陳　紅，周正榮

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院影像診斷科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

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原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤的臨床和CT表現(xiàn)

陳紅，周正榮

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院影像診斷科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

背景與目的：原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤（primary thyroid lymphoma，PTL）較為少見，臨床處理不同于甲狀腺其他惡性腫瘤，因此，認(rèn)識PTL具有重要意義。該研究旨在分析PTL的臨床及CT表現(xiàn)。方法：收集22例經(jīng)病理證實(shí)為PTL患者的臨床和影像學(xué)資料，回顧性分析其臨床癥狀，包括腫瘤的部位、大小、形態(tài)、邊緣、CT密度及強(qiáng)化方式、與周圍組織關(guān)系和頸部淋巴結(jié)情況。結(jié)果：22例患者中男性8例，女性14例，年齡范圍39～77歲，平均年齡60歲。臨床癥狀表現(xiàn)為短期內(nèi)腫塊迅速增大者12例。腫瘤累及雙側(cè)11例，累及單側(cè)8例，同時累及右側(cè)及峽部3例。腫瘤長徑范圍12～104 mm，短徑范圍11～71 mm。彌漫型、多發(fā)結(jié)節(jié)型和孤立結(jié)節(jié)型分別為12、5和5例。CT平掃15例低密度，7例等密度，腫瘤內(nèi)部發(fā)現(xiàn)鈣化0例，壞死5例。增強(qiáng)后19/22例輕中度強(qiáng)化，3/22例明顯強(qiáng)化。CT增強(qiáng)均質(zhì)密度13例，混雜密度9例。17例氣管受壓，5例食管受壓，12例病灶突入前上縱隔內(nèi)，8例頸部見腫大淋巴結(jié)。結(jié)論：老年女性頸部腫塊迅速增大，CT表現(xiàn)為均質(zhì)、低密度、輕中度強(qiáng)化、彌漫性腫大的實(shí)質(zhì)性腫塊，伴有鄰近組織的壓迫及侵犯，提示PTL可能。

甲狀腺；原發(fā)性淋巴瘤；臨床表現(xiàn)；CT

原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤（primary thyroid lymphoma，PTL）發(fā)病率較低，在甲狀腺惡性腫瘤中所占比例小于5%，占結(jié)外淋巴瘤的比例小于2%［1-2］，臨床及影像科醫(yī)師易誤診為甲狀腺良性病變及其他惡性腫瘤。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，治療方法和預(yù)后有別于甲狀腺其他惡性腫瘤，行手術(shù)切除對總生存期并無益處［3］，手術(shù)僅用于病理活檢及解除局部壓迫，治療主要以放療及化療為主。因此，影像對PTL準(zhǔn)確而及時的診斷非常重要。超聲對軟組織有較高的分辨率可用于該病的檢查，但對縱隔內(nèi)及頸深部的病變顯示困難，且病變整體及周圍侵犯情況較難觀察。葉智衛(wèi)等［4］的研究結(jié)果表明，聯(lián)合核醫(yī)學(xué)甲狀腺99mTc-MIBI顯像和99mTcO4顯像，可對甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性進(jìn)行判斷和鑒別，但核素顯像耗時長，試劑有放射性，部分人群不宜接受檢查。但CT圖像可以補(bǔ)充以上不足。本研究回顧性分析22例復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2009年5月—2015年12月經(jīng)病理證實(shí)有完整臨床、CT資料的PTL患者，分析總結(jié)其臨床表現(xiàn)及CT征象，旨在提高對該病的認(rèn)識，更好地為臨床治療提供導(dǎo)向。

1　資料和方法

1.1一般資料

回顧性分析本院2009年5月—2015年12月經(jīng)病理證實(shí)的PTL患者22例，其中4例細(xì)針穿刺證實(shí)，5例空心針穿刺活檢證實(shí)，13例手術(shù)病理證實(shí)。TL是指淋巴瘤浸潤甲狀腺或甲狀腺及其區(qū)域淋巴結(jié)，而全身其他部位未見累及的淋巴瘤［5］。22例患者均行頸部、胸部和腹部CT，除外繼發(fā)性淋巴瘤。結(jié)果顯示22例均為PTL。

1.2影像學(xué)檢查方法

22例患者均采用德國Siemens公司Sensation 64層螺旋CT常規(guī)檢查，掃描范圍從下頜角至主動脈弓水平。22例患者均行甲狀腺平掃及增強(qiáng)檢查。增強(qiáng)掃描采用非離子型對比劑碘海醇（購自上海博來科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司，300 mg/mL）100 mL，注射速率為2.5～ 3.0 mL/s，注射對比劑后進(jìn)行動脈期掃描，掃描層厚為5 mm，層距0。

1.3影像分析方法

由2名影像科主治醫(yī)師對影像資料進(jìn)行獨(dú)立分析，如有異議進(jìn)行商討并達(dá)成共識。CT上按照病灶的形態(tài)及其與正常甲狀腺的關(guān)系將病灶分為3種類型［6］：① 孤立結(jié)節(jié)型指單發(fā)結(jié)節(jié)，周圍有正常甲狀腺組織環(huán)繞；② 多發(fā)結(jié)節(jié)型指大于等于2個結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)邊界可見；③ 彌漫型指一側(cè)或兩側(cè)（包括或不包括峽部）正常甲狀腺組織被彌漫性低密度病灶代替或僅存非常薄的高密度甲狀腺組織。測量病變以病灶最大截面為準(zhǔn)，多個結(jié)節(jié)測量最大結(jié)節(jié)的最大截面。強(qiáng)化度為平掃和增強(qiáng)CT值的差值。增強(qiáng)掃描病灶強(qiáng)化程度分級標(biāo)準(zhǔn)（CT值增加值）：0～20 HU為輕度（不包含0 HU）；21～40 HU為中度；40 HU以上為明顯。2位影像醫(yī)師測出的結(jié)果取平均值為最終數(shù)據(jù)。分析內(nèi)容包括：① 病灶形態(tài)；② 病灶大?。ㄩL徑mm×短徑mm） ；③ 密度高低（與同側(cè)胸鎖乳突肌相比，分低、中、高）；④ 增強(qiáng)掃描密度是否均勻；⑤ 病灶平掃及增強(qiáng)CT值、強(qiáng)化特點(diǎn)；⑥ 是否有囊變壞死及鈣化；⑦ 邊界是否清晰（清晰、不清晰）；⑧ 區(qū)域內(nèi)是否有淋巴結(jié)受累及是否伴有囊變、鈣化（短徑大于10 mm認(rèn)為有淋巴結(jié)累及［7］；⑨ 是否壓迫或侵犯頸部血管、氣管、食管等（腫瘤包繞上述器官超過一半或周圍脂肪間隙消失為侵犯）［8］；⑩ 是否有肌肉受累。

2　結(jié) 果

2.1一般臨床及病理資料

22例患者的年齡、性別、主要癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查和病理類型見表1。12例出現(xiàn)無痛性頸前腫塊短期內(nèi)（1～3個月）增大迅速，其中2例在服用甲狀腺素后明顯增大；10例自覺腫塊緩慢性增大，無明顯其他不適。

2.2CT表現(xiàn)

22例腫瘤的大小、累及范圍、分型、平掃密度、強(qiáng)化程度、鈣化、囊變及頸部淋巴結(jié)情況見表2。腫瘤長徑范圍12～104 mm，平均值為（53.73±22.22） mm，短徑范圍11～71 mm，平均值為（37.18±15.18） mm。長徑大于50 mm的腫塊中，彌漫型、多發(fā)結(jié)節(jié)型和孤立結(jié)節(jié)型分別為9、2和1例，長徑小于50 mm的腫塊各型分別為3、3和4例。12例病灶突入前上縱隔內(nèi)。12例邊緣見明顯壓縮變薄的甲狀腺組織。CT值為30～55 HU，平均值為（41.5±6.52） HU。CT值為38～103 HU，平均值為（62.14±18.67） HU，強(qiáng)化程度為4～55 HU，平均值為（20.64±14.97） HU，總體呈輕中度強(qiáng)化。

17例氣管受壓，5例食管受包繞，12例病灶突入前上縱隔內(nèi)，3例見頸部血管被包繞；甲狀腺包膜不完整者5例，突破包膜侵犯周圍組織。頸部見腫大淋巴結(jié)8例（36%），短徑范圍10～29 mm，其中縱隔淋巴結(jié)侵犯7例（32%）。所有的淋巴結(jié)均未見鈣化及囊變，密度均勻，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化5/8例，呈中度3/8例（圖1）。

表 1　22例原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤的臨床及病理學(xué)表現(xiàn)Tab. 1 Clinical and pathological fndings in twenty-two patients with primary thyroid lymphoma

圖 1　PTL的影像學(xué)表現(xiàn)Fig. 1 Imaging features of PTLA， B： Axial CT scans of a 56-year-old female patient demonstrated that bilateral thyroid with low density， but slightly even enhancement in contrast-enhanced images enlarged difusely， tracheal and cervical vessels were compressed， esophagus got wrapped， and the tumor could not be separated from surrounding muscles； C， D： Axial CT scans of a 76-year-old male patient revealed that bilateral thyroid had isodensity with density decreasing difusely， trachea was pushed to the right side and esophagus got wrapped. Contrast-enhanced axial CT demonstrated the tumor had slight enhancement with well-defned margin， but esophagus and left common carotid artery got wrapped； E， F： Axial CT scans of a 56-year-old female patient demonstrated that the difuse enlargement of the bilateral thyroid had low and homogeneous density with well-defned margin. Multi-nodules and multinodular confuent tumors could be fgured resulting in thyroid gland compressed to a line （arrow）， trachea was pushed to the right side and left cervical vessels were showed outside in contrast-enhanced axial CT； G， H： Axial plain CT images of a 62-year-old male patient demonstrated that the left lobe of thyroid gland enlarged with isodensity and the enlarging lymph nodes of Ⅳ region in the left cervical region （arrow） had a close relationship with the tumor. The mass and lymph nodes both had slight enhancement in contrast-enhanced axial CT

表 2　22例原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤的CT表現(xiàn)Tab. 2 CT fndings in twenty-two patients with primary thyroid lymphoma

3　討 論

PTL好發(fā)于老年患者，女性比例略高于男性，臨床表現(xiàn)為無痛性頸前腫塊進(jìn)行性增大或原有腫塊的短期內(nèi)迅速增大，腫塊較大時常伴氣管、食管的壓迫，包繞頸部血管致呼吸不暢、吞咽困難和暈厥等，與文獻(xiàn)報道相符［9-10］。有研究報道，PTL患者血清中抗甲狀腺抗體均為陽性［11］，本次研究結(jié)果與之相仿，而患者甲狀腺功能均正常，提示PTL可能與自身免疫因素有關(guān)。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，PTL常見的組織學(xué)亞型為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）及黏膜相關(guān)淋巴組織（mucosa-associated lymphoid tissue，MALT）淋巴瘤，且DLBCL比例略高，濾泡淋巴瘤較為少見，而本研究中MALT淋巴瘤（40%）多于DLBCL（31%），濾泡淋巴瘤比例（23%）相對較高，可能與患者數(shù)較少及地區(qū)差異有關(guān)，有待大樣本數(shù)據(jù)分析［11-12］。

PTL可單側(cè)和雙側(cè)發(fā)病，可同時累及峽部。腫瘤的最大徑在13～75 mm，腫瘤形態(tài)多樣，可為類圓形、橢圓形和不規(guī)則型，病灶長軸與甲狀腺長軸一致，沿甲狀腺輪廓塑形生長，類似于正常甲狀腺形態(tài)的放大［13-14］。本組病變雙側(cè)發(fā)病多見，且多累及峽部，呈彌漫型，單側(cè)及峽部亦有發(fā)病。腫瘤的長徑范圍較文獻(xiàn)報道略大，原因可能是病灶長徑最大的患者發(fā)病時間長（24個月），腫塊生長緩慢，病理類型為侵襲性較低的MALT。腫瘤形態(tài)本組表現(xiàn)為結(jié)節(jié)型、多發(fā)結(jié)節(jié)型及彌漫型，腫塊類型多與腫塊大小相關(guān)，較大者多表現(xiàn)為彌漫型，而較小者多表現(xiàn)為結(jié)節(jié)型。從病灶大小及發(fā)病時間長短（結(jié)節(jié)型發(fā)病時間均小于6個月，多發(fā)結(jié)節(jié)及彌漫型為1～48個月）觀察，結(jié)節(jié)型隨著疾病進(jìn)展有向其他病變轉(zhuǎn)化的可能。PTL病灶平掃結(jié)果與文獻(xiàn)報道［11-14］相似，多呈等或稍低密度，基本無鈣化，無或少量囊變，但增強(qiáng)后多數(shù)病灶呈輕中度均勻強(qiáng)化，而出現(xiàn)不均勻強(qiáng)化少見。病灶內(nèi)的低密度灶可能是壞死所致，本組壞死少見，可能與本組病理以侵襲性較低的病理類型為主有關(guān)。盛二燕等［15］認(rèn)為，只要發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)有鈣化存在，雖不能盲目判斷其惡性，但應(yīng)引起高度警惕。而本病雖為惡性，但基本無鈣化，也需要引起注意。有報道認(rèn)為，無周圍組織侵犯是PTL特點(diǎn)之一［1］，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為PTL可出現(xiàn)周圍組織侵犯，但發(fā)生率較低［13,16］。本組研究發(fā)現(xiàn)相當(dāng)部分腫塊壓迫正常甲狀腺組織、氣管及頸部血管，突入縱隔內(nèi)，大部分病灶邊界清楚，僅少部分患者出現(xiàn)食管侵犯及頸部血管包繞，可能與淋巴瘤質(zhì)軟、侵襲性低有關(guān)［1］。本組患者縱隔淋巴結(jié)侵犯（32%）稍高于文獻(xiàn)報道（8%～29%［17］），腫大淋巴結(jié)密度均勻，均未見鈣化及囊變，較其他研究相仿［17］。

PTL需與甲狀腺癌、橋本甲狀腺炎、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎及甲狀腺腺瘤等相鑒別。甲狀腺癌多為年輕女性，明顯低于PTL的平均發(fā)病年齡，甲狀腺癌體積較PTL小［9，17-18］，增強(qiáng)中度等強(qiáng)化，內(nèi)部密度更為混雜，內(nèi)多見鈣化、壞死，周圍淋巴結(jié)易出現(xiàn)鈣化、囊變，腫瘤邊界多不規(guī)整，邊界不清。彌漫型PTL與橋本甲狀腺炎、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎較難鑒別，均表現(xiàn)為彌漫的密度欠均勻的低密度改變，但橋本甲狀腺炎及慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎較少頸部出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大。蔡麗萍等［19］認(rèn)為，彩色多普勒超聲對橋本甲狀腺炎診斷正確率高，且方便，可作為橋本甲狀腺炎影像學(xué)檢查的首選方法。結(jié)節(jié)型PTL因密度多均勻，邊界清楚，易誤認(rèn)為良性病變，CT增強(qiáng)腺瘤強(qiáng)化較PTL明顯，部分腺瘤易出現(xiàn)甲狀腺功能異常，對鑒別有一定提示作用。

本研究樣本量較少，無法做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，回顧性研究易出現(xiàn)主觀性偏倚。僅重點(diǎn)分析了PTL的CT表現(xiàn)，未能結(jié)合超聲等其他影像學(xué)對疾病予以評估，觀察不夠全面，但本研究會讓讀者對PTL的CT特征有更進(jìn)一步的認(rèn)識。

綜上所述，PTL好發(fā)于老年女性患者，臨床癥狀多表現(xiàn)為無痛性頸前腫塊，短期內(nèi)可進(jìn)行性增大，部分有壓迫癥狀。如CT掃描出現(xiàn)甲狀腺較大等低密度腫塊，多呈雙側(cè)彌漫性或結(jié)節(jié)性均勻增大，增強(qiáng)均勻輕中度強(qiáng)化，條狀甲狀腺組織及周圍組織壓迫，伴周圍輕中度均勻強(qiáng)化的腫大淋巴結(jié)，要高度警惕PTL的可能，積極行甲狀腺活檢并結(jié)合免疫組織化學(xué)，盡早做出正確診斷，制定有利于患者的治療方案。

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Clinical and CT imaging features of primary thyroid lymphoma

CHEN Hong， ZHOU Zhengrong（Department of Radiology， Fudan University Shanghai Cancer Center； Department of Oncology， Shanghai Medical College， Fudan University， Shanghai 200032， China）

ZHOU Zhengrong E-mail： zhouzr-16@163.com

Background and purpose： Primary thyroid lymphoma （PTL） is uncommon in clinic with quite diferent treatment from that of other malignant thyroid tumors. Therefore， to achieve complete understanding of PTL has crucial signifcance. This study aimed to investigate the clinical and computed tomography （CT） characteristics of PTL. Methods： The clinical and imaging data from 22 patients with PTLs confrmed by pathology were collected. The clinical symptoms of patients， the site， size， shape， margin， CT value and enhancement pattern， relation with surrounding tissues of PTLs and cervical lymph nodes were summarized retrospectively. Results： All the 22 patients including 8 males and 14 females had an average age of 60 years （range： 39-77 years）. Twelve PTLs rapidly progressed in short term and the rest expanded slowly. The tumors involved bilateral thyroid in 11 cases， unilateral thyroid in 8 cases and both right lobe and isthmus in the remaining 3 cases. The long and short ranges were （12-104） mm and （11-71） mm. The solitary， multiple and difuse nodules distributed in 5， 5 and 12 patients， respectively. In axial plain CT scans， low density appeared in 15 patients， isodensity in 7 patients， calcifcation inside the lesion in 0 patient， and necrosis in 5 patients. Nineteen PTLs manifested slight or moderate enhancement， and 3 marked enhancement in contrast-enhanced axial CT images. Homogeneous density and mixed density were demonstrated in 13 and 9 cases， respectively. Trachea and esophagus was pushed in 17 and 5 cases， tumors were involved into superior mediastinum in 12 cases and enlarged lymph nodes were demonstrated in 8 cases. Conclusion： If a solid thyroidal mass in an old female patient rapidly progresses in short term and CT scans show homogeneous and low density， slight or moderate enhancement， and difusive swelling with compression and invasion of surrounding tissues， it has a high possibility of PTL.

Thyroid； Primary lymphoma； Clinical features； Tomography， X-ray computed

10.19401/j.cnki.1007-3639.2016.09.011

R736.1

A

1007-3639（2016）09-0790-05

2016-03-05

2016-04-19）

周正榮 E-mail： zhouzr-16@163.com