摘要：本文通過(guò)訪談、問(wèn)卷調(diào)查及文獻(xiàn)檢索等方法，研究Z省中藥飲片加成政策對(duì)公立中醫(yī)醫(yī)院的影響（以下簡(jiǎn)稱“中醫(yī)醫(yī)院”），得出中藥飲片加成收入是中醫(yī)醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的重要部分，如果中藥飲片加成政策調(diào)整或?qū)嵭辛悴盥蕦?duì)中醫(yī)醫(yī)院產(chǎn)生重大影響的結(jié)論。因此，保留或適當(dāng)調(diào)整中藥飲片加成政策，完善中醫(yī)藥價(jià)格機(jī)制，鼓勵(lì)規(guī)范合理使用中藥飲片，在醫(yī)院內(nèi)部改革中充分發(fā)揮中醫(yī)藥的特色。同時(shí)，財(cái)政加大專項(xiàng)補(bǔ)助等相應(yīng)配套措施，由此，將會(huì)對(duì)公立中醫(yī)醫(yī)院產(chǎn)生積極的影響。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改 中藥飲片 加成政策 影響

1954年，我國(guó)出臺(tái)了“醫(yī)院藥品價(jià)格加成政策”，即醫(yī)院銷售藥品時(shí)，以實(shí)際購(gòu)進(jìn)價(jià)格為基礎(chǔ)，順加加價(jià)率基礎(chǔ)上所得的加成收入為藥品加成。藥品加成收入是指醫(yī)院藥品收入與進(jìn)價(jià)（會(huì)計(jì)核算上的藥品費(fèi)）之間的差額。計(jì)算公式為：藥品加成收入=藥品收入-藥品費(fèi)=藥品費(fèi)×藥品加成率。新醫(yī)改前，藥品加成收入是醫(yī)院補(bǔ)償?shù)闹匾獊?lái)源，2009年《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》明確提出逐步改革或取消藥品加成政策。

一、Z省中藥飲片加成情況

（一）保留加成政策有利于中藥飲片的使用

Z省公立醫(yī)院綜合改革按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，實(shí)行藥品零差率。為促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，鼓勵(lì)使用中醫(yī)中藥，Z省公立醫(yī)院改革時(shí)保留了中藥飲片加成政策，并將中藥飲片加成收入作為醫(yī)改方案測(cè)算時(shí)對(duì)中醫(yī)醫(yī)院補(bǔ)償?shù)闹匾糠?，保留中藥飲片加成，一定程序上保障了中藥飲片的使用，?duì)中醫(yī)藥特色的發(fā)揮起到了積極的推動(dòng)作用。

（二）中藥飲片收入快速增長(zhǎng)且占比提高

醫(yī)改后西藥和中成藥實(shí)行零差率。近幾年，Z省公立中醫(yī)醫(yī)院藥品收入漲幅有所下降，而中藥飲片收入快速增長(zhǎng)，漲幅大于藥品收入和醫(yī)療收入的增長(zhǎng)比例，中草藥收入占比逐年上升（見(jiàn)表1）。

（三）中藥飲片加成收入是醫(yī)院補(bǔ)償收入的重要組成部分

中藥飲片成本低，近年Z省絕大多數(shù)中醫(yī)醫(yī)院的中藥飲片加成率大于100%。根據(jù)Z省衛(wèi)生財(cái)務(wù)簡(jiǎn)編資料顯示：2015年醫(yī)院中草藥收入39.99億元，進(jìn)價(jià)即中草藥費(fèi)19.76億元，中草藥進(jìn)銷差價(jià)達(dá)20.23億元，其中，中醫(yī)醫(yī)院的進(jìn)價(jià)更低，進(jìn)銷差價(jià)更多，較好地補(bǔ)償了中醫(yī)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本（見(jiàn)表2）。新醫(yī)改后因西藥、中成藥實(shí)行平價(jià)銷售，中藥飲片加成收入則成為中醫(yī)醫(yī)院補(bǔ)償收入的重要組成部分。

二、中藥飲片加成政策對(duì)中醫(yī)醫(yī)院的影響

（一）藥品加成對(duì)中醫(yī)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)的影響

2015年度Z省中醫(yī)醫(yī)院中藥飲片的加成收入約為13.11億元，中藥費(fèi)成本只有12.06億元，而全省中醫(yī)醫(yī)院業(yè)務(wù)收支結(jié)余-4.8億元，中藥飲片加成收入彌補(bǔ)醫(yī)療收支虧損，表明中醫(yī)醫(yī)院的正常運(yùn)營(yíng)更依賴于中藥飲片的加成收入，取消藥品加成將會(huì)對(duì)中醫(yī)醫(yī)院的正常運(yùn)營(yíng)帶來(lái)許多問(wèn)題。若將取消的藥品加成，全靠政府財(cái)政撥款來(lái)解決這么大的缺口，目前財(cái)政無(wú)法支撐如此巨額的費(fèi)用。如果政府沒(méi)有相應(yīng)解救措施，中醫(yī)院勢(shì)必陷入極大的困難和困境。

（二）“看病貴”問(wèn)題矛頭指向藥品加成

近年來(lái)，國(guó)家大力鼓勵(lì)發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，中藥飲片作為醫(yī)院藥品收支結(jié)余的增長(zhǎng)點(diǎn)，各級(jí)中醫(yī)院大力提倡使用中藥飲片，部分醫(yī)院績(jī)效工資發(fā)放偏離方向，采用收支結(jié)余分配方法，績(jī)效工資=（收入-支出）×分配系數(shù)，個(gè)別醫(yī)院直接將中草藥收入與醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效工資掛鉤，業(yè)務(wù)收入越多、績(jī)效工資越高，利益驅(qū)動(dòng)下，出現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員“亂開(kāi)藥、多開(kāi)藥、開(kāi)貴藥”等不合理用藥現(xiàn)象，致使病人負(fù)擔(dān)增加，傳統(tǒng)中醫(yī)藥“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”的特色得不到體現(xiàn)，群眾反響強(qiáng)烈，認(rèn)為藥價(jià)虛高，看病太貴原因在于醫(yī)生，在于醫(yī)院所得的藥品加成收入，不少人大代表、政協(xié)委員提出降低或取消中藥飲片的加成，實(shí)行零差率。

（三）降低或取消中藥飲片加成影響中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展

1.中醫(yī)醫(yī)院經(jīng)費(fèi)缺口大

新醫(yī)改方案中明確提出將大幅度降低并最終取消藥品加成。Z省物價(jià)局起草了《關(guān)于加強(qiáng)中藥飲片價(jià)格管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》，中藥飲片作價(jià)時(shí)控制加成率額度或公布中藥飲片價(jià)格水平。如果這樣，中藥飲片使用量大的中醫(yī)醫(yī)院將減少大部分的藥品加成收入，若財(cái)政補(bǔ)助等其他補(bǔ)償措施不到位，醫(yī)院的這部分缺口中醫(yī)醫(yī)院無(wú)法通過(guò)自身努力來(lái)彌補(bǔ)的，將對(duì)中醫(yī)醫(yī)院的正常運(yùn)行帶來(lái)巨大沖擊，對(duì)中醫(yī)醫(yī)院的發(fā)展造成重大影響。特別是對(duì)財(cái)政困難、對(duì)醫(yī)院補(bǔ)償不足的縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院打擊很大，會(huì)直接影響到醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)甚至是生存，更談不上中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展了。

2.影響中醫(yī)醫(yī)院使用中藥飲片的積極性

中藥飲片是中醫(yī)藥的特色和品牌，中藥飲片的使用是評(píng)價(jià)中醫(yī)院中醫(yī)特色的重要標(biāo)準(zhǔn)，中藥飲片的使用是在中醫(yī)藥理論的指導(dǎo)下，臨床醫(yī)生根據(jù)病情辨證施治后開(kāi)具處方，望聞問(wèn)切辨證論治的過(guò)程就是中醫(yī)看病的全部過(guò)程，需要耗費(fèi)相當(dāng)大的精力和時(shí)間，如果沒(méi)有相應(yīng)的鼓勵(lì)措施和獎(jiǎng)勵(lì)制度，中藥飲片加成減少必然會(huì)影響醫(yī)生提供中醫(yī)藥服務(wù)的積極性，造成醫(yī)院和醫(yī)生不愿使用中藥飲片，很容易使臨床中醫(yī)棄中從西，尋求西醫(yī)的各種檢查設(shè)備和治療手段，進(jìn)一步邊緣化中醫(yī)藥特色。中藥飲片的使用將受到致命打擊，無(wú)法體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院的中醫(yī)特色，間接影響中醫(yī)藥理論的發(fā)展和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累。

3.單純降低或取消藥品加成不能降低患者醫(yī)療費(fèi)用

降低或取消藥品加成后，如果沒(méi)有相應(yīng)的補(bǔ)償機(jī)制或措施，必然造成醫(yī)院業(yè)務(wù)收入下降，醫(yī)院為了保證正常運(yùn)營(yíng)和發(fā)展，必將想方設(shè)法創(chuàng)收，調(diào)整收費(fèi)結(jié)構(gòu)，很可能出現(xiàn)以檢查補(bǔ)醫(yī)、以治療補(bǔ)醫(yī)、以耗材補(bǔ)醫(yī)等新問(wèn)題，老百姓看病總費(fèi)用可能不降反升。而且，取消藥品加成后，目前各地的補(bǔ)償方案就是通過(guò)提高醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，來(lái)彌補(bǔ)取消藥品加成的損失，這樣對(duì)于患者的醫(yī)療費(fèi)用而言，取消不取消藥品加成前后都一樣。

三、建議

（一）保留或適當(dāng)調(diào)整中藥飲片加成政策

中藥飲片的使用最體現(xiàn)中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢(shì)，目前，完全取消中藥飲片加成的時(shí)機(jī)尚未成熟。建議在推進(jìn)醫(yī)改時(shí)，為扶持中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，結(jié)合各地財(cái)政狀況，給予綜合考慮布局，循序漸進(jìn)。目前，宜保留中藥飲片加成政策，待出臺(tái)物價(jià)、醫(yī)保、財(cái)政等相關(guān)配套政策后，再逐步減少加成，在財(cái)政和各種補(bǔ)償機(jī)制到位后再考慮全面執(zhí)行中藥飲片零差率。

（二）完善中醫(yī)藥價(jià)格，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格

調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是深入推進(jìn)各項(xiàng)醫(yī)改方案的主要措施。理順價(jià)格體系，在適當(dāng)降低并逐漸取消中藥飲片加成時(shí)，根據(jù)中醫(yī)生對(duì)病人辨證施治、遣藥組方，中藥飲片調(diào)配繁雜、保管成本高以及耗費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)的實(shí)際情況，建議在成本核算的基礎(chǔ)上適當(dāng)調(diào)整中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，增設(shè)中藥飲片藥事服務(wù)費(fèi)或中醫(yī)辨證論治費(fèi)等中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目，以體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，提高醫(yī)務(wù)人員的積極性和主動(dòng)性。彌補(bǔ)藥事服務(wù)成本，促進(jìn)中醫(yī)臨床合理用藥，維持中醫(yī)醫(yī)院的正常運(yùn)營(yíng)。

（三）鼓勵(lì)規(guī)范管理，合理使用中藥飲片

規(guī)范使用中藥飲片，保障群眾的權(quán)益，必須堅(jiān)決遏制濫用、亂用中藥飲片現(xiàn)象。公立中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)高度重視中藥飲片處方質(zhì)量，加強(qiáng)中藥飲片處方管理，不斷提高中藥飲片應(yīng)用能力，進(jìn)一步強(qiáng)化中醫(yī)辨證施治，鼓勵(lì)規(guī)范合理使用中藥飲片，以減輕病人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，弘揚(yáng)祖國(guó)醫(yī)藥，促進(jìn)中醫(yī)藥發(fā)展。

（四）加大中醫(yī)藥的財(cái)政傾斜扶持力度

新醫(yī)改實(shí)施后，因技術(shù)水平和服務(wù)能力限制，絕大多數(shù)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的提升尚不足以補(bǔ)償取消藥品加成的缺口。政府必須解決政策性虧損問(wèn)題，調(diào)整完善財(cái)政補(bǔ)助機(jī)制，加大中醫(yī)傾斜扶持，以確保醫(yī)院的生存，解決醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)發(fā)展，保證醫(yī)務(wù)人員獲得合理收入。政府財(cái)政補(bǔ)償是解決中醫(yī)醫(yī)院減少藥品加成后損失的最主要的辦法和途徑。

（五）加強(qiáng)綜合管理調(diào)整醫(yī)院經(jīng)營(yíng)策略

綜合醫(yī)改后，醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)改變，藥品加成政策調(diào)整，對(duì)醫(yī)院收益造成較大影響。近年來(lái)事業(yè)單位職工薪酬和職業(yè)年金制改革，其增加人員經(jīng)費(fèi)全部由醫(yī)院承擔(dān)，醫(yī)院人力成本大幅度增加。為此，醫(yī)院必須全面深化內(nèi)部改革，調(diào)整經(jīng)營(yíng)策略，強(qiáng)化自身的運(yùn)營(yíng)管理，建立內(nèi)部管理新機(jī)制，醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)更加主動(dòng)利用中醫(yī)非藥物治療手段，努力擴(kuò)大“收費(fèi)低、療效好”的中醫(yī)藥特色服務(wù)項(xiàng)目；加強(qiáng)成本核算，注重開(kāi)源節(jié)流，通過(guò)精細(xì)化管理控制成本提高效率和效益，保證醫(yī)院可持續(xù)健康發(fā)展。

基金項(xiàng)目：2015年浙江省衛(wèi)計(jì)委中醫(yī)藥重點(diǎn)研究項(xiàng)目（2015ZZ019）

參考文獻(xiàn)：

[1]浙江省政府《浙江省縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)》（浙政辦發(fā)[2011]101號(hào)）.

[2]孫亞玲，毛小明，陳越，周松.浙江省中藥飲片加成政策與中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展研究[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2015，（2）：41-44.

[3]黃冠，龔麗潔，于潤(rùn)吉.控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)是醫(yī)改的重要任務(wù)[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2016，（7）：64-65.

[4]常璇，魏士軒，尹愛(ài)田，馬東平.山東省縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥特色服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制研究[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2014，（8）：14-16.

[5]高悅.飲片加成的存留之辯[J].中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)，2013，（1）：50-51.

（作者單位：浙江省紹興市中醫(yī)院）