趙珈藝　張志辰　金香蘭　張志軍　賈鴻雁　吳　浩　盛　雪　楊秀泉　李愛輝　張永順　張　騰　肖建彪　王　菲　池學洋0　張允嶺

(1 北京中醫(yī)藥大學，北京，100029； 2 北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院，北京，100079； 3 北京蒲黃榆社區(qū)衛(wèi)生服務中心，北京，100075；4 北京方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心，北京，100079； 5 北京王佐鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心，北京，100074； 6 北京花鄉(xiāng)衛(wèi)生服務中心，北京，100160； 7 北京東鐵營社區(qū)衛(wèi)生服務中心，北京，100079； 8 北京大紅門社區(qū)衛(wèi)生服務中心，北京，100068； 9 北京盧溝橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心，北京，100165； 10 北京興隆中醫(yī)院，北京，100141)

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北京市豐臺區(qū)部分社區(qū)腦卒中高危人群血脂控制現(xiàn)狀調查及中醫(yī)癥狀證候分析

趙珈藝1張志辰2金香蘭2張志軍3賈鴻雁4吳浩4盛雪5楊秀泉5李愛輝6張永順6張騰7肖建彪8王菲9池學洋10張允嶺2

(1 北京中醫(yī)藥大學，北京，100029； 2 北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院，北京，100079； 3 北京蒲黃榆社區(qū)衛(wèi)生服務中心，北京，100075；4 北京方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心，北京，100079； 5 北京王佐鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心，北京，100074； 6 北京花鄉(xiāng)衛(wèi)生服務中心，北京，100160； 7 北京東鐵營社區(qū)衛(wèi)生服務中心，北京，100079； 8 北京大紅門社區(qū)衛(wèi)生服務中心，北京，100068； 9 北京盧溝橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心，北京，100165； 10 北京興隆中醫(yī)院，北京，100141)

目的：調查北京市豐臺區(qū)部分社區(qū)腦卒中高危人群血脂控制達標情況及用藥現(xiàn)狀，探討分析血脂達標人群與不達標人群的中醫(yī)癥狀及證候特點。方法：采用橫斷面臨床流行病學調查的方法對北京市豐臺區(qū)8個社區(qū)40歲以上人群進行流行病學調查，篩選出腦卒中高危人群共9 605例，記錄其人口學特征、既往病史、用藥信息及中醫(yī)癥狀四診信息，并抽取空腹血檢測其三酰甘油(TG)、總膽固醇(TCHO)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平。將人群根據有無危險因素與動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)進行危險分層，分為極高危組、高危組、中危組、低危組，根據各自的LDL-C目標值(2.1 mmol/L、2.6 mmol/L、3.4 mmol/L、4.1 mmol/L)分別統(tǒng)計各組血脂達標率，并分析達標組與不達標組的中醫(yī)癥狀、舌脈象及證候之間的差異。結果：在9 605例腦卒中高危人群中，血脂代謝異?；疾÷蕿?0.4%，藥物治療率為32.9%，他汀類使用率為31.9%，極高危組、高危組、中危組、低危組的血脂達標率分別為15%、26.5%、58.2%、83.7%，總體達標率為43.8%。達標組形體消瘦發(fā)生率顯著高于不達標組(P<0.01)，面色萎黃、面紅、頭重如裹、頭暈、口渴、口苦、口黏膩、胸悶、腰膝酸軟、肢體笨拙、乏力、失眠、夜尿頻多、咳笑遺尿、舌質暗、脈滑發(fā)生率低于不達標組(P<0.01，P<0.05)。達標組的血瘀證、氣虛證發(fā)生率低于不達標組(P<0.01、P<0.05)。結論：北京市豐臺區(qū)部分社區(qū)腦卒中高危人群血脂控制達標率較低，存在不合理用藥現(xiàn)象，血脂控制不達標人群較之達標人群，脾腎氣虛證、痰濕瘀血證更為明顯。

腦卒中高危人群；血脂；LDL-C達標率；中醫(yī)癥狀；中醫(yī)證候

血脂代謝異常是我國心腦血管疾病發(fā)病的重要危險因素，血脂代謝異常與缺血性腦卒中發(fā)生率之間存在明顯相關性。亞太組織合作研究項目發(fā)現(xiàn)，總膽固醇每升高1 mmol/L,卒中發(fā)生率就增加25%[1]。而在各項膽固醇指標中，LDL-C增高是動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的主要脂質危險因素[2]。控制血脂，尤其是降低LDL-C水平，是預防卒中的重要措施之一。本研究基于2013年腦卒中篩查與防治工程，在北京市豐臺區(qū)納入符合腦卒中高危人群標準的9 605例患者，分析其血脂控制達標率、用藥情況及中醫(yī)癥狀證候特點?，F(xiàn)將結果報道如下。

1　對象與方法

1.1對象本研究所有病例來源于2012年5月至2013年2月在北京市豐臺區(qū)王佐鎮(zhèn)、蒲黃榆社區(qū)、花鄉(xiāng)社區(qū)、方莊社區(qū)、鐵營社區(qū)、大紅門社區(qū)、盧溝橋社區(qū)中心、興隆社區(qū)篩查的腦卒中高危人群，共選取合格病例9 605例。

1.2診斷、納入和排除標準1)篩查地點40歲以上的北京市常住人口。2)腦卒中高危人群的判定標準根據《2011年醫(yī)改重大專項國家腦卒中高危人群篩查及干預試點項目實施方案》：既往有腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的病史者或具有以下3項及3項以上的危險因素者則判定為腦卒中高危人群：a.血壓≥140/90 mmHg，或未知；b.房顫和心瓣膜??；c.吸煙；d.血脂異?；蛭粗?；e.糖尿??；f.很少進行體育活動(根據2000年國民體質監(jiān)測方案體育鍛煉的定義是每周體育鍛煉≥3次、每次堅持30 min、持續(xù)時間超過1年)；g.超重或肥胖(BMI≥26.0 kg/m2)；h.有卒中家族史。3)血脂異常診斷標準：參照《中國成人血脂異常防治指南2007》，三酰甘油≥2.26 mmol/L，或總膽固醇≥6.22 mmol/L，或低密度脂蛋白膽固醇LDL≥4.14 mmol/L，或高密度脂蛋白膽固醇HDL<1.04 mmol/L。

1.3觀察指標和評定方法1)制定統(tǒng)一的腦卒中高危人群篩查防治臨床觀察表及工作手冊，對參與人員進行統(tǒng)一培訓，保證研究工作的可靠性、一致性。2)所有篩查對象均抽取空腹血送至北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院檢驗科進行血脂各項(TG、TCHO、LDL-C、HDL-C)檢測。3)由經過培訓的中醫(yī)醫(yī)師對所有篩查對象進行中醫(yī)癥狀、四診信息采集。

2　結果

2.1一般資料共納入病例9 605例，平均年齡(60±9)歲，男性3 694例(38.5%)，女性5 911例(61.5%)。既往血脂異常病史者6 062例(63.1%)，否認或未知血脂異常者3 543例(36.9%)，化驗結果示血脂異常者4 816例(50.1%)，血脂異?？側藬禐? 719例(80.4%)。而在既往否認或未知血脂異常人群中，化驗血脂示異常者1 657例，占否認或未知血脂異?？側藬档?6.7%，說明血脂異常知曉率僅為53.3%。其他一般資料具體見表1。

表1　研究人群的基本資料

注：*血脂異?？側藬担杭韧惓２∈坊颊?既往否認或未知血脂異常但化驗示血脂異常者。

2.2降脂藥物使用情況服用降脂藥患者共1995例，藥物治療率(服用降脂藥人數/既往血脂異常病史人數)為32.9%，在用藥患者中，一聯(lián)用藥1961例(98.3%)，二聯(lián)用藥34例(1.7%)，其中他汀類使用率(包括一聯(lián)、二聯(lián)用藥)31.9%。具體用藥情況見表2、表3。

表2　一聯(lián)用藥分布情況

表3　二聯(lián)用藥分布情況

2.3血脂達標率根據《中國成人血脂異常防治指南2007》，將9 605例患者根據有無危險因素與動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)[3]進行危險分層，分為極高危組、高危組、中危組、低危組，2014年指南[4]所推薦的LDL—C目標值分別為<2.1 mmol/L、2.6 mmol/L、3.4 mmol/L、4.1 mmol/L。

極高危組：ASCVD合并糖尿病；

高危組：ASCVD或糖尿??；

中危組：高血壓且其他危險因素數≧1；

低危組：其他。

注:其他危險因素包括年齡(男≥45歲，女≥55歲)、吸煙、低HDL-C、肥胖和早發(fā)缺血性心管病家族史。

各組例數及達標例數如下，見表4。

表4　各組LDL-C達標率

2.4中醫(yī)癥狀、舌脈象及中醫(yī)證候特點

2.4.1中醫(yī)癥狀及舌脈象比較將9 605例高危人群分為血脂達標組(4 207例，43.8%)、不達標組(5 398例，56.2%)，分別統(tǒng)計2組患者的中醫(yī)癥狀及舌象脈象，進行Pearson卡方檢驗。中醫(yī)癥狀：形體消瘦、形體肥胖、面色萎黃、面色晄白、面色晦暗、面紅、唇色淡白、口唇紫暗、瞼下青黑、頭痛、頭重如裹、頭暈、失眠、多夢、急躁易怒、視物模糊、雙目干澀、耳鳴、口渴、口苦、口臭、口黏膩、口舌生瘡、咯痰、神疲、氣短、乏力、心悸、胸悶、胸脅脹痛、善太息、吞酸嘈、納差、腹脹、腰膝酸軟、肢倦身重、肢體笨拙、手足震顫、畏寒肢冷、五心煩熱、面肢浮腫、自汗、潮熱盜汗、小便清長、小便短赤、夜尿頻多、尿后余瀝、咳笑遺尿、便溏。舌象脈象：舌質淡、淡紅、紅、絳、暗，舌體胖、瘦、少津、舌上裂紋、舌邊齒痕、舌上有瘀斑、瘀點、舌下脈絡迂曲；舌苔白、黃、少或無、薄、厚、膩、燥；脈弦、滑、數、沉、緩、緊、澀、遲、細、弱。將卡方檢驗結果P<0.05的各項選出列表如下，見表5。

達標組形體消瘦發(fā)生率顯著高于不達標組(P<0.01)，面色萎黃、面紅、頭重如裹、頭暈、失眠、口渴、口苦、口黏膩、胸悶、腰膝酸軟、肢體笨拙、乏力、夜尿頻多、咳笑遺尿、舌質暗、脈滑發(fā)生率低于不達標組(P<0.01，P<0.05)。

2.4.2中醫(yī)證候比較參照《缺血性中風證候要素診斷量表》[5]，將各項證候要素賦予不同分值，≥10分可診斷該證候成立。Pearson卡方檢驗結果如下，見表6。

表5　血脂達標組與不達標組的中醫(yī)癥狀及舌脈象的比較

注：*P<0.05，**P<0.01。

表6　血脂達標組與不達標組的中醫(yī)證候的比較

注：*P<0.05，**P<0.01。

達標組的血瘀證、氣虛證發(fā)生率低于不達標組(P<0.01、P<0.05)，其余證型無統(tǒng)計學意義。

3　討論

本研究覆蓋北京市豐臺區(qū)8個社區(qū)共計9 605例的腦卒中高?；颊?，由經過培訓的醫(yī)師直接面對患者進行問卷調查，且所有患者血脂檢測均由北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院檢驗科承擔，標準統(tǒng)一，充分保證結果準確度高、可信度高。有別于住院、門診患者，本次研究對象均為社區(qū)常住居民，旨在調查當地社區(qū)血脂控制情況及用藥現(xiàn)狀，增強醫(yī)療衛(wèi)生人員對社區(qū)血脂調控工作的意識，更好地進行腦卒中一級、二級預防。

《中國居民營養(yǎng)與健康狀況調查報告2002綜合報告》[6]中報告45～59歲和60歲以上人群血脂水平異?；疾÷史謩e為22.9%和23.4%，2010—2013年流行病學調查資料[7]顯示，大城市成年居民TCHO平均水平為4.66 mmol/L，TG平均水平為1.46 mmol/L。本研究結果顯示，在腦卒中高危人群中，血脂異常人數為7719例，占80.4%，TCHO平均水平4.99 mmol/L，TG平均水平1.89 mmol/L，可以看出，高危人群中血脂異常發(fā)病率、TCHO、TG均明顯高于普通人群。調查發(fā)現(xiàn)，血脂異常知曉率為55.8%，藥物治療率為32.9%，表明尚有近半高危人群對自身血脂異常處于未知狀態(tài)，而在已知自身血脂異常的患者中，仍有大于2/3尚未啟動藥物治療。提示社區(qū)血脂異常防控工作仍然艱巨。

在血脂異常的各種類型中，以低密度脂蛋白膽固醇(LDL—C)增高為主要表現(xiàn)的高膽固醇血癥是動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD，包括冠心病、缺血性卒中以及外周動脈疾病)最重要的危險因素。大量隨機化臨床研究也證實降低LDL-C可顯著減少ASCVD事件風險[4]，因此本研究以LDL—C值界定血脂是否達標，這與各項臨床指南[2-4，8]建議相一致。2006年文獻報道[9]的臨床高膽固醇血癥患者達標率為39%，而本研究結果示篩查人群中LDL-C總達標率為43.8%，雖較文獻報道數據有所上升，但仍很不理想，特別是高危組、極高危組(15%、26.5%)。

在降脂藥物的選擇上，98.3%患者為單一用藥，1.7%為二聯(lián)用藥。單一用藥中他汀使用比例達97.5%，指南建議腦卒中高危、極高?；颊卟徽摶€LDL-C水平如何，均提倡首選他汀類藥物治療[7]，提示基層醫(yī)師對指南有較好依從性。貝特類藥物可降低TG、增加HDL-C水平，可作為具有發(fā)生胰腺炎風險的高三酰甘油血癥患者(>11.2 mmol/L)的一線用藥[10]。煙酸可導致糖代謝異?；蛱悄土繍夯?一般不推薦在糖尿病患者中使用[11]。不推薦膽固醇吸收抑制劑與貝特類聯(lián)用，可能導致膽石癥[12]，與他汀類聯(lián)用安全性較好。本研究中服用貝特類47例，其中僅2例TG水平>11.2 mmol/L，服用煙酸類17例，其中7例合并糖尿病，膽固醇吸收抑制劑與貝特類聯(lián)用1例。這說明盡管例數較少，仍存在不合理用藥現(xiàn)象，可能增加不良反應的發(fā)生，降低降脂效果及患者依從性。不足之處是本研究僅記錄了降脂藥物的種類，未對其服用劑量進行詳細記錄，主要原因為參與調查的患者平均年齡較大，大多數患者難以準確告知藥物規(guī)格、劑量等。

中醫(yī)學文獻中雖無高脂血癥相對應的病名,但有其相關論述?！鹅`樞·血絡論》說:“血氣俱盛而陰氣多者,其血滑,刺之則射,陽氣蓄積,久留而不瀉者,其血黑以濁,故不能射。”其中“其血黑以濁”形象地說明了氣血津液代謝失調,以致痰濁膠結于血脈中的狀況,與現(xiàn)代高脂血癥的概念非常相近?，F(xiàn)代學者[13-15]多認為，高脂血癥主要病機多為脾腎氣虛，痰濁瘀血。本研究結果發(fā)現(xiàn)，對比血脂達標組，不達標組的血瘀證、氣虛證發(fā)生率高。對于痰濁證，雖中醫(yī)證候的組間比較無統(tǒng)計學意義，但從中醫(yī)癥狀及舌脈象的組間比較中，可以看出，在2組間有差異的17個癥狀中，7個癥狀可以概括為痰濁證的表現(xiàn)(頭重如裹、頭暈、口渴、口苦、口黏膩、胸悶、脈滑)，7個可以概括為脾腎氣虛證的表現(xiàn)(面色萎黃、頭暈、腰膝酸軟、肢體笨拙、乏力、夜尿頻多、咳笑遺尿)。綜合證候組間比較結果與癥狀組間比較結果，總的來說，血脂不達標組的脾腎氣虛，痰濁瘀血證更為明顯，這與其他學者研究結果較為一致。脾腎氣虛為本，痰濁、瘀血為標，痰凝、瘀血既是氣血津液運行障礙或臟腑功能失調的病理產物，又是致病因素，它們既可單獨致病，又能相互為患，滯留脈絡，引起高脂血癥及其并發(fā)癥。

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(2015-12-28收稿責任編輯：洪志強)

Observation on Blood Lipids Control of High Risk Population of Stroke and its TCM Syndrome in Fengtai Community

Zhao Jiayi1, Zhang Zhichen2, Jin Xianglan2, Zhang Zhijun3, Jia Hongyan4, Wu Hao4, Sheng Xue5, Yang Xiuquan5,Li Aihui6, Zhang Yongshun6, Zhang Teng7, Xiao Jianbiao8, Wang Fei9, Chi Xueyang10, Zhang Yunling1

(1 Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100029, China; 2 Dongfang Hospital of Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100079, China; 3 Puhuangyu Community Health Service Center, Beijing 100075, China; 4 Fangzhuang Community Health Service Center, Beijing 100079, China; 5 Wangzuozhen Community Health Service Center, Beijing 100074, China; 6 Huaxiang Community Health Service Center, Beijing 100160, China; 7 Dongtieying Community Health Service Center, Beijing, 100079, China; 8 Dahongmen Community Health Service Center, Beijing 100068, China; 9 Lugouqiao Community Health Service Center,Beijing100165,China; 10XinglongTraditionalChineseMedicineHospital,Beijing100141,China)

Objective:To investigate blood lipid level and medication of high-risk population of stroke in eight communities of Beijing and to explore the TCM syndrome differences and distribution between patients who reached ideal LDL-C and those who did not. Methods:A total of 9605 cases aged over 40 with high-risk factors of stroke were recruited from eight communities of Beijing. Demographic characteristics, past medical history, drug history,TCM symptoms and four diagnostic information were obtained. Blood lipid levels were measured from fasting blood, including Triglyceride(TG), total cholesterol(TCHO), low-density lipoprotein cholesterol(LDL-C) and high-density lipoprotein cholesterol(HDL-C). According to different risk factors and whether the patient has arteriosclerotic cardiovascular disease(ASCVD), patients were divided into extremely-high-risk group, high-risk group, medium-risk group and low-risk group. Different LDL-C goals were set up for each groups: 2.1 mmol/L, 2.6mmol/L, 3.4mmol/L and 4.1 mmol/L. The percentages of cases achieved the goals in these four groups were calculated respectively. Besides, TCM symptoms, tongue examinations and pulse manifestations were analyzed. Results:Among 9605 residents with high risk of stroke,the percentage of cases with dyslipidemia was 80.4%, lipid-lowing treatment rate was 32.9%, and statin treatment rate was 31.9%. The percentages of patients who achieved LDL-C goals in extreme-high-risk group, high-risk group, medium-risk group and low-risk group were 26.5%, 15%, 58.2% ,83.7% respectively, and the overall LDL-C-goal-achieved rate was 43.8%. As for TCM symptoms, the occurrence rate of emaciation in goal-achieved group was significantly higher than that in goal-not-achieved group(P<0.01). The occurrence rates of sallow complexion, flushing, head feeling heavy as if swathed, dizziness, insomnia, thirst, bitter taste of mouth, sticky and greasy mouth, chest tightness, soreness and weakness of waist and knees, clumsy limb, fatigue, frequent urination at night, cough laugh enuresis, dark tongue and slippery pulse in goal-achieved group were lower than that in goal-not-achieved group (P<0.01,P<0.05). The occurrence rate of blood stasis syndrome and Qi deficiency syndrome in goal-achieved group were lower than those of the goal-not-achieved group (P<0.05,P<0.01). Conclusion:The percentage of patients who achieved LDL-C goals in communities of Beijing was relatively low, and there was a phenomenon of drug misuse. Spleen and kidney deficiency, phlegm and blood stasis syndrome were more obvious among patients who fail to control cholesterol.

High-risk population of stroke; Blood lipid; LDL-C-goal-achieved rate; TCM symptoms; TCM syndromes

2011年醫(yī)改重大專項“國家腦卒中高危人群篩查與干預試點項目”；北京中醫(yī)藥大學研究創(chuàng)新團隊項目(編號:2011-CXTD-23)；2011年北京市科技計劃項目(編號:Z111107056811040)；2014年中醫(yī)藥行業(yè)專項(編號：201407100)

趙珈藝(1991.4—)，女，碩士研究生，研究方向：中醫(yī)腦病，E-mail：357852616@qq.com

張允嶺(1963.8—)，男，博士，教授，主任醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)腦病，E-mail：yunlingzhang2004@163.com

R743

A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.01.009