yù)防暴力事件的發(fā)生。例如，研究顯示，精神障礙和飲酒是引發(fā)暴力事件的重要原因，那么對于有精神障礙和喝過酒的服務(wù)對象，就應(yīng)當(dāng)提高警惕，注意溝通技巧，避免單獨(dú)與他們相處等。例如，當(dāng)護(hù)士遭到患者辱罵時，不要與其對罵，這時其他同事應(yīng)當(dāng)上前勸阻，耐心解釋。暴力事件發(fā)生后，要加強(qiáng)對受暴護(hù)士的心理疏導(dǎo)和情感支持?？梢猿闪⒒ブ〗M，小組成員互相鼓勵，交流經(jīng)驗(yàn)，讓受暴護(hù)士感受到集體的溫暖，釋放不良情緒，同時也可避免暴力事件的再次發(fā)生。

3.提高業(yè)務(wù)水平、自身素質(zhì)及法律意識，重視風(fēng)險意識教育

培養(yǎng)護(hù)士主動學(xué)習(xí)的意識，加大繼續(xù)教育力度。護(hù)士應(yīng)當(dāng)定期接受業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核，不斷學(xué)習(xí)進(jìn)步。全面拓寬護(hù)理人員的知識面，提高護(hù)士的文化底蘊(yùn)，使護(hù)士的知識結(jié)構(gòu)能夠順應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。鼓勵和督促護(hù)士訂閱各類護(hù)理書刊，參加學(xué)術(shù)講座、交流會、提高班和進(jìn)修班等學(xué)習(xí)。讓護(hù)士不斷學(xué)習(xí)新知識、新技術(shù)，不斷提高自身的綜合能力。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，不僅要有優(yōu)秀的業(yè)務(wù)水平，也要有良好的服務(wù)態(tài)度，因此護(hù)士還應(yīng)當(dāng)改善服務(wù)態(tài)度，加強(qiáng)與患者或家屬之間的溝通。定期學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)的法律、法規(guī)及發(fā)生的有關(guān)案例，懂得在護(hù)理中如何運(yùn)用法律手段維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益，避免侵犯患者權(quán)利，滿足對方合理要求。加強(qiáng)護(hù)士風(fēng)險意識教育，定期開展護(hù)理安全教育。

4.提高醫(yī)院安保水平，完善醫(yī)院制度

目前，我國許多大醫(yī)院的人流量大，但醫(yī)院安保人數(shù)不足，安保措施不到位，許多醫(yī)院暴力事件沒有得到有效的控制。建議增加醫(yī)院安保預(yù)算，在醫(yī)院設(shè)置全面的監(jiān)控與報警系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)可疑人物時，保安人員及時上前調(diào)查詢 問；當(dāng)警報響起時，保安人員應(yīng)迅速反應(yīng)，及時到達(dá)相關(guān)科室。同時，要增加保安巡邏的次數(shù)，尤其是在夜間值班和醫(yī)院工作場所暴力事件高發(fā)的科室，以預(yù)防醫(yī)院暴力事件的發(fā)生。護(hù)士要增強(qiáng)自我保護(hù)意識，看到暴力事件發(fā)生先兆時，要有意識提前尋求幫助，通知醫(yī)院保安人員。

建議各醫(yī)院成立醫(yī)院工作場所暴力管理委員會，設(shè)置醫(yī)院工作場所暴力事件上報和處理制度。實(shí)施一個有效的醫(yī)院工作場所暴力防御方案，側(cè)重于預(yù)防、安全管理，為醫(yī)院員工提供專業(yè)的臨床心理服務(wù)作為暴力事件的善后處理的一個步驟，展開對暴力事件個案進(jìn)行風(fēng)險評估及事后支援。醫(yī)院管理者應(yīng)該在醫(yī)務(wù)人員工作量、工作氛圍環(huán)境、人員配置上進(jìn)行適當(dāng)改變，在對待工作場所暴力事件時，應(yīng)將工作重心放到暴力事件防御的干預(yù)措施上，同時加強(qiáng)與醫(yī)務(wù)人員的溝通。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員被聘用時應(yīng)進(jìn)行暴力預(yù)防培訓(xùn)，并每年或每半年進(jìn)行再教育培訓(xùn)，尤其是對于高危人群如急診科及精神病科護(hù)士加強(qiáng)培訓(xùn)，可以進(jìn)行暴力事件情形的模擬和再現(xiàn)，Anderson依據(jù)來自一個農(nóng)村社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作者上報的工作場所暴力事件，評價3小時的網(wǎng)上培訓(xùn)計(jì)劃是有效的。管理者應(yīng)確保護(hù)士工作時間與出席教育、培訓(xùn)會議不沖突。

5.加強(qiáng)立法和引導(dǎo)

由于部分媒體的不正確引導(dǎo)，許多人對護(hù)士人員抱著一種不信任甚至仇視的態(tài)度。建議媒體重視報道的客觀性和公正性，增加社會對護(hù)士人員的尊重，不要只報道護(hù)士人員的負(fù)面消息，以博取眼球。國家應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)院暴力事件的立法，保護(hù)護(hù)士人員的權(quán)益，否則無數(shù)的護(hù)士人員將心寒，愿意從事這一行業(yè)的人也會越來越少。在醫(yī)院暴力事件中，護(hù)士人員是弱勢群體，對于暴力事件導(dǎo)致護(hù)士人員傷殘甚至死亡的行為，要依法嚴(yán)厲懲處。

通過上述文獻(xiàn)回顧可以看出，護(hù)士遭受工作場所暴力傷害已經(jīng)成為一個普遍性、廣泛性的嚴(yán)重問題，雖已逐漸引起國家和社會的關(guān)注，但對這個項(xiàng)目研究的深度還相當(dāng)有限。國家應(yīng)立法支持，并借鑒其他國家的做法、政策等。暴力的發(fā)生涉及肇事者和受害者兩方面，因此僅僅對護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)是不夠的，醫(yī)院應(yīng)該出臺相應(yīng)的制度以約束肇事者的暴力行為。醫(yī)院作為管理部門、管理者都有責(zé)任盡快消除這些職業(yè)危害，對暴力行為發(fā)生存在的各種相關(guān)復(fù)雜因素也應(yīng)做深層的研究，從而保障護(hù)士工作的身心安全，保證患者獲得高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，以便醫(yī)院有良好的醫(yī)療秩序和良好的工作環(huán)境。

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