周甜

中藥何首烏、制首烏、首烏藤等與首烏相關(guān)的中藥引起肝損傷的病例并不少見;國家食藥監(jiān)局也通報(bào)過，口服何首烏及其成方制劑可能有引起肝損傷的風(fēng)險(xiǎn)。在患者已有肝功能損害病史的情況下，上海名中醫(yī)仍給患者使用了首烏藤，女海歸之死，過失在誰

32歲的汪某在按醫(yī)囑服用30付中藥后出現(xiàn)尿黃，2015年1月7日，她便去為她開藥的上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院（以下簡稱曙光醫(yī)院）檢查。門診化驗(yàn)結(jié)果顯示，“肝臟嚴(yán)重受損”。第二天，她便住進(jìn)了上海瑞金醫(yī)院，主治醫(yī)生史冬梅當(dāng)即斷定為，“服用中藥首烏藤引起的肝損害”。

“我一開始也沒覺得有多嚴(yán)重，每天下班后去一下?！蓖舻恼煞蚧貞浾f，當(dāng)抽血的次數(shù)不斷變多的時(shí)候，他才開始意識(shí)到問題的嚴(yán)重性。最終，在毫無準(zhǔn)備的情況下，醫(yī)院的病危通知書就下來了，同時(shí)建議做肝移植手術(shù)。在病危通知書上簽字的時(shí)候，汪的父親第一次見女兒流下了眼淚。

這個(gè)時(shí)候，汪某住院不過兩周。她剛剛開始感受到對(duì)死亡的恐懼，隨后便進(jìn)入昏迷狀態(tài)。

因瑞金醫(yī)院無合適的肝移植供體，三天之后，汪的家人將她轉(zhuǎn)往仁濟(jì)醫(yī)院，擬做肝移植。汪父湊齊了30多萬元手術(shù)費(fèi)后，卻遲遲等不到合適的肝源。眼看女兒的病情越來越重，62歲的他寫好了遺囑，決定自己為女兒捐肝做移植。1月30日，當(dāng)一切準(zhǔn)備就緒后，汪某的身體卻已經(jīng)無法支撐她走上手術(shù)臺(tái)了。

“我們已經(jīng)無能為力?！蓖艏沂盏搅怂胁∪思覍僮钆侣牭降倪@句話。在征得院方同意后，抱著最后一點(diǎn)希望，家人決定將她轉(zhuǎn)至老家湖南，打算到長沙的一家醫(yī)院做人工肝手術(shù)。就這樣，汪某被家人抬上了由上海開往長沙的高鐵，5個(gè)多小時(shí)的車程，汪某沒能挺到終點(diǎn)，她的生命就永遠(yuǎn)定格在了32歲。

肝損傷致死

汪某曾在2014年3月因藥物性肝損害在瑞金醫(yī)院住院治療。據(jù)汪夫回憶，瑞金醫(yī)院感染科醫(yī)生史冬梅已經(jīng)認(rèn)識(shí)他的妻子了。“這次又吃什么藥了？”史冬梅見到她后第一句話就這么問。汪某自己也有預(yù)感，這次肝受損可能跟自己正在服用的中藥有關(guān)，因而她在來醫(yī)院前特意用手機(jī)拍下了自己所服用中藥的藥方，這是曙光醫(yī)院老中醫(yī)季文煌開給她用來治療甲狀腺功能減退（甲減）的。

汪某2014年查出患有甲減，一直在吃西藥，效果也挺好。當(dāng)年11月，她到單位附近的曙光醫(yī)院做甲減定期復(fù)查。在醫(yī)院的宣傳欄上看到中醫(yī)廣告，便花了200多元掛號(hào)費(fèi)，去看了曙光名中醫(yī)門診。季文煌給她開的中藥藥方中，含有40余味藥材，其中包括首烏藤200克，說是能調(diào)理身體，治愈甲減。

“不用往下看了，就是這個(gè)引起的?！痹诟喾街锌吹搅恕笆诪跆佟比齻€(gè)字時(shí)，史冬梅立即非?？隙ǖ嘏袛?。汪父和汪夫回憶起這一細(xì)節(jié)時(shí)，兩人描述得相當(dāng)清楚。

入院四天后，瑞金醫(yī)院排除了汪某存在自身疾病致肝損害的可能，進(jìn)一步確認(rèn)系藥物性肝損害。

北京地壇醫(yī)院肝病中心主任醫(yī)師、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部副教授閆杰告訴《中國新聞周刊》，“藥物性肝損害這個(gè)病非常難診斷，它不像乙肝、丙肝、甲肝、自身免疫性肝病，有明確的生物學(xué)標(biāo)記，對(duì)它的確診，是一個(gè)排除性的診斷——必須要排除已知的、常見的肝病之后，才能得出這個(gè)診斷。而且，診斷藥物性肝損害需要確認(rèn)患者在得病前的確有服藥史。一般來說，服藥兩周到兩個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)了肝損傷，能夠表明因果關(guān)系。”

閆杰經(jīng)常見到病人因吃何首烏、制首烏、首烏藤等與首烏相關(guān)的中藥引起肝損傷。接受《中國新聞周刊》采訪的當(dāng)天，他的病房中就躺著一位病人，該病人自己買來首烏，把它磨成粉，放在膠囊里吃。這個(gè)三十多歲就白了頭發(fā)的男人想烏發(fā)，結(jié)果吃了兩三個(gè)星期，他就變成了一個(gè)“小黃人”——黃疸出來了。

地壇醫(yī)院肝病中心主任蔡皓東也遇到過不少中藥何首烏傷肝的例子，“病人大都沒什么病，為了調(diào)理身體、生發(fā)、美容等，就去服用何首烏?！辈甜〇|告訴《中國新聞周刊》，大部分人由此引起的肝損害屬于輕度，只有極個(gè)別會(huì)嚴(yán)重到喪命。

閆杰的經(jīng)驗(yàn)也是如此，“藥物性肝損傷可以涵蓋肝病中的所有疾病，究竟誰會(huì)發(fā)展成肝衰竭，沒有任何預(yù)測標(biāo)準(zhǔn)。首烏致藥物性肝損傷之后，大部分人只要停藥，即使不接受治療，也會(huì)慢慢好起來的。但也有像汪某這樣，來不及做肝移植就去世了?！?/p>

兩個(gè)月前的一個(gè)病人，令閆杰印象很深，該病人也是由首烏制劑引起的肝損害，從縣醫(yī)院轉(zhuǎn)到濟(jì)南，又從濟(jì)南轉(zhuǎn)到地壇醫(yī)院，前后不到一個(gè)星期。到了地壇醫(yī)院后，不到24小時(shí)，就轉(zhuǎn)到了重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），再過了不到24小時(shí)，就去世了。

閆杰肯定地說，對(duì)于汪某的例子，所有肝病醫(yī)生都會(huì)認(rèn)為是首烏藤引起的肝損傷。在汪某住院期間，她的主治醫(yī)生史冬梅也一直堅(jiān)持同樣的觀點(diǎn)。汪父記得，史冬梅還向他們提起過此前的一個(gè)病人，那是一名高級(jí)知識(shí)分子，為了調(diào)理身體，服用了含有首烏藤的中藥，最后因此而喪命。

正是因?yàn)槭范贰皼]有半點(diǎn)猶豫”的判斷，汪某的家人決定起訴開具含有首烏藤膏方的曙光醫(yī)院。

服藥前一周，汪某剛好參加了單位組織的體檢，結(jié)果顯示她身體良好，各大器官均無異常。在汪某的代理律師、上海市海上律師事務(wù)所合伙人劉曄看來，首烏藤和肝損害之間的因果關(guān)系非常明確，他信心滿滿地代理了汪某家屬提起的訴訟。然而，上海市浦東新區(qū)人民法院委托上海市、區(qū)兩級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)所做的醫(yī)療鑒定，結(jié)果卻都是，醫(yī)院不存在醫(yī)療損害責(zé)任。

“不同的人對(duì)藥物性肝損害的反應(yīng)確有輕重之不同，這與個(gè)人體質(zhì)有關(guān)，但無論體質(zhì)有多大差異，如果沒有服用肝毒性藥物，也不會(huì)發(fā)生藥物性肝損害。將個(gè)人體質(zhì)之差異列為藥物性肝炎的主要原因甚至是根本原因，進(jìn)而否認(rèn)醫(yī)療行為的過失性，違反醫(yī)學(xué)原則，也違反鑒定的公正性原則?！眲险f。

備受爭議的鑒定結(jié)果

“首烏藤是與何首烏是不同的藥物，即使何首烏有肝毒性，也不代表首烏藤有毒，患者系死于自身疾病，與中藥無關(guān)。我們嚴(yán)格按照中醫(yī)的辯證論治原則使用首烏藤，無任何過失?！笔锕忉t(yī)院醫(yī)政科科長在鑒定會(huì)上如此陳述。

國內(nèi)某位專門研究中藥肝損傷的專家在今年4月剛剛領(lǐng)銜發(fā)布了《中草藥相關(guān)肝損傷臨床診療指南》，這位不愿透露姓名的專家在聞知汪某的經(jīng)歷后對(duì)《中國新聞周刊》表示，何首烏偶見特異質(zhì)肝損傷，但首烏藤不等于何首烏，目前沒有確切的研究表明首烏藤會(huì)導(dǎo)致肝損害，但盡管如此，他也表示，并不排除首烏藤也會(huì)導(dǎo)致肝損害。

在劉曄看來，曙光醫(yī)院的說法顯然是站不住腳的。汪某此前有過一次藥物性肝損害史，應(yīng)該是首烏藤這類傷肝藥的禁用人群，曙光醫(yī)院給她開這類藥就已經(jīng)構(gòu)成過錯(cuò)了。同時(shí)，據(jù)汪父回憶，女兒在瑞金醫(yī)院住院期間曾說過，曙光醫(yī)院的季文煌醫(yī)生并沒有告知她，他所開具的膏方可能傷肝，也沒有叮囑她回訪做肝功能檢查?！叭绻?dāng)時(shí)醫(yī)生跟她說過這些，她肯定連一口都不會(huì)吃，她清楚地知道，自己的身體對(duì)傷肝藥物特別敏感?！?/p>

最終，汪家得到了上海市長寧區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)這樣的鑒定結(jié)果：曙光醫(yī)院存在未予隨訪建議的過失，該項(xiàng)過失與患者死亡沒有因果關(guān)系，患者最終死亡系自身疾病嚴(yán)重度所致。

對(duì)這個(gè)結(jié)果，劉曄和汪家很不滿意，他們向法院申請(qǐng)，在上海市醫(yī)學(xué)會(huì)再次做鑒定。這次，專家們沒有再次否認(rèn)首烏藤的肝毒性，但并不認(rèn)為這是導(dǎo)致汪某死亡的原因。他們還是把死亡原因歸結(jié)為患者自身免疫性疾病。

而當(dāng)初堅(jiān)持患者系藥物性肝損害的史冬梅，也成為了這個(gè)最終結(jié)果的支持者。汪父當(dāng)初之所以決定起訴曙光醫(yī)院，正是因?yàn)槭范樊?dāng)時(shí)極為肯定的推斷。他們?cè)趺匆矝]想到，史冬梅會(huì)在鑒定中改口，推翻自己此前的結(jié)論。這讓汪的家人難以理解。

“可能是因?yàn)槲覀兺瑫r(shí)也起訴了瑞金醫(yī)院?！眲嫌X得，這可能是史冬梅改變立場的原因，或者說，這是劉曄能想到的唯一理由。

的確，起訴曙光醫(yī)院的同時(shí)，他們將瑞金醫(yī)院一起告上了法庭。事實(shí)上，劉曄并不覺得瑞金醫(yī)院有責(zé)任，這是他不得不采取的訴訟策略?！叭绻黄鹪V瑞金，就拿不到核心病歷，因而就沒辦法分析曙光醫(yī)院的過失。更重要的是，如果只起訴曙光醫(yī)院，參加醫(yī)療鑒定的一定都是中醫(yī)，而中醫(yī)壓根沒有醫(yī)療過失的概念。只有同時(shí)起訴瑞金醫(yī)院，鑒定時(shí)才會(huì)增加一些西醫(yī)專家，勝訴才有可能?！?/p>

在瑞金醫(yī)院感染科醫(yī)生辦公室，一位醫(yī)生對(duì)前來了解情況的記者說，“這件事情的責(zé)任不在我們醫(yī)院，首烏藤又不是我們給她用的？”面對(duì)記者，史冬梅同樣當(dāng)即回絕，“我不接受任何記者采訪，我為什么要接受？”

在曙光醫(yī)院，院方同樣不愿就此案接受采訪。

上述研究中藥肝損害的匿名專家向《中國新聞周刊》表示，“死因直指首烏藤尚缺乏依據(jù)，可能是首烏藤導(dǎo)致的肝損害，但導(dǎo)致最終死亡結(jié)果的，也有可能是肝損害之后的不當(dāng)治療。一旦肝臟受損，代謝功能受損，任何藥物，都是繼續(xù)對(duì)肝臟的傷害?！?/p>

上海市醫(yī)學(xué)會(huì)在鑒定中表示：瑞金醫(yī)院用藥品種確實(shí)過多，然而這與患者的損害后果無關(guān)。

劉曄后來在鑒定會(huì)上遇到了參與此案的一名鑒定專家，對(duì)方也感到無奈?！捌鋵?shí)我們也知道是這個(gè)中藥引起的，但中醫(yī)本身用藥也沒錯(cuò)，我們很難斷定醫(yī)院有責(zé)任。”劉曄幾乎每天都在接受醫(yī)療案件，卻很少遇到中醫(yī)藥相關(guān)的官司?！罢且?yàn)橹兴帗p害鑒定難，很少有人就此打官司，少數(shù)打官司的，也幾乎沒有勝訴的。”

2016年6月，劉曄在上海市律師協(xié)會(huì)參加了一個(gè)法律研討會(huì)，主題即是《中醫(yī)藥醫(yī)療損害責(zé)任認(rèn)定由誰說了算》。來自上海中醫(yī)藥大學(xué)法律教研室的主講者提出，中醫(yī)藥損害應(yīng)該由中醫(yī)自己說了算?！爸嗅t(yī)壓根沒有中毒的概念啊！”這次研討會(huì)讓劉曄憋了一肚子氣，第二天，他和汪父商量之后，便決定在網(wǎng)絡(luò)發(fā)文，公開汪某案件的整個(gè)過程和細(xì)節(jié)。這篇名為“海歸白領(lǐng)命殞何首烏，法律救濟(jì)登天難”的近一萬字的長文，在劉曄個(gè)人的微信公號(hào)發(fā)表后很快閱讀超6萬，這個(gè)只有2000個(gè)粉絲的微信公號(hào)通常的文章閱讀量只有1000左右。

“這種官司肯定會(huì)越來越多，中醫(yī)似乎覺得自己永遠(yuǎn)不會(huì)有錯(cuò)。我這篇文章也沒有說中醫(yī)不好，只是說，醫(yī)療界應(yīng)該有一個(gè)明確的鑒定規(guī)范，像西醫(yī)一樣。”劉曄說。

如今，他們希望申請(qǐng)到中華醫(yī)學(xué)會(huì)做第三次鑒定，劉曄覺得，只有這樣，才有可能扭轉(zhuǎn)當(dāng)前的結(jié)果。

不良反應(yīng)，不算醫(yī)療事故？

女兒離世之后，汪父曾去曙光醫(yī)院找過季文煌，“想教訓(xùn)他一頓，跟他吵吵，發(fā)泄一下?！比欢搅耸锕忉t(yī)院，他要找的醫(yī)生就在他面前，汪父卻選擇了一句話沒說，自己待了一會(huì)，便轉(zhuǎn)身離開?！八狭耍?0多歲了，我擔(dān)心控制不住自己，鬧出人命，太不值了?！?/p>

汪某的丈夫看起來比較平靜。他個(gè)頭不高，說話聲音很輕，站在窗前接受采訪的時(shí)候，不時(shí)有一陣陣風(fēng)吹過，風(fēng)聲甚至?xí)w過他說話的聲音。被問到對(duì)于勝訴的信心有多大，他猶豫了一下，“我也不知道，一半一半吧。”

“他（季文煌）可能是無意識(shí)的，但我們這個(gè)家庭確實(shí)受到了極大的傷害?！痹诓稍L的最后，他卻說，“溫和的方式如果真行不通，就只能采取比較野蠻的方式了。”他也不是沒想過去醫(yī)院門口拉個(gè)橫幅，喊個(gè)口號(hào)。

這是偶爾在汪夫腦海中閃過的一幕。而事實(shí)上，曙光醫(yī)院一如既往地平靜，老中醫(yī)季文煌依然每周在東院和西院輪流出診，早上四點(diǎn)，天還沒亮，就有人慕名前來掛號(hào)，10點(diǎn)鐘，他準(zhǔn)時(shí)離開，哪怕來晚幾分鐘，患者也只能等他下次出診了。普通中醫(yī)掛號(hào)費(fèi)幾十塊，他所在的名中醫(yī)門診，掛號(hào)費(fèi)高達(dá)200多元。

以“中醫(yī)黑”自居的閆杰說，“就算我們可以認(rèn)定，是首烏藤引起的肝損傷，但是，這個(gè)不是發(fā)生在每一個(gè)吃首烏藤的人身上的，100個(gè)人吃首烏藤，可能一個(gè)人會(huì)出問題。這與服用的劑量大小也沒有關(guān)系?！彼忉屨f，這就是所謂的“特異質(zhì)肝損害”。閆杰可以確認(rèn)的是，特異質(zhì)肝損害與遺傳基因有關(guān)，現(xiàn)在也有相關(guān)研究試圖揭示與哪一種藥物有關(guān)聯(lián)，但目前還解釋不了全部藥物。

蔡皓東長期關(guān)注用藥安全問題，她認(rèn)為，在汪某的案子中，醫(yī)生無過失?！叭绻撬嬖V醫(yī)生之前吃避孕藥引起過肝損害，醫(yī)生還給她用了同樣的避孕藥，這才算是醫(yī)生的過失?！痹诓甜〇|看來，這就像有人對(duì)青霉素過敏一樣，大多數(shù)人是出個(gè)皮疹啊，發(fā)燒啊，而有的人就會(huì)引起休克?！安涣挤磻?yīng)發(fā)生率是很低的，它不屬于用藥錯(cuò)誤，不算是醫(yī)療事故。是藥三分毒。”

盡管如此，但蔡皓東覺得，醫(yī)生至少應(yīng)該有這個(gè)意識(shí)，時(shí)刻保持警惕。但實(shí)際上，只有經(jīng)驗(yàn)足夠豐富的醫(yī)生，才有可能做到這點(diǎn)。通常情況往往是，發(fā)生嚴(yán)重病例了，藥監(jiān)局通報(bào)了，醫(yī)生才會(huì)重視起來。

因?yàn)殚L期從事藥物不良反應(yīng)工作，關(guān)注用藥安全，蔡皓東了解到何首烏的肝毒性之后，就再也沒用過它，她選擇用別的藥替換，不去冒這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)。

中藥安全性數(shù)據(jù)幾乎為零

“對(duì)死者，我情緒有點(diǎn)復(fù)雜。凡是在情感上對(duì)中醫(yī)藥抱有一丁點(diǎn)兒幻想的中國人，死于中醫(yī)藥之手都不值得同情?！惫枮I市兒童醫(yī)院心胸外科醫(yī)生李清晨向來堅(jiān)決反對(duì)中醫(yī)藥，他知道，這樣說，有人可能會(huì)覺得他太過冷血，但他說，這就是他的真實(shí)看法。

在曙光醫(yī)院，中醫(yī)門診大樓外，一片綠蔭叢中豎立著一塊高兩米的石碑，上面寫著“黃帝內(nèi)經(jīng)”四個(gè)大字。走進(jìn)門診部，深棕色的木質(zhì)裝修和西醫(yī)簡約的白色形成鮮明對(duì)比，氣氛也顯得更加寧靜?！氨怡o使湯液醪糟妙手回春，岐黃論理論方藥博大精深。”取藥窗口的這副對(duì)聯(lián)十分顯眼。

“我們家里人都不懂醫(yī)學(xué)，只是覺得中醫(yī)也是醫(yī)生，既然國家都允許他們?cè)卺t(yī)院里看病，還是可信的吧。畢竟是大型醫(yī)院的專家醫(yī)生，不是一般小醫(yī)院，我們還是比較信任的。”汪夫用“不排斥”來總結(jié)他們這個(gè)家庭對(duì)待中醫(yī)的態(tài)度。

《鳳凰周刊》曾在2014年做過有關(guān)中國大陸中草藥肝損害的封面報(bào)道。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在全國16家大型醫(yī)院的藥物性肝損傷病例中，中草藥占致病因素的20%。3家大型?？漆t(yī)院的數(shù)據(jù)表明，超過一半的藥物性肝損害病例與中藥相關(guān)。

解放軍302醫(yī)院全軍中醫(yī)藥研究所所長肖小河曾統(tǒng)計(jì)，在該院藥物性肝損害病例數(shù)據(jù)庫中，何首烏致肝損害病例數(shù)在所有中藥中排第一位。他的研究還發(fā)現(xiàn)，何首烏所含的引起肝損害的成分在很多其他中藥中也存在，何首烏肝毒性的問題波及面之廣讓他最為擔(dān)心。

中藥的說明書中，對(duì)于不良反應(yīng)、副作用、與其他藥物的相互作用等，一般都會(huì)用“尚不明確”來表示。閆杰覺得，正是因?yàn)檫@幾個(gè)字對(duì)于安全性的“蒙混過關(guān)”，導(dǎo)致很多人誤以為，中藥安全無毒副作用，在毫無警惕的情況下，吃著安全性數(shù)據(jù)幾乎為零的中藥。

“我們西醫(yī)，就挺煩中醫(yī)這點(diǎn)?！焙问诪醯牟涣挤磻?yīng)如今已經(jīng)明確，蔡皓東已經(jīng)不會(huì)用它了。然而，很多開具中藥的醫(yī)生，并不了解何首烏的肝損傷風(fēng)險(xiǎn)。讓蔡皓東頭疼的還有一點(diǎn)，很多中藥是摻雜在一起的，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，你很難弄清楚具體是哪一味藥引起的。

自從何首烏肝毒性的案例陸續(xù)出現(xiàn)后，國家食品藥品監(jiān)督管理總局也開始重視這個(gè)問題。2014年7月16日，國家食藥監(jiān)局發(fā)布了第61期《藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)》，通報(bào)提示，口服何首烏及其成方制劑可能有引起肝損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

閆杰所在的科室也承擔(dān)了研究何首烏肝毒性的相關(guān)工作，而與此同時(shí)，含有何首烏成分的藥物還是在市場上合法售賣的，養(yǎng)生節(jié)目還在為它做推薦。

作為肝病醫(yī)生，閆杰能做的，只有在各種公開場合，反復(fù)向大家普及，安全性不明的藥物，盡量不要吃。他認(rèn)為，國家也應(yīng)該從法規(guī)政策層面，對(duì)藥物安全性的準(zhǔn)入做一個(gè)規(guī)范，向歐美國家學(xué)習(xí)。他覺得這只是時(shí)間問題。

相比之下，李清晨對(duì)此顯得比較悲觀。他認(rèn)為，汪某的遭遇，改變不了什么，還會(huì)有下一個(gè)，下下一個(gè)汪某。

在他看來，何首烏根本無法跟青霉素相提并論，后者有不可替代的治療作用，人們?yōu)榱酥尾。坏貌幻斑@個(gè)風(fēng)險(xiǎn)。從這一點(diǎn)而言，他認(rèn)為何首烏“根本不配擁有副作用”，一丁點(diǎn)兒的毒性都不應(yīng)該被容忍。

“到中華醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定肯定能贏，我問過很多專家，這是公認(rèn)的事實(shí)。”盡管在上海的兩次鑒定結(jié)果都不如意，但是在62歲的汪父的言語中，還是對(duì)將來的結(jié)果流露出一些希望。