吳恒趨，李建萍，張 瑛

上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200127

病例報道

莫旺綜合征：1例報道及文獻復習

吳恒趨，李建萍，張 瑛

上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200127

本文報道了1例莫旺綜合征（Morvan’s syndrome）成年患者的臨床診治過程。該患者男性，75歲，主要臨床表現(xiàn)為肢體肌肉顫搐和無力、多汗、睡眠障礙、幻視等；輔助檢查提示胸腺惡性病變可能；外周血抗電壓門控鉀通道（voltage-gated potassium channel，VGKC）抗體等免疫學指標異常。在明確診斷為莫旺綜合征后，該例患者接受了對癥支持治療，癥狀得以部分緩解。

莫旺綜合征；運動失調；鉀通道，電壓門控；抗電壓門控鉀通道抗體

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莫旺綜合征（Morvan’s syndrome）是一種極為罕見的免疫相關性疾病，臨床表現(xiàn)包括周圍神經(jīng)、植物神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。自1890年法國醫(yī)生Augustin-Marie Morvan首次報道該?。?］以來，已發(fā)表的文獻報道的病例數(shù)極少。本文報道了1例在上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科接受診治的莫旺綜合征患者，并結合文獻對該病的臨床特征進行復習，以期為臨床診治該病提供參考。

1 病例報道

1.1 入院前病史

1例75歲的男性患者因“四肢肌肉不自主跳動伴乏力4月余”于2015年10月11日收入上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。

患者于2015年6月開始出現(xiàn)右股四頭肌僵硬，并逐漸出現(xiàn)四肢、軀干和面部肌肉跳動，發(fā)作無規(guī)律，日夜無差別；伴肢體多汗，并逐漸出現(xiàn)雙下肢乏力。2015年7月20日，患者至當?shù)蒯t(yī)院就診，胸部計算機斷層成像（computed tomography，CT）檢查發(fā)現(xiàn)左上肺結節(jié)狀致密影，縱膈和肺門多發(fā)腫大淋巴結；血清腫瘤標志物癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖類抗原199（carbohydrate antigen 199，CA199）和糖類抗原211（carbohydrate antigen 211，CA211）水平輕度升高。2015年7月29日，患者出現(xiàn)一過性意識模糊，行頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查顯示雙側側腦室前后角白質和放射冠以及雙側頂葉多發(fā)腔隙性腦梗死，白質疏松、腦萎縮，雙側頸內(nèi)動脈及椎-基底動脈走行迂曲（符合動脈硬化改變），雙側頸總動脈末端及右側頸內(nèi)動脈C1處起始段管腔狹窄，雙側大腦中動脈分支減少，左側大腦中動脈M1段狹窄。給予活血化瘀和調脂治療后，患者肌肉跳動無好轉。2015年8月行腰椎穿刺術，提示顱內(nèi)壓以及腦脊液常規(guī)、生化和蛋白指標均正常；肌電圖檢查結果提示未見神經(jīng)源性及肌源性損害。2015年10月11日，為進一步接受治療而轉至本院。

患者自發(fā)病4個月以來，體質量減輕8 kg；輕度記憶減退；夜間常失眠，有時伴有睡時不自主的肢體動作；時有視幻覺?；颊哂?0年高血壓病史，平時口服硝苯地平；否認糖尿病和冠心病史；有40年以上吸煙史，吸煙1包/d；有40年以上飲酒史，飲白酒50 mL/d；有右手外傷史，遺留輕度畸形。

1.2 入院后體檢及輔助檢查結果

入院查體：體溫為36.8 ℃，脈率為78次/ min，心率為78次/min、律齊，呼吸頻率為17次/min，呼吸音清，未聞及干啰音和濕啰音；血壓為147/101 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；神志清晰，構音清晰；雙側瞳孔等大等圓，直徑為0.3 cm，左側瞳孔對光反射（+++），右側瞳孔對光反射（+++）；鼻唇溝對稱，伸舌居中；咽反射正常；頸軟；四肢近遠端及胸腹部多處肌群均可見肌顫搐，四肢肌張力正常，四肢肌力為Ⅴ級；左側軀體感覺正常，右側軀體感覺正常；雙側腱反射正常，雙側巴氏征陰性，雙側克氏征陰性；雙側指鼻、跟膝脛試驗正常，閉目難立征（-）。

神經(jīng)心理評估結果：簡易精神狀態(tài)檢查表（mini-mental state examination，MMSE）評分為28，漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety rating scale，HARS）評分為10，17項條目的漢密爾頓抑郁量表（17-item Hamilton depression rating scale，HDRS-17）評分為10。

血常規(guī)、血清電解質、肝腎功能、尿常規(guī)、血氣分析指標、出凝血功能、血沉、血清維生素B12和血清肌酸激酶均處于正常范圍內(nèi)；人類免疫缺陷病毒抗體和乙型肝炎抗體均為陰性；梅毒非特異性抗體陽性（1∶8），梅毒確診試驗陽性（＞1∶8）。血清腫瘤標志物檢查結果：鱗癌抗原為1.08 ng/mL，甲胎蛋白為1.76 ng/mL，CEA為7.90 μg/L，CA199為14.76 U/mL，神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）為13.85 ng/mL，糖類抗原50（carbohydrate antigen 50，CA50）為12.35 U/mL，總前列腺特異性抗原（total prostate-specific antigen，TPSA）為0.590 μg/L，游離前列腺特異性抗原（free prostate-specific antigen，fPSA）為0.140 ng/mL。免疫學檢查結果：抗環(huán)瓜氨酸肽（cyclic citrullinated peptide，CCP）抗體為1.741，磷酸葡萄糖異構酶（glucose phosphateisomerase，GPI）為0.01 μg/mL，抗雙鏈DNA（anti-double stranded DNA，anti-dsDNA）抗體為7.85 U/mL；免疫固定蛋白電泳未見單克隆條帶?？R西平不良反應預測檢驗報告提示中毒性表皮松解癥風險較高。

腹部B超檢查發(fā)現(xiàn)肝回聲增粗；膽囊壁毛糙，膽囊膽固醇結晶，膽囊多發(fā)結石；左腎囊腫伴囊壁鈣化，雙側腎上腺區(qū)未見明顯腫塊；胰腺、脾臟和右腎未見明顯異常。甲狀腺B超檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺右葉低回聲結節(jié)，雙側頸部未見明顯腫大淋巴結，雙側甲狀旁腺區(qū)未見明顯異常。肌電圖檢查結果：靜息狀態(tài)下被檢肌未見正尖波和纖顫波，部分被檢肌見肌顫搐，輕收縮部分被檢肌的運動單位電位（motor unit potential，MUP）偏寬大。神經(jīng)傳導速度檢查結果：被檢的感覺和運動神經(jīng)的傳導速度和波幅均位于正常范圍內(nèi)。感覺誘發(fā)電位檢查結果：刺激雙側脛神經(jīng)，皮層記錄體感誘發(fā)電位P40波的潛伏期和波幅位于正常范圍內(nèi)；高低頻刺激未見明顯異常；部分被檢肌見肌顫搐。動態(tài)腦電圖檢查結果：中度彌漫性異常腦電圖，以雙側前額部慢活動為甚。

外周血自身免疫性腦炎相關抗體檢查結果：抗谷氨酸受體［N-甲基-D-天冬氨酸受體（N-methyl-D-aspartic acid receptor，NMDAR）型］免疫球蛋白G（immunoglobulin，IgG）、抗谷氨酸受體［α-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異噁唑丙酸（alpha-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazole propionate，AMPA）受體1型］IgG、抗谷氨酸受體（AMPA受體2型）IgG均為陰性，抗富亮氨酸膠質瘤失活蛋白1（leucine-rich glioma inactivated-1，LGI-1）IgG為陽性（1∶32），抗接觸蛋白關聯(lián)蛋白樣蛋白2（contactin-associated protein-like 2，CASPR2）IgG為陽性（1∶100），抗γ-氨基丁酸B（γ-aminobutyric acid type B，GABAB）受體IgG為陰性；外周血副腫瘤綜合征相關抗體譜檢測結果均為陰性。腦脊液自身免疫性腦炎和副腫瘤綜合征相關抗體檢測結果均為陰性；腦脊液梅毒相關檢測結果均為陰性。

胸部CT平掃+增強掃描顯示：前上縱隔內(nèi)占位伴縱隔淋巴結腫大，考慮淋巴瘤或胸腺瘤。2015年10月19日正電子發(fā)射計算機斷層成像-CT（positron emission tomography-CT，PET-CT）檢查發(fā)現(xiàn)右前縱膈惡性病變伴縱膈淋巴結轉移可能，考慮胸腺來源（圖1）。頭顱MRI平掃+增強掃描顯示：雙側半卵圓中心和頂葉皮層下多發(fā)腔梗。

圖1 1例莫旺綜合征患者的PET-CT影像：提示右前縱膈惡性病變伴縱膈淋巴結轉移可能，考慮可能為胸腺來源。

1.3 入院后診斷及治療

鑒于本例患者起病緩慢，主要表現(xiàn)為肢體肌肉顫搐和無力，同時伴有多汗等植物神經(jīng)功能紊亂以及睡眠障礙和生動的幻視等周圍神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，胸部CT和PET-CT檢查提示胸腺惡性病變可能，外周血抗電壓門控鉀通道（voltage-gated potassium channel，VGKC）抗體等免疫學指標異常，并且排除神經(jīng)梅毒等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病后，診斷為莫旺綜合征。

入院后給予患者普瑞巴林口服（75 mg/次，2次/d）等對癥支持治療，癥狀有所緩解。住院期間建議患者行手術治療，但患者因擔心手術風險而拒絕手術，因此自動出院。

3 討 論

由于莫旺綜合征是一種極為罕見的免疫相關性疾病，因此易被漏診或誤診［1］。莫旺綜合征多見于中老年患者，且以男性居多；周圍神經(jīng)系統(tǒng)癥狀通常是其早期的臨床表現(xiàn)［2-4］，主要以肌顫搐和肌束顫動為主，表現(xiàn)為一群或一塊肌肉在休止狀態(tài)下發(fā)生短暫而不自主的收縮或是緩慢、持續(xù)、不規(guī)則的波動性顫動，大多肉眼可見。本例患者的特征性表現(xiàn)為四肢及背部肌肉顫搐，未累及面部肌肉。其他癥狀還包括肌無力等。

植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀在莫旺綜合征患者病程的早期和中期出現(xiàn)，且癥狀十分突出［2-4］。所有的莫旺綜合征患者均有軀干和四肢多汗表現(xiàn)。約半數(shù)以上的患者會出現(xiàn)心率失常，以心動過速多見。有的患者出現(xiàn)血壓異常。其他植物神經(jīng)癥狀還包括體質量下降、膀胱功能紊亂以及腸功能紊亂等。

莫旺綜合征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀包括睡眠障礙、意識模糊和精神障礙［2-5］，其中失眠和快動眼相睡眠行為障礙是莫旺綜合征最具特色的臨床表現(xiàn)。約92%的莫旺綜合征患者會出現(xiàn)不同程度的失眠，且對巴比妥類、阿片類、苯二氮類和三環(huán)類抗抑郁藥耐受。33%的莫旺綜合征患者會出現(xiàn)快動眼相睡眠行為障礙，表現(xiàn)為睡眠中出現(xiàn)咀嚼、咋舌、尖叫、喃喃和夢囈等刻板動作，還會出現(xiàn)抬頭、伸手和行走等無目的動作，甚至會發(fā)生打人或自己跌下床的情況。約83%的莫旺綜合征患者有豐富的視幻覺和聽幻覺癥狀。約75%的莫旺綜合征患者存在時間、地點定向力障礙。焦慮和躁動等精神癥狀在莫旺綜合征患者中也相當普遍。部分患者有記憶減退癥狀。

約92%的莫旺綜合征患者的電生理檢查結果表現(xiàn)為肌肉放松狀態(tài)下出現(xiàn)自發(fā)、持續(xù)、快速的二聯(lián)、三聯(lián)或多聯(lián)的運動單位放電活動，肌顫電位和纖顫電位也很常見［2-4，6］。腦電圖則基本正常，個別患者可出現(xiàn)非特異性的彌漫性慢波。多導睡眠圖提示快速眼動睡眠抑制［5］。

應用免疫學檢查可以在莫旺綜合征患者血清中檢測出VGKC抗體［2-4］。軸突電壓門控鉀通道異常是肌肉顫搐放電和神經(jīng)肌強直放電的基礎。若伴有胸腺瘤或重癥肌無力時，血清抗乙酰膽堿受體抗體的滴度會明顯增加，而與肌病相關的其他自身抗體的滴度也會增加。大部分患者的腦脊液檢查結果正常；但部分患者腦脊液中蛋白含量增加，腦脊液寡克隆帶陽性。

盡管莫旺綜合征患者存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但幾乎所有患者的頭顱MRI檢查結果均正常［2-4］；胸部CT檢查有時可見伴發(fā)的胸腺瘤。

典型的莫旺綜合征至少包括以下4個方面的臨床癥狀［4］：（1）肌纖維抽搐或神經(jīng)性肌強直；（2）植物神經(jīng)癥狀；（3）睡眠異常；（4）有生動幻覺且癥狀波動的腦病。診斷時應與Isaacs綜合征和邊緣葉腦炎相鑒別［2-4］。Isaacs綜合征無中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。邊緣葉腦炎是指在大腦邊緣系統(tǒng)發(fā)生的炎性反應或腦病?；颊咄ǔ閬喖毙云鸩?，頭顱MRI檢查可見邊緣系統(tǒng)病變表現(xiàn)，這是與莫旺綜合征進行鑒別的要點。

本例患者起病緩慢，主要表現(xiàn)為肢體肌肉顫搐和無力，同時伴有多汗等植物神經(jīng)功能紊亂以及睡眠障礙和生動的幻視等周圍神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，胸部CT和PET-CT檢查提示胸腺惡性病變可能，外周血抗VGKC抗體等免疫學指標異常，并且排除神經(jīng)梅毒等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病后，莫旺綜合征診斷明確。

由于莫旺綜合征與免疫功能異常相關，因此主要采用免疫調節(jié)治療的方法［4］，包括血漿交換療法、免疫球蛋白、糖皮質激素、環(huán)磷酰胺和硫唑嘌啉等，對部分不伴腫瘤的患者有效；而對于伴有胸腺瘤的莫旺綜合征患者，胸腺瘤切除術可以作為一種輔助的治療方法以緩解癥狀［4，6］。本例莫旺綜合征患者疑似伴有腫瘤，因此建議手術治療，但遭患者拒絕。對莫旺綜合征患者給予抗癲癇藥物治療可以緩解神經(jīng)性肌強直癥狀，而卡馬西平是被文獻報道的使用最多的藥物。由于本例患者的卡馬西平不良反應預測檢驗報告提示中毒性表皮松解癥風險較高，因此改用普瑞巴林治療顫搐癥狀，癥狀控制良好。據(jù)筆者查閱相關文獻后發(fā)現(xiàn)，本文可能首次報道了采用普瑞巴林治療莫旺綜合征患者的周圍神經(jīng)損害。

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Morvan’s syndrome: One case report and literature review

wU Hengqu， LI Jianping， ZHANG ying
Department of Neurology， Renji Hospital， Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， Shanghai 200127， China

This paper reports the diagnosis and management of a 65-year-old male patient with Morvan’s syndrome presenting with neurological symptoms including myokymia，myasthenia， hyperhidrosis， sleeping disorder and visual hallucination. Diagnostic examination revealed probable malignant lesion of the thymus gland， and the abnormality in immunologic function including positive expression of peripheral blood anti-voltage-gated potassium channel antibodies. This patient was definitely diagnosed of Morvan’s syndrome and reached clinical partial recovery after symptomatic and supportive treatment.

Morvan’s syndrome； Dyskinesias； Potassium channels， voltage-gated； Anti-voltage-gated potassium channel antibodies

Ll Jianping

10.12022/jnnr.2016-0023

李建萍

E-MAIL li-jianping2007@163.com

CONFLlCT OF lNTEREST: The authors have no conflicts of interest to disclose. Received Feb. 17， 2016； accepted for publication May 15， 2016

Copyright ? 2016 by Journal of Neurology and Neurorehabilitation

吳恒趨， 李建萍， 張 瑛. 莫旺綜合征：1例報道及文獻復習［J］. 神經(jīng)病學與神經(jīng)康復學雜志， 2016， 12（3）:168-172.

To cite: WU H Q， Ll J P， ZHANG Y. Morvan’s syndrome: One case report and literature review. J Neurol and Neurorehabil， 2016， 12（3）:168-172.