劉 慧

（河南省安陽地區(qū)醫(yī)院，河南 安陽 455000）

突破困境推進基層心臟康復工作

劉 慧

（河南省安陽地區(qū)醫(yī)院，河南 安陽 455000）

劉 慧，主任醫(yī)師，教授，現(xiàn)任河南省安陽地區(qū)醫(yī)院副院長。

做為醫(yī)院領導帶領心血管專業(yè)各病區(qū)率先在本地區(qū)成功開展了十余項心臟介入診療技術(shù)，并與國際新技術(shù)接軌開展了冠狀動脈旋磨術(shù)、三腔起搏器植入等技術(shù)，填補豫北地區(qū)空白，引領著本地區(qū)心血管學術(shù)的發(fā)展。

2015中國心血管病報告再度顯示，中國心血管病死亡率仍居疾病死亡構(gòu)成的首位，農(nóng)村為44.60%，城市為42.51%，農(nóng)村心血管病死亡率從2009年起超過并持續(xù)高于城市水平。農(nóng)村已經(jīng)成為心血管疾病的重災區(qū)，這與基層醫(yī)療模式滯后等諸多因素有關，基層醫(yī)療仍停留在以疾病為中心的單純醫(yī)學模式階段，以患者為中心的社會-心理-生物醫(yī)學模式?jīng)]有得到普及和重視，重治療而輕預防與康復，所以，基層心血管疾病的發(fā)病率、致殘率、死亡率持續(xù)攀高。薈萃分析顯示，心臟康復可使冠心病患者全因病死率下降8%～37%，心源性病死率下降7%～38%，猝死降低37%。因此，心臟康復對患者具有重要意義，只有通過心臟康復才能彌合醫(yī)療服務鏈的斷裂，才能改變被動式、碎片化的醫(yī)療健康體系，為患者提供連續(xù)的、完整的醫(yī)療服務。才能達到降低再住院率，降低死亡率的目的。同時，心臟康復可改善患者的心理狀態(tài)，幫助患者回歸社會，回歸家庭，提高其生活質(zhì)量，達到真正意義上的恢復健康。

心臟康復；基層；心血管疾病

我們國家目前推進的以“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”為內(nèi)涵的分級診療模式中，把強基層做為完善分級診療服務體系的重點［1］。習近平主席在全國衛(wèi)生與健康大會上也強調(diào)，推進健康中國建設，提升基層醫(yī)療服務水平，讓廣大人民群眾享有公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的預防、治療、康復、健康促進等健康服務，基層醫(yī)院在心臟康復的開展及推進中將承擔越來越重的任務，也帶來了發(fā)展契機［2-3］。筆者在經(jīng)濟比較落后的豫北的地市級醫(yī)院工作三十多年，地域的原因接觸的患者大部分來自于農(nóng)村，工作中與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)系密切，對基層狀況了解頗深。近年來在心臟康復工作的開展中遇到過許多困難，也積累了一些經(jīng)驗，與大家分享。

1 心臟康復開展教育在先

基層心臟康復的開展，教育是第一位的，它不依賴于各種額外的物質(zhì)和人力支持，也是在基層最易實施的。心臟康復教育的對象不僅僅在于對患者，還包括對于醫(yī)護人員的教育，甚至對于領導層的教育。

（1）教育醫(yī)護人員

近幾年新農(nóng)合政策的落實，基層就診患者大大增加，工作量猛增。而基層醫(yī)院醫(yī)護人員和醫(yī)院床位配比又嚴重不足，醫(yī)師疲于應付患者日常診治及急診、輪班、醫(yī)療文書書寫工作，護士忙于輸液打針，根本無暇顧及患者出院后的隨訪，更沒有精力和時間為患者做康復指導及心理疏導［4］。基層醫(yī)護人員對心臟康復都很陌生，要通過學習和培訓教育基層醫(yī)護人員，進行概念上的掃盲，理念上的提升。針對基層現(xiàn)狀，我們今年在當?shù)嘏e辦了《第一屆中國基層心臟康復大會》及《基層心臟康復系列培訓》活動，免費培訓當?shù)鼗鶎俞t(yī)師近千人，激發(fā)了大家對心臟康復的濃厚興趣，并且通過心臟康復基礎知識的傳播及實操培訓，提升了使大家對心臟康復認識，掌握了心臟康復的相關技能。

（2）教育患者

基層患者依從性差，住院期間患者配合醫(yī)療的愿望強烈，出院后認為治療結(jié)束，不良的生活方式又重新開始?；鶎踊颊邔υ簝?nèi)康復期（Ⅰ期）還能接受，院外早期康復（Ⅱ期）和院外長期康復（Ⅲ期）很難堅持。我們通過印刷的宣教資料、視頻、畫冊、講座等多種多樣教育方式，讓患者認識到心臟康復可明顯減少反復住院，減少醫(yī)療費用。并且我們通過公益的《支架人生俱樂部》、《律動人生俱樂部》等活動及心臟康復免費體驗，讓患者體會到了心臟康復的切實療效，主動在病友之間傳播，使更多的患者加入到心臟康復中。

（3）教育領導

要給領導灌輸心臟康復的理念，取得領導對學科建設的支持，才能保證心臟康復工作的開展。讓領導認識到做好心臟康復可以實現(xiàn)多贏，心臟康復雖然收費不高，但都是有效收入，可以控制不合理醫(yī)療成本增長，降低藥占比，優(yōu)化醫(yī)政指標。把出院后患者集中管理，醫(yī)院可提高工作效率，節(jié)省管理成本。通過心臟康復可以架起醫(yī)患有效溝通的橋梁，加深醫(yī)患感情，和諧醫(yī)患關系，提高醫(yī)療服務質(zhì)量和社會滿意度，有利于樹立醫(yī)院良好的公眾形象，促進醫(yī)院健康發(fā)展。

2 基層心臟康復開展中的困難及解決

（1）基層心臟康復開展困難之人員問題

心臟康復工作的開展需要一個由心臟康復醫(yī)師、護士、心臟康復運動治療師、營養(yǎng)師、心理師和藥師組成的團隊。但是，基層醫(yī)院醫(yī)師捉襟見肘，應付日常臨床工作都很緊張，不可能保證人員配備齊全。我們醫(yī)院鼓勵護理人員考取心理師、營養(yǎng)師證，充實到心臟康復隊伍中，一人多職，充分調(diào)動護理人員的積極性，承擔重要的的心臟康復任務。像康復治療師可以和神經(jīng)科、骨科康復錯峰工作，藥師、心理師、營養(yǎng)師均可兼職，一職多科，節(jié)約人力資源。

（2）基層心臟康復困難之經(jīng)濟問題

開展工作之初除了取得醫(yī)院政策的支持外，要開動腦筋，增收節(jié)支。開展工作初期，讓心臟康復先寄生于心內(nèi)科中，可以解決最困難的病源問題、經(jīng)濟問題。把健康管理納入心臟康復，與健康體檢站密切結(jié)合，篩選出高血壓、高血脂、肥胖、糖尿病等心臟病高?；颊?，既做到早期預防心臟病的發(fā)生，又拓展了心臟康復的人群。把動態(tài)心電、動態(tài)血壓、運動平板、心肺評估、無創(chuàng)心排、睡眠監(jiān)測整合到一起，整合資源，節(jié)約人力成本和場地占用。

（3）基層心臟康復開展困難之場地問題

近幾年基層醫(yī)院因病房擴張，基層醫(yī)院醫(yī)療用地也緊張，心臟康復場地要因地制宜，小到20平米也能開展工作。占地面積較大的運動康復室可以和神經(jīng)康復錯峰使用，先開展工作后再逐步發(fā)展，步步為營。基層開展工作不要等米下鍋，要找米下鍋，主動克服困難，抓住有利時機。

（4）基層心臟康復困難之設備問題

設備是心臟康復開展的硬件，包括康復評估系統(tǒng)、康復訓練系統(tǒng)、康復監(jiān)測系統(tǒng)、康復搶救系統(tǒng)等?；鶎俞t(yī)院因為資金問題，工作初期不可能一步到位，要利用綜合醫(yī)院優(yōu)勢，挖掘潛力，整合設備?；鶎泳C合醫(yī)院神經(jīng)及骨科康復開展較早、較成熟，一些訓練設備在開展工作早期也可共享，以減少投資；像踏車、活動平板可以從功能科整合到心臟康復科；像心肺運動試驗的設備可以和呼吸科共用。

3 突破困境，踐行心臟康復五大處方

由于我國心臟康復起步較晚，尤其是基層仍處于探索階段，在開展工作中要抓住重點，梳理出層次和思路。中國康復學會心血管病專業(yè)委員會根據(jù)心臟康復的內(nèi)涵，提煉出五大康復處方概念，從五大處方著手更適合基層工作開展。

（1）運動處方

運動康復是心臟康復的重要組成部分，心肺運動試驗是開具有氧運動處方的依據(jù)。基層醫(yī)院開展工作初期可能因為資金問題心肺評估系統(tǒng)不能及時到位，徒手評定無需設備、成本低、易操作，簡單有效、經(jīng)濟安全，患者的耐受性和依從性較好。像心肺功能的徒手評定6 min步行試驗、2 min踏步試驗、200 m快速步行試驗；肌力與肌耐力的徒手評定30 s椅子站立試驗；柔韌性的徒手評定座椅前伸試驗、改良轉(zhuǎn)體試驗等。具有很好的有效性和可靠性，對于缺少心臟康復評估器械的基層醫(yī)療機構(gòu)，可減輕其心臟康復項目的起步和發(fā)展壓力。

另外，基層運動康復中要學會風險規(guī)避，從穩(wěn)定期患者做起，運動量適可，把安全放到首位。

（2）營養(yǎng)處方

營養(yǎng)處方也是心臟康復的重要組成部分，醫(yī)學營養(yǎng)治療可以減少低密度脂蛋白膽固醇和其他危險因素，且簡單經(jīng)濟高效，無副作用［5］，適合基層醫(yī)院實施?；鶎涌祻蛨F隊在沒有專職營養(yǎng)師情況下，可以兼職定期指導。同時，醫(yī)護人員要掌握營養(yǎng)知識，給與患者初步指導。

（3）心理處方

隨著農(nóng)村生存環(huán)境的改變，不僅心血管疾病的發(fā)病率很高，心臟病伴發(fā)的心理障礙也在逐年增高，而且影響著患者的療效，影響著患者個人及家庭的幸福。因此，心理處方更加提現(xiàn)了心臟康復的意義，而且心理處方的實施不需要投入，更適合基層開展。應用《軀體化癥狀自評量表》、《患者健康問卷-9項（PHQ-9）》、《廣泛焦慮問卷7項（GAD-7）》、《綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表（HAD）》量表［6］進行評定，方便、便捷、高效，患者容易接受、醫(yī)師容易掌握，可操作性強，臨床實用，尤其適合基層醫(yī)院。

（4）戒煙處方

戒煙可降低心血管疾病發(fā)病和死亡風險，其長期獲益至少等同于目前常用的冠心病二級預防藥物，戒煙也是挽救生命最經(jīng)濟有效的干預手段。作為冠心病一級預防和二級預防的最重要措施之一，戒煙具有優(yōu)良的成本-效益比，基層康復中尤為重要。我們通過和患者一起唱《戒煙歌》等喜聞樂見的戒煙教育形式，不僅有助于戒煙還可以拉近醫(yī)生和患者家屬的距離。

（5）藥物處方

心臟康復過程中藥物治療占據(jù)著不可替代的重要地位。但基層冠心病患者依從性差，二級預防用藥狀況非常不理想。因此，醫(yī)生不僅需要為患者處方藥物，同時需要個體化調(diào)整藥物，并教育、監(jiān)督、鼓勵患者堅持用藥，及時發(fā)現(xiàn)患者的心理、生理和經(jīng)濟問題，適當調(diào)整方案，如果因藥物價格無法承受，為患者選擇國產(chǎn)價格低廉的藥物替代，提高用藥的依從性。

4 發(fā)揮中醫(yī)藥在心臟康復中的優(yōu)勢

發(fā)揮了祖國醫(yī)學在心臟康復中有著巨大優(yōu)勢，根據(jù)基層特點更適合將中藥、經(jīng)絡康復、針灸推拿、按摩、太極拳等融入心臟康復。

5 充分利用物聯(lián)網(wǎng)提高基層心臟康復的質(zhì)量及效率

隨著分級診療的推進，大量的Ⅱ、Ⅲ期心臟康復的患者將回到基層，要讓心臟康復真正進入患者的家庭，需要物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)作支撐。醫(yī)師能夠通過網(wǎng)絡及時了解患者情況，進而進行監(jiān)測、分析、預警及智能化康復指導。在互聯(lián)網(wǎng)平臺上，還可實現(xiàn)“上下聯(lián)動”，與上級醫(yī)院會診評定，促進醫(yī)療資源更合理地配置。

當前分級診療政策下，基層醫(yī)生將不僅接觸大量的首診心臟病患者，還要承擔上級醫(yī)院治療后恢復期的患者。因此，基層心血管醫(yī)師在心臟康復中的工作至關重要，基層康復做好了才能為患者提供全程連續(xù)的醫(yī)療服務。隨著全國衛(wèi)生與健康大會的召開，推進健康中國建設“以基層為重點，以改革創(chuàng)新為動力，預防為主，中西醫(yī)并重，將健康融入所有政策，人民共建共享”的衛(wèi)生與健康工作方針將為基層心臟康復帶來巨大發(fā)展動力，也鼓舞了基層衛(wèi)生醫(yī)務人員干事業(yè)的巨大熱情，將有更多的基層醫(yī)務工作者加入到心臟康復隊伍中，盡管困難重重，但是奮力拼搏，砥礪前行，基層心臟康復必將會迎來美好的明天！

［1］ 陳偉偉，高潤霖，劉力生，等.《中國心血管病報告2015》概要［J］.中國循環(huán)雜志，2016，31：624-632.

［2］ Oldridge NB，Guyаtt GH，F(xiàn)ischer ME，et аl.Cаrdiаc rehаbilitаtion аfter myocаrdiаl infаrction：combined experience of rаndomized clinicаl triаls［J］.JAMA，1988，260：945-950.

［3］ O'Connor GT，Buring JE，Yusuf S，et аl.An overview of rаndomized triаls of rehаbilitаtion with exercise аfter myocаrdiаl infаrction［J］. Circulаtion，1989，80：234-244.

［4］ Hаsnаin M Dаlаl，Pаtrick Doherty，Rod S Tаylor.Cаrdiаc rehаbilitаtion［J］.BMJ，2015，351：1-8.

［5］ 中國康復學會心血管病專業(yè)委員會，中國營養(yǎng)學會臨床營養(yǎng)分會，中華預防醫(yī)學會慢性病預防與控制分會，中國老年學學會心腦血管病專業(yè)委員會.心血管疾病營養(yǎng)處方共識［J］.中華內(nèi)科雜志.2014，53（2）：151-155.

［6］ 中國康復學會心血管病專業(yè)委員會，中國老年學學會心腦血管病專業(yè)委員會.在心血管科就診患者的心理處方［J］.中華心血管病雜志，2014，42（1）：1-5.

本文編輯：吳宏艷

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ISSN.2095-6681.2016.18.006.02