張興華，王玲玲

微創(chuàng)與開(kāi)放手術(shù)治療坐骨結(jié)節(jié)囊腫的臨床療效比較

張興華，王玲玲

目的觀察關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)下治療坐骨結(jié)節(jié)囊腫的臨床療效。方法回顧性分析34例坐骨結(jié)節(jié)囊腫患者，分為開(kāi)放手術(shù)組（對(duì)照組）12例和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組（觀察組）22例，常規(guī)術(shù)后隨訪12～24個(gè)月，比較兩組術(shù)后視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）疼痛評(píng)分、感染率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及復(fù)發(fā)率。結(jié)果兩組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、VAS疼痛評(píng)分、復(fù)發(fā)率及感染發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）；兩組復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)下治療坐骨結(jié)節(jié)囊腫較開(kāi)放手術(shù)具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間及手術(shù)時(shí)間短及感染發(fā)生率低的臨床效果。

囊腫；坐骨結(jié)節(jié)；關(guān)節(jié)鏡；微創(chuàng)；開(kāi)放手術(shù)

坐骨結(jié)節(jié)囊腫又稱臀大肌坐骨結(jié)節(jié)滑膜囊腫或坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎，是較常見(jiàn)的疾病［1］，多見(jiàn)于長(zhǎng)期坐姿工作者，且為老年女性較多，若治療不當(dāng)，復(fù)發(fā)率較高。由于臀部坐骨結(jié)節(jié)支點(diǎn)反復(fù)摩擦刺激滑囊增生所致，傳統(tǒng)的治療方式包括囊內(nèi)注射激素及開(kāi)放手術(shù)切除，開(kāi)放手術(shù)治療坐骨結(jié)節(jié)囊腫方法創(chuàng)傷大，容易感染，護(hù)理不方便，坐位時(shí)有不適感［2］，而囊內(nèi)注射激素容易復(fù)發(fā)。本研究收集34例坐骨結(jié)節(jié)囊腫的患者用兩種不同方法進(jìn)行治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1納入及排除標(biāo)準(zhǔn)患者在臀部觸及腫塊或坐立時(shí)感覺(jué)臀部疼痛，行B超或MRI檢查確診；首次治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過(guò)作囊內(nèi)藥物注射治療和術(shù)中囊腫破潰者；囊腫＜4 cm的患者；年齡＞80歲，有坐骨神經(jīng)卡壓癥狀及皮膚潰爛癥狀的患者。

1.2一般資料收集2011年1月至2014年12月山東省博興縣第二人民醫(yī)院收治的34例坐骨結(jié)節(jié)囊腫患者，22例采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療（觀察組），男6例，女16例；年齡50～80歲，平均（64.18±7.74）歲；右側(cè)12例，左側(cè)8例，雙側(cè)2例；囊腫直徑5～11 cm，平均（7.82±2.17）cm。12例開(kāi)放手術(shù)治療（對(duì)照組），男4例，女8例；年齡50～76歲，平均（59.83±7.16）歲；右側(cè)5例，左側(cè)6例，雙側(cè)1例；囊腫直徑4～11 cm，平均（7.33±2.19）cm。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。

1.3手術(shù)方式

1.3.1開(kāi)放手術(shù)方式常規(guī)采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和脊椎麻醉（腰麻），健側(cè)臥位，患肢屈髖屈膝，于標(biāo)記的囊腫表面作縱形切口，長(zhǎng)度超出囊腫長(zhǎng)徑。切開(kāi)皮膚、皮下組織，四周潛行分離，沿囊壁用電刀逐步分離至坐骨結(jié)節(jié)處，于坐骨結(jié)節(jié)表面用電刀小心將囊腫完整剝離切除，為保證囊腫的完整性，連同周?chē)僭S炎性粘連組織一并切除，徹底電凝止血，創(chuàng)腔面以過(guò)氧化氫溶液、0.9％氯化鈉溶液沖洗，依層縫合消滅死腔，放置硅球管引流，逐層縫合。引流管術(shù)后24～48h拔除，切口12～14 d拆線出院。

1.3.2關(guān)節(jié)鏡手術(shù)方式同樣采用腰麻麻醉，俯臥位，于標(biāo)記臀部表面腫塊大致輪廓，取腫塊中下1/3處偏內(nèi)側(cè)尖刀片作一0.5 cm切口，用鈍頭或血管鉗從切口置入皮下組織，置入帶冷光源的鏡頭（美國(guó)史塞克，直徑4 mm，30°鏡），在光源導(dǎo)引下，于囊腫側(cè)向上旁開(kāi)2 cm處做0.5 cm切口，用鈍頭或血管鉗從囊腫上切口處置入皮下組織，從上切口置入刨削器或等離子刀鏡下去除皮下脂肪組織及囊壁表面增生的組織，用5 ml注射器的針頭植入10ml的注射器上，抽取10ml 0.9％氯化鈉注射液，從囊腫中央處將注射器刺入囊腔內(nèi)，將0.9％氯化鈉注射液注入囊腔內(nèi)，抽吸囊腔內(nèi)的液體，如果是血性液體，表明注射器已刺入囊腔內(nèi)，調(diào)整關(guān)節(jié)鏡鏡頭尋找到注射器針頭，用刨削器或等離子刀鏡下沿著注射器針頭周?chē)?60°旋轉(zhuǎn)去除注射器針頭周?chē)M織直至囊腫的囊壁及囊腔，用刨削器吸收囊液，用刨削器或等離子刀鏡下擴(kuò)大囊腔的破口及囊腔的內(nèi)壁組織，再用0.9％氯化鈉注射液沖洗，將其吸收干凈，沿囊腫下級(jí)切口的工作通道置入硅球引流管引流，切口皮膚縫合，術(shù)后24 h拔除引流管，術(shù)后3～7 d自動(dòng)出院。

1.4術(shù)后處理及隨訪兩組患者手術(shù)切口用大量紗布包扎，平臥或半平臥于床上，術(shù)后應(yīng)用抗生素1～2 d，引流量＜5ml/24h拔除引流管，觀察傷口情況，出院后詢問(wèn)傷口愈合和坐位時(shí)癥狀，必要時(shí)復(fù)查B超或MRI檢查了解囊腫情況。

1.5觀察指標(biāo)觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間，術(shù)后24～48 h采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）測(cè)量記錄疼痛指數(shù)，術(shù)后2周內(nèi)感染率，術(shù)后常規(guī)隨訪1年，隨訪術(shù)后1年復(fù)發(fā)例數(shù)。

1.6統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

34例患者均行門(mén)診及電話隨訪，對(duì)照組隨訪時(shí)間為12～24個(gè)月，所有隨訪患者中切口無(wú)感染，體檢無(wú)腫塊，坐位時(shí)無(wú)不適感，3例失訪；觀察組暫無(wú)失訪患者。術(shù)后2周對(duì)照組12例患者中，切口紅腫4例，其中2例微生物學(xué)檢查陽(yáng)性為大腸桿菌；觀察組拔除引流處紅腫1例，生物學(xué)檢查陰性，切口經(jīng)換藥處理后均愈合。對(duì)照組有3例術(shù)后1年囊腫復(fù)發(fā)，觀察組中有1例囊腫復(fù)發(fā)。對(duì)照組術(shù)中出血主要是滲血，一般較大的活動(dòng)出血較少，以蘸血紗布粗略估計(jì)得來(lái)，對(duì)照組為20～80 ml，手術(shù)切口長(zhǎng)度為8 ～14 cm；觀察組術(shù)中出血量無(wú)法計(jì)算，手術(shù)切口長(zhǎng)度為1.0～1.5cm。兩組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、VAS疼痛評(píng)分、復(fù)發(fā)率及感染發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1　兩組各觀察指標(biāo)比較

3　討論

坐骨結(jié)節(jié)囊腫確切病因尚不明切，常認(rèn)為與坐骨部位的反復(fù)摩擦導(dǎo)致的炎癥刺激等有關(guān)［3］。主要的臨床癥狀為局部疼痛、不適感和腫塊。多見(jiàn)于長(zhǎng)期坐姿工作的女性患者，傳統(tǒng)的治療方式包括囊腫內(nèi)注射藥物（硬化劑或類固醇等）、電化學(xué)療法和開(kāi)放手術(shù)切除等，每種方法都有一定優(yōu)缺點(diǎn)，但在大部分醫(yī)院采取較多的為開(kāi)放手術(shù)切除。開(kāi)放手術(shù)治療治療坐骨結(jié)節(jié)囊腫，由于反復(fù)摩擦炎癥刺激的緣故，囊腫壁周?chē)Ｐ纬奢^厚粘連較致密炎性組織，在分離的過(guò)程中，容易滲血，分離費(fèi)時(shí)費(fèi)力，分離過(guò)多過(guò)廣有可能是導(dǎo)致術(shù)后傷口感染與積液滲液。開(kāi)放手術(shù)切口緊臨著肛門(mén)口，明顯會(huì)增加切口感染率的發(fā)生，并且增加了患者的護(hù)理不便，對(duì)于術(shù)后康復(fù)有一定的影響。通過(guò)對(duì)兩組患者的VAS疼痛評(píng)分比較，對(duì)照組VAS疼痛評(píng)分明顯高于觀察組，開(kāi)放手術(shù)切口較長(zhǎng)，術(shù)后坐位時(shí)瘢痕粘連使患者有不適感，在麻醉結(jié)束后出現(xiàn)劇烈的疼痛感，患者需要通過(guò)嗎啡或其他鎮(zhèn)痛藥物輔助治療，從而影響休息質(zhì)量，增加患者的心理負(fù)擔(dān)，不利于康復(fù)。因此盡管開(kāi)放手術(shù)治療坐骨結(jié)節(jié)囊腫是目前比較成熟的一種治療手段，但是上述不利因素依然困惑著臨床醫(yī)生。而坐骨結(jié)節(jié)囊腫內(nèi)注射硬化劑或類固醇等操作簡(jiǎn)單、痛苦小、感染率低及恢復(fù)快，但注射前要先抽盡囊液，有一部分囊腫呈多房性，這勢(shì)必會(huì)影響治療坐骨結(jié)節(jié)囊腫的徹底性，增加其復(fù)發(fā)率［4］。

有學(xué)者報(bào)道關(guān)節(jié)鏡治療腘窩囊腫取得良好的治療效果，在不切開(kāi)手術(shù)的基礎(chǔ)上針對(duì)較大的囊腫采用關(guān)節(jié)鏡置入囊腫囊腔，充分顯露囊腫的囊腔，利用刨削器刨除游離的囊壁，擴(kuò)大囊腔單向閥門(mén)減少了復(fù)發(fā)的發(fā)生［5］。而坐骨結(jié)節(jié)囊腫周邊重要血管神經(jīng)較少，主要以坐骨神經(jīng)為代表，而距離它還有一定的操作空間，坐骨結(jié)節(jié)囊壁周?chē)饕酝渭〗M織為主，操作簡(jiǎn)便，安全性高，創(chuàng)傷小等。本組22例手術(shù)均順利，疼痛感覺(jué)明顯改善，術(shù)后坐位時(shí)臀部切口瘢痕粘連患者的不適感明顯較對(duì)照組少，術(shù)后無(wú)需鎮(zhèn)痛處理，住院時(shí)間短，術(shù)后感染率低，患者的滿意度較高，主要是微創(chuàng)的理念也更容易讓患者接受。本研究顯示，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)下治療坐骨結(jié)節(jié)囊腫患者的感染率較對(duì)照組明顯降低，可能與切口較小有關(guān)，患者恢復(fù)較快。而關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的通道離肛門(mén)口也比較近，術(shù)中需注意避免對(duì)直腸或肛門(mén)括約肌的損傷，避免暴力操作，以免引起肛瘺，導(dǎo)致切口感染或囊腫反復(fù)復(fù)發(fā)等，術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)后嚴(yán)格限制飲食，這些因素都能夠減少切口感染發(fā)生率［2］。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作中需要注意的事項(xiàng)：首先需要具備相關(guān)關(guān)節(jié)鏡設(shè)備及配套工具，需要熟練掌握關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的臨床醫(yī)師，手術(shù)中保持術(shù)野清晰，避免損傷坐骨結(jié)節(jié)囊腫周?chē)闹饕M織結(jié)構(gòu)，由于無(wú)法在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中采取止血帶操作，術(shù)中可能術(shù)野滲血較多，可將灌注液提高至一定的高度或降低患者的血壓，或灌注液中每3 L加入腎上腺素5 mg，輔助止血。術(shù)中如果可見(jiàn)小血管及坐骨結(jié)節(jié)附著點(diǎn)可用等離子刀鏡下止血。術(shù)中囊腫的定位是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的關(guān)鍵步驟，而本研究的優(yōu)勢(shì)在于用注射器針頭定位囊腔，再用刨削器及等離子刀圍繞針頭360°旋轉(zhuǎn)去除周?chē)M織，這樣手術(shù)時(shí)間短。有些研究者盲目穿刺囊腫后導(dǎo)致臀部肌肉水腫，再改為傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)。用針頭找到囊腫后不要將囊腫內(nèi)的囊液吸出，并且不要拔出穿刺針，如為囊內(nèi)出血，影響視野，否則難以找到原囊腫而導(dǎo)致關(guān)節(jié)鏡手術(shù)難以完成。刨削器及等離子刀操作時(shí)應(yīng)盡量避免損傷鏡頭，同時(shí)避免損傷臀部肌肉、肛門(mén)括約肌及坐骨神經(jīng)，在術(shù)后放置硅球引流管時(shí)可沿操作通道置入，鏡下監(jiān)視確保引流管置入在囊腔內(nèi)，術(shù)后引流管保持負(fù)壓24 h，防止術(shù)后死腔形成。針對(duì)囊腫囊壁可能存在少量殘留，由于坐骨結(jié)節(jié)囊腫附著處的徹底打磨刨削或等離子刀燒灼，在觀察組中并無(wú)復(fù)發(fā)的患者，可能需要在增加樣本的基礎(chǔ)上繼續(xù)長(zhǎng)期觀察。

［1］劉汀國(guó)，陳金輝，劉斌.兩種坐骨結(jié)節(jié)囊腫手術(shù)方式的比較［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（3）：24-25.

［2］張瑤琴，蔣鳳仙，王珍，等.光子治療儀促進(jìn)坐骨結(jié)節(jié)囊腫術(shù)后創(chuàng)面愈合的效果觀察［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2015，44（36）：5077-5079.

［3］李宏，王欣.負(fù)壓引流與常規(guī)引流在巨大坐骨結(jié)節(jié)囊腫手術(shù)中的療效比較［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54（1）：33-35.

［4］湯立，程國(guó)林.關(guān)節(jié)鏡與開(kāi)放手術(shù)治療坐骨結(jié)節(jié)囊腫的臨床療效比較［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2011，32（19）：58-59.

［5］黃河，王黎明，桂鑒超，等.關(guān)節(jié)鏡輔助治療腘窩囊腫［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2008，8 （2）：169-171.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.08.058

R687.2

A

1671-0800（2016）08-1087-03

2016-01-20

（本文編輯：陳志翔）

256504山東省博興，博興縣第二人民醫(yī)院

張興華，Email：ab_912@ sina.com