張　麗　張志辰　郝　穎　梁　曉　金香蘭　張志軍　賈鴻雁　吳　浩　盛　雪　楊秀泉　李愛(ài)輝　張永順　張?jiān)蕩X

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029； 2 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京，100079； 3 北京蒲黃榆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京，100075； 4 北京方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京，100079； 5 北京王佐鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京，100074； 6 北京花鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京，100160)

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非瓣膜性心房顫動(dòng)與腦卒中高危人群頸動(dòng)脈硬化的相關(guān)性分析及中醫(yī)證候要素分布研究

張麗1張志辰2郝穎1梁曉1金香蘭2張志軍3賈鴻雁4吳浩4盛雪5楊秀泉5李愛(ài)輝6張永順6張?jiān)蕩X2

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029； 2 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京，100079； 3 北京蒲黃榆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京，100075； 4 北京方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京，100079； 5 北京王佐鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京，100074； 6 北京花鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京，100160)

目的：探討房顫與腦卒中高危人群頸動(dòng)脈硬化發(fā)生的相關(guān)性及中醫(yī)證候要素分布規(guī)律。方法：選取腦卒中高危人群5999例，分為房顫組和非房顫組進(jìn)行對(duì)比，觀察2組人群頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度及斑塊形成情況，觀察2組中醫(yī)證候要素分布規(guī)律。結(jié)果：房顫組在吸煙、血脂異常方面較無(wú)房顫組檢出率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；房顫患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚及頸動(dòng)脈斑塊形成發(fā)生率較無(wú)房顫患者高；多因素Logistic回歸分析顯示,頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚與房顫、高血壓病、吸煙、飲食習(xí)慣、腦卒中家族史、缺乏體育鍛煉等相關(guān)；中醫(yī)證候要素各組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：吸煙和血脂異常是房顫患者發(fā)生腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；房顫組更易出現(xiàn)頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚及斑塊形成。房顫組痰濕證、內(nèi)風(fēng)證較多出現(xiàn)，但房顫與否并不影響中醫(yī)證候要素類型及分布。

腦卒中；頸動(dòng)脈粥樣硬化；高危人群；房顫

中國(guó)是全球腦血管病危害最嚴(yán)重的國(guó)家，死亡率是北美地區(qū)的5倍[1]。腦卒中已經(jīng)成為我國(guó)首位致死性疾病和成人致殘性疾病[2-4]，目前有超過(guò)700萬(wàn)人患有卒中，其中將近65%是缺血性卒中。有研究指出非瓣膜性心房顫動(dòng)(Nonvalvular Atrial Fibrilla-tion，NVAF)是心源性腦栓塞最重要的危險(xiǎn)因素，約20%的缺血性腦卒中(Ischemic Stroke，IS)為心源性，10%～15%缺血性卒中是由房顫引起的，特別是80歲以上的缺血性卒中患者有25%是由房顫引起的[5]。房顫導(dǎo)致卒中的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)AF患者的5倍，是缺血性卒中最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[6]。因此,本研究以腦卒中高危人群為研究對(duì)象進(jìn)行橫斷面研究，觀察房顫對(duì)腦卒中高危人群患者頸動(dòng)脈硬化的影響,評(píng)價(jià)不同危險(xiǎn)分級(jí)下房顫對(duì)腦卒中高危人群患者頸動(dòng)脈硬化的影響，以及中醫(yī)證候要素的分布規(guī)律。

1　資料與方法

1.1一般資料病例基礎(chǔ)來(lái)源于2012年5月至2015年4月在北京市豐臺(tái)區(qū)王佐衛(wèi)生服務(wù)中心、蒲黃榆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、花鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心篩查出的腦卒中高危人群，該數(shù)據(jù)庫(kù)共錄入合格病例5 999例。其中房顫例188，非房顫患者例5 811例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量血壓，收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或舒張壓≥90 mmHg。收縮壓≥140 mmHg和舒張壓90 mmHg為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90 mmHg，也診斷為高血壓病。

1.2.2房顫診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2012房顫的診斷與藥物治療中國(guó)專家共識(shí)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：有詳細(xì)病史、心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖記錄證實(shí)為房顫的患者，房顫診斷至少有1次心電圖證實(shí)(如體表心電圖、24 h動(dòng)態(tài)心電圖、起搏器內(nèi)存記錄等)。

1.2.3危險(xiǎn)分層心房顫動(dòng)危險(xiǎn)分層采用CHADS2評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]。評(píng)分具體指標(biāo)如下：最近有充血性心力衰竭(C，+1分)，高血壓(H，+1分)，年齡≥75歲(A，+1分)，糖尿病(D，+1分)，腦卒中或腦缺血病史(S，+2分)。依據(jù)評(píng)分將患者分為低、中和高危人群：0分為低危，1～2分為中危，>2分為高危。

1.2.4證候要素診斷標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[8]。中醫(yī)證候要素分型參照《缺血性中風(fēng)證候要素診斷量表編制及方法學(xué)探討》[9]，根據(jù)缺血性中風(fēng)證候證候診斷量表對(duì)每個(gè)癥狀進(jìn)行賦分，每一證候要素的得分是將診斷這一證候要素的各項(xiàng)得分相加而成；證候要素診斷得分≥10分為該證候要素診斷成立。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)1)篩查當(dāng)?shù)?0歲以上的北京市常住人口。2)腦卒中高危人群的判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《2011年醫(yī)改重大專項(xiàng)國(guó)家腦卒中高危人群篩查及干預(yù)試點(diǎn)項(xiàng)目實(shí)施方案》：既往有腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的病史者或具有以下3項(xiàng)及3項(xiàng)以上的危險(xiǎn)因素者則判定為腦卒中高危人群：a.血壓≥140/90 mmHg，或未知；b.房顫和心瓣膜??；c.吸煙；d.血脂異?；蛭粗?；e.糖尿?。籪.很少進(jìn)行體育活動(dòng)(根據(jù)2000年國(guó)民體質(zhì)監(jiān)測(cè)方案體育鍛煉的定義是每周體育鍛煉≥3次、每次堅(jiān)持30 min、持續(xù)時(shí)間超過(guò)1年)；g.超重或肥胖(BMI≥26.0 kg/m2)；h.有卒中家族史。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)1)短暫性腦缺血發(fā)作、腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血；2)無(wú)高血壓病、糖尿病、血脂異常危險(xiǎn)因素；3)合并有肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病或骨關(guān)節(jié)??；4)智能缺陷，或精神病患者，或嚴(yán)重耳聾，或昏迷，檢查不能合作者。

1.5觀察指標(biāo)1)制定統(tǒng)一的腦卒中高危人群篩查防治臨床觀察表及工作手冊(cè)，對(duì)參與人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，保證研究工作的可靠性、一致性；采用衛(wèi)生部腦防辦基地單位北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院統(tǒng)一編制的《衛(wèi)生部腦卒中高危人群篩查與防治工程臨床觀察表》，進(jìn)行面對(duì)面問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括一般人口學(xué)特征、疾病史、生活史、家族史及用藥情況等，調(diào)查人員將結(jié)果如實(shí)填寫(xiě)，并簽字確認(rèn)。2)頸動(dòng)脈超聲檢查：待檢者取仰臥位，頭后仰以充分暴露頸前部，并偏向檢查對(duì)側(cè)，測(cè)量頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度及斑塊數(shù)量、位置、形態(tài)等。頸動(dòng)脈內(nèi)中膜的厚度指動(dòng)脈內(nèi)膜和中膜平滑肌的厚度，若≥1.0 mm則定義的病變，測(cè)量其表面的纖維帽至血管壁外膜前緣的垂直距離，若≥1.5 mm則定義為斑塊。6名超聲醫(yī)師全部來(lái)自北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院功能科，經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，考核合格后參加篩查工作。超聲檢查采用GEVIVIDi彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為10 MHz。測(cè)量指標(biāo)包括：a.雙側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(CCA-IMT)，以IMT≥1.0 mm為增厚標(biāo)準(zhǔn)；b.有無(wú)斑塊發(fā)生及其發(fā)生部位(雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈竇部及頸內(nèi)動(dòng)脈)。3)由專業(yè)中醫(yī)師對(duì)所有篩查對(duì)象組進(jìn)行中醫(yī)癥候觀察，填寫(xiě)中醫(yī)證候量表。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，數(shù)據(jù)采用雙人雙機(jī)獨(dú)立錄入，合庫(kù)后對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行核查，保證準(zhǔn)確性。采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.12組患者的一般情況比較(表1)腦卒中高危人群中房顫組與無(wú)房顫組在是否吸煙和血脂異常方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在性別、年齡、糖尿病、高血壓病、體育鍛煉、是否超重及腦卒中家族史方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1　2組患者一般情況比較(n)

2.2房顫與頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚及斑塊形成關(guān)系(表2)在腦卒中高危人群中，房顫患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚及頸動(dòng)脈斑塊形成發(fā)生率較無(wú)房顫患者高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2　2組患者超聲檢查結(jié)果比較±s)

2.3多因素Logistic回歸分析顯示(表3)頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚與房顫、高血壓病、吸煙指數(shù)、常吃蔬菜、腦卒中家族史、體育鍛煉很少等相關(guān)。

2.4中醫(yī)證候要素分析(表4)結(jié)果顯示合并房顫的腦卒中高危人群痰濕證、內(nèi)風(fēng)證，所占比例最多，分別為70.7%、58.0%，合并房顫人群中血瘀證、內(nèi)火證所占比例最少，無(wú)房顫人群中陰虛證、血瘀證所占比例最少。6組證候要素間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3　Logistic多因素回歸分析

表4　2組證候要素分布比較

3　討論

既往研究已達(dá)成共識(shí)：高齡(≥75歲)、高血壓、糖尿病、近期心力衰竭、缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史是心房顫動(dòng)相關(guān)性缺血性卒中的危險(xiǎn)因素[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，在腦卒中高危人群中具有吸煙和血脂異常方面問(wèn)題情況的房顫患者較無(wú)房顫患者更多見(jiàn)。在性別、年齡、糖尿病、高血壓病、體育鍛煉、是否超重及腦卒中家族史等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明吸煙和血脂異常是腦卒中高危人群伴發(fā)房顫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

腦卒中是AF患者病死率增加的最主要原因，具有年齡較大、女性比例偏高、NIHSS評(píng)分較高的臨床特點(diǎn)，更易出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化、并發(fā)肺炎、尿路感染、急性消化道出血等不良事件，遠(yuǎn)期預(yù)后也較差。本研究結(jié)果顯示房顫患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚及斑塊形成較無(wú)房顫者顯著增高，說(shuō)明房顫是頸動(dòng)脈硬化及斑塊形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，房顫對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程的影響是累積的，這與以往的研究結(jié)果類似。房顫患者普遍存在血栓前狀態(tài)，其凝血因子、FIB、D-二聚體水平較正常人顯著升高[11]，這可能是房顫患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚及斑塊形成顯著高于無(wú)房顫患者的原因[12]。

動(dòng)脈斑塊引起缺血性卒中的機(jī)制有兩個(gè)方面：1)斑塊脫落形成栓子，造成顱內(nèi)動(dòng)脈栓塞。2)狹窄遠(yuǎn)端腦血流低灌注狀態(tài)。斑塊脫落形成栓子可能是非瓣膜性房顫患者發(fā)生腦卒中的重要原因。一般認(rèn)為斑塊內(nèi)脂質(zhì)核心所占成分越大，纖維帽越薄就越易破裂形成血栓，從而引起腦缺血癥狀[13]。冠心病伴房顫時(shí)，頸動(dòng)脈粥樣硬化病情也隨之加重，且永久性房顫組顯著高于陣發(fā)性房顫組、持續(xù)性房顫組，隨著房顫持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng),患者頸動(dòng)脈硬化狀況將加重，這與大多數(shù)國(guó)外研究結(jié)果基本相符[14-15]。動(dòng)脈硬化是一個(gè)多因素相互影響、相互累積的過(guò)程，除年齡、性別、家族史、遺傳等不可控危險(xiǎn)因素外，吸煙、高血壓病、糖尿病、血脂異常、缺乏運(yùn)動(dòng)、肥胖被認(rèn)為是動(dòng)脈硬化的可控性危險(xiǎn)因素，與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成過(guò)程關(guān)系密切，可相互影響，加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，本研究通過(guò)Logistic回歸分析顯示：頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚與房顫、高血壓病、吸煙指數(shù)、常吃蔬菜、腦卒中家族史、體育鍛煉很少等相關(guān)，進(jìn)一步印證相關(guān)研究。

腦卒中屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)病”范疇。中醫(yī)對(duì)中風(fēng)病的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)十分明確，“凡人年逾四旬，氣衰之際，或因憂喜忿怒，傷其氣者，多有此疾”。其病機(jī)為陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂。病位在心、腦，與肝、腎密切相關(guān)，病理基礎(chǔ)為肝腎陰虛，病理因素主要為風(fēng)、火、痰、瘀、虛[16-17]。本研究發(fā)現(xiàn)在腦卒中高危人群中痰濕證、內(nèi)風(fēng)證所占比例最大，合并房顫人群中血瘀證、內(nèi)火證所占比例最少，無(wú)房顫人群中陰虛證、血瘀證所占比例最少。這與相關(guān)研究認(rèn)為[18]，中風(fēng)病急性期患者內(nèi)風(fēng)證、痰濕證較多見(jiàn)相吻合?？赡苡捎谀X卒中高危人群中痰、瘀潛伏于體內(nèi)，加之有高血壓、冠心病、糖尿病[19]、高脂血癥等病史，久病氣血虛弱，易引起臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂，外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，血隨氣逆，夾痰、夾火，上蒙神竅，從而導(dǎo)致中風(fēng)。多數(shù)腦卒中高危人群在最終發(fā)病前都會(huì)必然經(jīng)歷的一個(gè)特殊狀態(tài)階段，因此針對(duì)腦卒中高危人群的證候證素研究是可行的。但由于這個(gè)特殊階段，各種邪氣尚未達(dá)到致病程度，因此統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對(duì)腦卒中高危人群進(jìn)行篩查并早期干預(yù)，以期避免大多數(shù)腦卒中的發(fā)生具有長(zhǎng)遠(yuǎn)的戰(zhàn)略意義，與中醫(yī)“治未病”傳統(tǒng)思想一致。本研究以腦卒中高危人群為觀察對(duì)象，通過(guò)大樣本、多中心的橫斷面調(diào)查，揭示腦卒中高危人群的證候要素規(guī)律，為進(jìn)一步進(jìn)行干預(yù)和研究奠定基礎(chǔ)。

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(2015-12-28收稿責(zé)任編輯：洪志強(qiáng))

Observation on the Correlation between Non-valvular Atrial Fibrillation and Carotid Atherosclerosis for High Risk Group of Stroke and Its TCM Syndrome

Zhang Li1, Zhang Zhichen1, Hao Ying1, Liang Xiao1, Jin Xianglan2, Zhang Zhijun3, Jia Hongyan4, Wu Hao4,Sheng Xue5, Yang Xiuquan5, Li Aihui6, Zhang Yongshun6, Zhang Yunling1

(1 Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100029, China; 2 Dongfang Hospital of Beijing University of ChineseMedicine,Beijing100079,China; 3PuhuangyuCommunityHealthServiceCenter,Beijing100075,China;4FangzhuangCommunityHealthServiceCenter,Beijing100079,China; 5WangzuozhenCommunityHealthServiceCenter,Beijing100074,China; 6HuaxiangCommunityHealthServiceCenter,Beijing100160,China)

Objective:To observe the correlation between non-valvular atrial fibrillation and carotid atherosclerosis for high risk group of stroke and its TCM Syndrome distribution. Methods:A total of 5999 patients of high risk group of stroke were divided into atrial fibrillation group and non-atrial fibrillation group. Carotid artery ultrasound was applied to observe the intima mediathickness(IMT) and atherosclerotic plaque. To observe the distribution of TCM syndrome elements in the two groups. Results:The detection rate of smoking and dyslipidemia in atrial fibrillation group was higher than non-atrial fibrillation group, and the difference was statistically significant(P<0.05). Compared with non-atrial fibrillation group, the occurrence rates of IMT and atherosclerotic plaque in atrial fibrillation group were significantly higher(P<0.05). Logistic multi-factor regression analysis showed that atrial fibrillation, hypertension, smoking, eating habits, family history of stroke, lack of physical exercise were associated with IMT of carotid artery. There was no significant difference in TCM syndrome elements between the two groups(P>0.05). Conclusion:In the high risk group of stroke, smoking and dyslipidemia are independent risk factor for carotid atherosclerosis and plaque formation. Carotid artery intima and plaque formation in the atrial fibrillation group was higher.The major syndrome elements of atrial fibrillation group are phlegm dampness and wind. While atrial fibrillation has no effects on the types and distribution of TCM syndrome elements．

Stroke; Carotid atherosclerosis; High risk population; Smoking

2011年醫(yī)改重大專項(xiàng)“國(guó)家腦卒中高危人群篩查與干預(yù)試點(diǎn)項(xiàng)目”；北京中醫(yī)藥大學(xué)研究創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目(編號(hào):2011-CXTD-23)；2011年北京市科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào):Z111107056811040)

張麗(1980.4—)，女，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)腦病，E-mail：dfyyzhangli@126.com

張?jiān)蕩X，男，博士，教授，主任醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)腦病，E-mail：yunlingzhang2004@163.com

R255.2

A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.01.003