吳歡歡

摘 要： 為了了解影響本科實習護生完成教學用病歷的原因，探討完成護理病歷的難度所在，本研究運用問卷調查法，對教學用病歷內容的四大部分及各小部分內容進行難易度調查，結果四大部分中病歷首頁難度所占比重最大（約占68.75%），其中病歷首頁的心理狀態(tài)是部分難度所占比重最大（約占87.5%），護理診斷和護理措施比重各占75%和68.75%。護理病歷的完成是護生在實習中運用理論知識過渡到實際工作中的一種方式，也是體現護理本科價值的一種有力的表現形式。我們在完成護理病歷的同時，還應該涉獵更多的人文、社會科學方面的知識，重視心理護理，以提高護理病歷質量。

關鍵詞： 本科實習護生 護理病歷 難度調查分析

寫好護理病歷是本科實習護生必須掌握的內容之一，認真完成護理病歷是本科護生走向臨床寫出高質量護理病歷的前提。對于剛進入臨床的護生來說，多數注重完成常規(guī)工作，而對護理病歷中患者復雜的心理狀態(tài)描述等部分無從下手。為了提高護理病歷書寫質量，了解病歷的難點所在，本研究對80位本科護生進行問卷調查，并加以分析，提出建議。

1.對象和方法

1.1對象。選擇我校80位2013級本科護生進行調查，均為正在臨床實習尚未畢業(yè)的護理本科生。

1.2方法。參考相關資料自行設計，以問卷式對教學用護理病歷四大部分主要包括病歷首頁、護理計劃單、護理記錄和護理小結與出院健康指導的難易度和病歷各個詳細內容進行調查，由各位護生獨立完成。共發(fā)出有效問卷80份，收回80份，回收率100%。

1.3統計學處理。將調查所得資料數據，經整理以構成比和百分率形式列入統計表。

2.結果

3.討論

3.1收集資料的不正確使病歷首頁的完成難度增加。68.75%的護生認為病歷首頁部分最難，其中87.5%的人認為對于新入院病人的心理社會情況描述難度最大，可使用的溝通技巧很少，大多數護生在采集病史的時候按照病歷的內容生搬硬套逐條詢問病人或家屬，只憑主觀需要，較少顧及病人對醫(yī)院陌生環(huán)境，自身疾病和伴隨而來的其他心理感受[1]，尤其在收集關于病人比較隱私的問題時，一旦缺乏良好溝通，甚至易使病人反感或不信任，影響了資料收集的正確性，而且在進行體格檢查時不認真，一些必要的環(huán)節(jié)和細節(jié)往往被忽略，導致確立護理診斷所需要的某種資料的缺乏。

3.2護理問題多從書上搬套，難以突出重點。多數護生對書上列出的一百多個診斷是一知半解的，容易將患者的護理過程中的所有護理問題都提出來，不突出目前患者的護理重點問題，且不根據馬斯洛人類需要理論按照輕重緩急排列，便制訂了護理計劃[2]。書寫病歷時常將同一疾病的患者的護理問題類同起來，以致出現護理病歷中對病不對人的錯誤，這些均是阻礙寫出合理護理診斷的絆腳石。

3.3護理措施很難做到規(guī)范。68.75%的護生認為護理措施看起來容易做起來難，難結合實際，更多時候是單純地按照書本上的進行護理。護理措施變得不準確，不按照護理方法實施，有時會把醫(yī)生的醫(yī)囑當成護理措施進行。

4.原因分析

平時理論知識的學習多注重部分醫(yī)學基礎知識，對于心理學、社會學等其他人文科學的知識只是粗略涉及，實習時知識更新慢，而且把這些方面的知識運用于臨床上的技巧，因此在收集病史資料時必然會遇到困難。在實習過程中，為了適應臨床總覺得工作很忙沒有時間很仔細地完成一份病歷，往往操作和評估沒有結合病人的病情動態(tài)，病人的記錄往往靠寫病歷時回憶等主觀臆斷，尤其是在對病人平時的感知能力和認知能力及情緒狀態(tài)等方面的描述有很多不詳細的地方。

護理病歷作為一項培養(yǎng)本科護生在護理記錄方面和運用護理程序方面的能力，可以有效地了解實習護生在書寫病歷時對哪個環(huán)節(jié)的薄弱程度，在病歷教學時，結合患者病情對護生進行護理病歷針對性書寫指導，做到規(guī)范性、計劃性和目的性[3]。教師在規(guī)范病歷書寫標準和統一書寫要求的同時，將優(yōu)良護理病歷呈現于學生，用到護生教學中[4]，增加心理社會情況方面的培訓，減少學生書寫病歷時的機械性和對醫(yī)生病程記錄模仿與抄襲情況，提高護理病歷的質量和真實性。同時護理病歷的規(guī)范完成能夠促進護生理論結合臨床實踐，提高護生的綜合素質，為護生成為合格護士打好基礎。

參考文獻：

[1]楊明，王津麗等.護理病歷書寫過程中存在的問題與對策[J].中華現代醫(yī)院管理雜志，2003，1（3）.

[2]姜安麗.新編護理學基礎，第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.

[3]高媛媛.護生臨床護理病歷書寫能力的培養(yǎng)與效果評價[J].中國病案，2015，16（12）：83-85.

[4]周鈺娟，何平平等.兒科護理病歷60份書寫的質量評估及分析[J].中國現代護理學雜志，2005，2（2）.