胡小英+翁哲芳+蔣良華+尉敏琦+諸光花

摘 要 社區(qū)糖尿病管理可有效改善患者自我管理行為，本文以糖尿病的中西醫(yī)結合防治為切入點，綜合分析中西醫(yī)結合的手段防治糖尿病的優(yōu)勢，社區(qū)中西醫(yī)結合糖尿病管理團隊的建立，加強健康教育，提高患者的治療依從性；以八綱辨證為綱、臟腑辨證為目，系統(tǒng)地辨證探討社區(qū)中西醫(yī)結合糖尿病防治管理體系的實踐和進展，為更全面、系統(tǒng)、有效地開展中西醫(yī)結合社區(qū)糖尿病防治工作奠定基礎。

關鍵詞 糖尿病 中西醫(yī)結合 管理

中圖分類號：R587.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2016）18-0042-03

Exploration of management of diabetes prevention and treatment in community integrated traditional Chinese and Western Medicine

HU Xiaoying1， WEN Zhefang1， JIANG Lianghua1， WEI Minqi2， ZHU Guanghua1（1.Jiangchuan Community Health Service Center of Minghang District， Shanghai 200240， China； 2. Disease Control and Prevention Center

of Minghang District， Shanghai 201101， China）

ABSTRACT Community diabetes management can effectively improve the self-management behavior of the patients. Taking prevention and treatment of diabetes with integrated traditional Chinese and Western medicine as the breakthrough point， this paper comprehensively analyzes the advantages of the combination of traditional Chinese and Western medicine to prevent and treat diabetes， establishment of the diabetes management team integrated traditional Chinese medicine and Western Medicine in the community， strengthening health education， and improvement of the treatment compliance of the patients. Based on the eight principal syndromes as the outlines and viscera syndrome differentiation as the focuses， it systematically differentiates and studies the practice and progress of the management system of diabetes prevention and treatment with combination of traditional Chinese and Western medicine in the community to lay a foundation for a more comprehensive， systematic and effective development of integrated traditional Chinese and Western medicine in the prevention and treatment of diabetes.

KEY WORDS diabetes； combination of traditional Chinese and western medicine； management

《2011年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要》[1]顯示糖尿病的患病率正隨著生活富裕、老齡化、城市化程度的提高而持續(xù)升高，成為繼心腦血管疾病、腫瘤后的又一嚴重危害人群健康的慢性非傳染性疾病。我國的糖尿病患病率正以驚人的速度增長，但患者的管理率和血糖控制率均不高，2014年我國8省調(diào)查的3 586名35歲以上2型糖尿病患者中，患者管理率僅19.1%，患者血糖控制率僅53.9%（城市60.8%，農(nóng)村44.7%）[2]。由此產(chǎn)生的糖尿病并發(fā)癥問題也不容小覷，不僅嚴重威脅著人類健康和生活質(zhì)量，也為社會帶來了沉重負擔。研究顯示，社區(qū)糖尿病管理可有效改善患者自我管理行為，提高血糖控制率[3]。本文以糖尿病的中西醫(yī)結合防治為切入點，就其如何在社區(qū)糖尿病的防治管理中應用進行分析與探討，以期更好地管理糖尿病，提高糖尿病的控制率。

1 中西醫(yī)結合防治糖尿病的優(yōu)勢

在糖尿病的臨床治療中，西藥降糖迅速，但是會給患者帶來較大的不良反應；純中醫(yī)治療降血糖作用不明顯，然而在改善癥狀及防治并發(fā)癥等方面卻有一定優(yōu)勢[4]。中西醫(yī)結合通過對中醫(yī)和西醫(yī)兩種醫(yī)學的理論思維、診療技術進行比較分析和研究，實現(xiàn)更好地為人類健康服務[5]。運用中西醫(yī)結合的手段防治糖尿病的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下幾方面[6-7]：①有效改善糖尿病癥狀，減少西藥用量和不良反應，提高患者生活質(zhì)量；②綜合調(diào)理肥胖、高血壓、高血脂等諸多代謝綜合征，改善胰島素抵抗，控制心血管的危險因素；③減少醫(yī)療開支；④有效防治糖尿病并發(fā)癥，對糖尿病自主神經(jīng)病變、周圍神經(jīng)病變、腎病、視網(wǎng)膜病變、糖尿病足等療效肯定，且不良反應少、費用低；⑤抗自由基及抗衰老作用：補腎健脾、活血化瘀中藥有明確的抗自由基功效，并從提高細胞免疫、改善血液粘稠度等方面起到抗衰老作用[6-7]。

2 社區(qū)中西醫(yī)結合糖尿病防治管理

越來越多的研究證明，在社區(qū)全科模式下行糖尿病健康管理，可有效提高血糖控制水平，減少并發(fā)癥的發(fā)生[8-12]。衛(wèi)家芬等[13]及王玉霞等[14]將中醫(yī)體質(zhì)辨識與健康管理有機地結合并應用于居民的社區(qū)干預，進行中醫(yī)健康教育和個體化中醫(yī)調(diào)養(yǎng)，形成一種新的中西結合的管理模式，取得良好的管理效果，居民的膳食結構、生活方式改善，健康觀念、健康意識提高，生存質(zhì)量提高。另外，王靈聰[15]、張慶蘭[16]、謝紅敏[17]、夏祥蓮[18]等均研究證明，將中西醫(yī)結合的方法應用到糖尿病的社區(qū)管理中，可切實提高糖尿病的控制率，管理效果顯著。

但是，目前尚缺乏系統(tǒng)、完善的中西醫(yī)結合防治糖尿病的診療方案：方法不一、相應人員不足、醫(yī)患關系緊張、醫(yī)患間執(zhí)行能力欠缺。如何進行有效的社區(qū)糖尿病中西醫(yī)結合防治管理，來更全面、有效地開展中西醫(yī)結合社區(qū)糖尿病防治工作已成為當下首要任務之一。

2.1 建立社區(qū)糖尿病管理的中西醫(yī)結合醫(yī)護團隊

社區(qū)衛(wèi)生服務是六位一體的有效、經(jīng)濟、方便、綜合、連續(xù)地基層衛(wèi)生服務[19]。社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為最基層的醫(yī)療保健單位，可以掌握第一手資料，對糖尿病的預防具有不可取代的優(yōu)勢。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務中心要加強衛(wèi)生服務建設，應從完善糖尿病防治管理體系入手，規(guī)范糖尿病診斷程序，積極有效地控制糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生[20]。

糖尿病社區(qū)管理的實施，需要組建一支以社區(qū)家庭醫(yī)生為核心的糖尿病防治專業(yè)隊伍，即糖尿病管理醫(yī)護團隊，主要是以中西醫(yī)全科醫(yī)生為主，協(xié)同社區(qū)護士、健康管理師、防保醫(yī)師、社區(qū)工作者/社會志愿者，對社區(qū)糖尿病患者進行專業(yè)的指導及社區(qū)規(guī)范化管理，形成具有特色的中西醫(yī)結合醫(yī)護團隊。將中醫(yī)全科醫(yī)生加入到糖尿病管理醫(yī)護團隊中，主要職責是在西醫(yī)治療的基礎上，對糖尿病患者進行專業(yè)的社區(qū)中醫(yī)指導及治療，制定有針對性的社區(qū)糖尿病中醫(yī)藥防治規(guī)范。

中醫(yī)全科醫(yī)生團隊的主要任務：在西醫(yī)全科醫(yī)生定期隨訪的基礎上，通過對患者“望聞問切”的診查，觀察其神志、視力、舌苔、脈象、皮膚、四肢等情況變化，作好相關記錄；進行中醫(yī)體質(zhì)辨識分型調(diào)治干預及個體化的中醫(yī)藥治療指導；每季度結合四季氣候變化開展相應的健康教育講座；制定有針對性的社區(qū)糖尿病中醫(yī)藥防治規(guī)范、中醫(yī)糖尿病保健養(yǎng)生手冊；配合西醫(yī)全科醫(yī)生對某些嚴重糖尿病并發(fā)癥患者（糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病足等）[6]進行中西結合治療。

2.2 加強健康教育，提高治療依從性

社區(qū)是居民健康和疾病的重要背景，糖尿病具有多因一果、一因多果的特點，所以以社區(qū)為基礎的綜合防治及健康教育是最佳的防治方案[21]。社區(qū)健康教育是糖尿病綜合治療的基礎和重要組成部分[22]。

有效的社區(qū)健康教育可以提高糖尿病患者對疾病相關知識的知曉率，改善患者的依從性，提高疾病相關指標的控制率，降低醫(yī)療總費用及社會負擔[23]。研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)健康教育指導能有效提高患者的糖尿病知識知曉率，有利于血糖的控制，預防和延緩并發(fā)癥的發(fā)生[24-25]。中醫(yī)全科醫(yī)師應在社區(qū)積極開展多種形式的糖尿病健康教育，按照不同人群與其健康狀況，結合季節(jié)氣候情況、飲食營養(yǎng)、生活起居情況進行有針對性的養(yǎng)生健康教育；督促糖尿病患者積極進行運動鍛煉，亦可針對“太極拳、八段錦”等保健操進行講解，為患者制定運動處方；為患者進行心理指導，以此來增強患者對糖尿病治療的信心，提高治療的依從性。

2.3 以八綱辨證為綱、臟腑辨證為目，系統(tǒng)辨證，個體化治療

醫(yī)療實踐證明，中醫(yī)學以天人合一的整體觀、因時因地因人制宜的動態(tài)辨證觀、中醫(yī)“治未病-未病先防、既病防變”思想作為基石，對促進人群健康有著獨特的優(yōu)勢[26]。中醫(yī)學對疾病狀態(tài)的評估、既病防變、養(yǎng)生調(diào)治方面有著豐富的經(jīng)驗和優(yōu)勢，能彌補僅采用西醫(yī)治療方法的局限，對糖尿病患者的“既病防變”養(yǎng)生防治可以進行有效的指導[27-29]。

中醫(yī)體質(zhì)學認為，中醫(yī)體質(zhì)與疾病具有相關性，體質(zhì)狀態(tài)決定發(fā)病與否以及發(fā)病的傾向性[30-32]，中醫(yī)全科醫(yī)師始終貫徹以八綱辨證為綱、臟腑辨證為目，系統(tǒng)辨證的指導思想，對糖尿病患者進行中醫(yī)體質(zhì)辨識分型（其中常見證型為陰虛熱盛型、肺胃燥熱型、陰虛燥熱型、肺胃燥熱陰傷型、熱盛津傷型、氣陰兩虛型、肝腎陰虛型、陰陽兩虛型等，其中以氣陰兩虛型為最主要證型）[33]，參照體質(zhì)辨識結果，為患者制定個體化的中醫(yī)治療方案；結合相應季節(jié)的飲食、運動、保健指導推薦，可達到最大的健康改善效果。

3 社區(qū)中西醫(yī)結合糖尿病防治管理的展望

早在20多年前，西方國家就有了健康管理，即在個人健康檔案的基礎上，對個人或人群的健康進行全面監(jiān)測、分析、評估和預測，提供健康咨詢和指導以及對健康危險因素進行干預[34]，減少或消除危險因素，將科學健康的行為生活方式傳遞給個人[35-36]。其宗旨是調(diào)動個人及集體的積極性，有效地利用有限的資源來達到最大的健康效果。

隨著社區(qū)糖尿病管理工作的深入開展，如何控制糖尿病危險因素，早診早治，延緩和防治糖尿病并發(fā)癥，積極探索社區(qū)糖尿病防治管理體系，已成為社區(qū)衛(wèi)生服務的重要工作之一[20]。

通過中西醫(yī)結合手段防治糖尿病的現(xiàn)狀研究，筆者認為社區(qū)防治糖尿病不單單是西醫(yī)全科醫(yī)生的或是中醫(yī)全科醫(yī)生的職責，而是應該兩者結合，共同努力。全科醫(yī)生為社區(qū)衛(wèi)生服務中心的核心力量，擔當著維護健康、防御疾病、提高居民生活質(zhì)量的重要職責，是幫助社區(qū)居民遠離疾病的領頭人，也是社區(qū)糖尿病階梯式防治與管理的實施者[37]。中醫(yī)藥是我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分，在糖尿病的綜合防治管理實踐中，提升基層中醫(yī)藥的服務能力，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在基層衛(wèi)生工作中的優(yōu)勢和作用，通過中醫(yī)全科醫(yī)生、西醫(yī)全科醫(yī)生的共同協(xié)作，建設具有中西醫(yī)結合特色的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，對于改善糖尿病患者的自我管理行為，提高人們?nèi)罕姷慕】邓?，弘揚中華文化，具有十分重要的意義。

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