房小利

（江蘇省連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院，江蘇 連云港 222100）

呼吸機(jī)集束化策略預(yù)防神經(jīng)外科術(shù)后患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果觀察

房小利

（江蘇省連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院，江蘇 連云港 222100）

目的 探討呼吸機(jī)集束化策略預(yù)防神經(jīng)外科術(shù)后患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果；方法 選取神經(jīng)外科術(shù)后機(jī)械通氣在48 h以上的患者126例作為研究對象，將126例患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組63人，兩組患者均進(jìn)行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，對照組患者進(jìn)行呼吸機(jī)的常規(guī)護(hù)理和神經(jīng)外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行呼吸機(jī)集束化預(yù)防措施，比較兩組患者的APACHEⅡ評分，并通過血常規(guī)和胸片檢查等方法統(tǒng)計VAP的發(fā)生率及患者再插管率，同時比較兩組患者的機(jī)械插管時間和在ICU的住院時間；結(jié)果 兩組患者在APACHEⅡ評分和再插管率上無明顯差異，但觀察組患者在機(jī)械插管時間、ICU住院時間及VAP發(fā)生率上均低于對照組。結(jié)論 呼吸機(jī)集束化策略可以降低神經(jīng)外科術(shù)后患者的VAP發(fā)生率，同時能縮短患者在ICU的住院時間及機(jī)械插管時間。

呼吸機(jī)集束化策略；神經(jīng)外科；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

機(jī)械通氣是臨床上必不可少的輔助治療手段，在醫(yī)院的神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）中同樣如此。但若長時間進(jìn)行機(jī)械通氣則可能增加獲得性感染的幾率，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）就是其中之一［1］。VAP的出現(xiàn)會使延長呼吸機(jī)的使用時間，延長患者的住院天數(shù)并增加患者病死率及并發(fā)癥的發(fā)生幾率，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［2］。所以采取適當(dāng)?shù)姆椒ń档蚔AP的發(fā)生幾率對于患者的治療及生活質(zhì)量的改善等具有重要意義。本文研究了在神經(jīng)外科手術(shù)后患者中運(yùn)用呼吸機(jī)集束化策略預(yù)防的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2016年1月在本院神經(jīng)外科中接受手術(shù)治療的患者126例作為研究對象，其中包括男性78例，女性48例，年齡在21～80歲，平均年齡（42.5±5.8）歲，所有患者行氣管插管機(jī)械通氣＞48 h，將126例患者隨機(jī)分為觀察組和對照組兩組，每組63人，兩組患者在性別、年齡、病情等一般資料上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者均進(jìn)行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，同時給予營養(yǎng)支持，給予化痰、抗感染治療，調(diào)節(jié)酸堿平衡及水、電解質(zhì)紊亂。對照組患者進(jìn)行呼吸機(jī)的常規(guī)護(hù)理和神經(jīng)外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行呼吸機(jī)集束化預(yù)防措施。主要內(nèi)容包括：①針對神經(jīng)外科術(shù)后患者，將床頭抬高30°，有利于靜脈血和腦脊液回流，減少顱內(nèi)血容量和降低顱內(nèi)壓［2］；②鎮(zhèn)靜，每日喚醒，讓患者進(jìn)行脫機(jī)實驗，待患者能拔除插管時及時拔除；③加強(qiáng)病房的管理，病房配置空氣消毒裝置，對于病室內(nèi)的醫(yī)療儀器、床單元、地面擦拭消毒。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，無菌操作和探視制度。④注意預(yù)防消化道潰瘍，預(yù)防深靜脈栓塞［3-4］。⑤呼吸機(jī)管道污染時及時更換，將集水瓶置于整個環(huán)路的最低處，冷凝水＜1/2杯及時傾倒，濕化器內(nèi)的滅菌水每日更換。⑥盡可能選用帶有聲門下吸引的氣管插管，呼吸道保持通暢，加強(qiáng)翻身叩背，加強(qiáng)氣道濕化，采用密閉式吸痰管吸痰，⑦其他護(hù)理。用氯已定溶液沖洗口腔q6h，觀察神志、瞳孔、生命體征，警惕并發(fā)癥的發(fā)生。觀察傷口有無滲血及疼痛，保持各引流管通暢，密切關(guān)注引流液的顏色、量、性狀。協(xié)助患者床上翻身活動。

1.3 療效評價指標(biāo)

對兩組患者進(jìn)行APACHEⅡ評分，并通過血常規(guī)和胸片檢查等方法統(tǒng)計VAP的發(fā)生率及患者再插管率，同時比較兩組患者的機(jī)械插管時間和在ICU的住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)（n）、百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 APACHEⅡ評分比較

觀察組的APACHEⅡ評分為（17.5±2.5）分，對照組為（16.8±3.3）分，兩組評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 VAP發(fā)生率及再插管率比較

觀察組63例患者中有4例進(jìn)行再插管，再插管率為6.34%，對照組有6例患者進(jìn)行再插管，再插管率為7.93%，觀察組再插管率較對照組高，但兩者無統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組有8例出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，發(fā)生率為12.7%，對照組有19例出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，發(fā)生率為30.16%，對照組的VAP發(fā)生幾率明顯較對觀察組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 VAP發(fā)生率及再插管率比較 ［n（%）］

2.3 機(jī)械通氣時間和ICU住院時間比較

觀察組患者的ICU住院和機(jī)械通氣的平均時間均較對照組低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 機(jī)械通氣時間和ICU住院時間比較（±s，h）

表2 機(jī)械通氣時間和ICU住院時間比較（±s，h）

組別　n　ICU住院時間　　機(jī)械通氣時間觀察組　63　14.6±5.0　10.5±6.0對照組　63　17.8±6.2　16.2±5.8 t -3.625　4.258 P -0.001　0.000

3 討 論

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是機(jī)械通氣患者出現(xiàn)的臨床上最常見的感染，其不但會延長患者的治療時間，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時會增加患者的治療難度，使病死率增加［5］。與此同時，VAP發(fā)生時，患者應(yīng)用抗菌藥物治療也會為原先疾病的治療帶來困難。因此，對于機(jī)械通氣患者VAP的預(yù)防是臨床上不可忽視的一環(huán)。由美國提出的“機(jī)械通氣集束化策略”［6］，重點(diǎn)提到的床頭抬高30～45°，每日的氣管插管評估以及預(yù)防應(yīng)激性潰瘍和深靜脈血栓等策略在防治VAP上發(fā)揮了重要作用。盡管在實際應(yīng)用中各醫(yī)院的策略不完全相同，但是均強(qiáng)調(diào)管道管理、體位管理、減少反流以及每日評估在VAP預(yù)防中的重要性。而對于在神經(jīng)外科手術(shù)后患者更易發(fā)生VAP可能是因為①嚴(yán)重顱腦損傷后，意識及生理功能均出現(xiàn)障礙，致使迷走神經(jīng)的反射功能減弱，氣道的分泌物外排困難，加之胃液的反流誤吸，可能使胃腸道及口咽部的病原菌移位定植，發(fā)生肺部感染［7］。②腦水腫或顱內(nèi)高壓會干擾到下丘腦功能，使體循環(huán)當(dāng)中的血液進(jìn)入肺循環(huán)的比例增加，引起或加重肺淤血。③大劑量脫水劑及激素在患者治療過程中使用，會使呼吸道分泌物排出減少，這就為病原菌在下呼吸道的生長提供了便利。④廣譜抗生素使用過多，使機(jī)體內(nèi)的耐藥菌增加，致使體內(nèi)菌群失調(diào)，屏障功能被破壞，發(fā)生感染。本次研究表明了呼吸機(jī)集束化策略可以降低神經(jīng)外科術(shù)后患者的VAP發(fā)生率，同時能縮短患者在ICU的住院時間及機(jī)械插管時間。

［1］ 萬 君.集束化護(hù)理策略在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者預(yù)防中的應(yīng)用［J］.齊魯護(hù)理雜志，2014（3）：39-40.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會.神經(jīng)外科重癥管理專家共識（2013）［J］.中國腦血管病雜志，2013，10（8）：1765-1779.

［3］ 尚 勤.呼吸機(jī)集束化策略預(yù)防普外科術(shù)后患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果觀察［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16（4）：66-68.

［4］ 巫 瑞，馮思芳，吳娟寧，等.集束化護(hù)理在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的效果干預(yù)［C］.世界災(zāi)害護(hù)理大會.2014.

［5］ 祁美蘭，張 影.分析集束化護(hù)理策略對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床效果［J］.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘：連續(xù)型電子期刊，2015（79）.

［6］ 閆 夙，李發(fā)俊.集束化護(hù)理策略在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的應(yīng)用［J］.護(hù)理實踐與研究，2015（4）：31-32.

［7］ 張曉平.集束化護(hù)理干預(yù)策略在預(yù)防ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床探討［J］.泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2015（4）：443-444.

［8］ 葉 樺，余曉齊.神經(jīng)外科術(shù)后患者醫(yī)院感染危險因素分析［J］.山東醫(yī)藥，2011，51（26）：55-56.

本文編輯：白 璐

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ISSN.2096-2479.2016.07.076.02