賀亞宜

(北京大學(xué) 法學(xué)院，北京　100871)

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憲法平等下的農(nóng)村醫(yī)改展望

賀亞宜

(北京大學(xué) 法學(xué)院，北京100871)

農(nóng)村醫(yī)療保障制度是我國(guó)醫(yī)療保障體系的重要組成部分，對(duì)保障農(nóng)村居民基本健康權(quán)利、推動(dòng)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定等具有積極作用。為改進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療保障制度，從理論上對(duì)憲法平等原則的內(nèi)涵及農(nóng)村醫(yī)保的改革方向加以明晰，同時(shí)總結(jié)我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得的成就，分析農(nóng)村醫(yī)保體系的問(wèn)題。建議農(nóng)村醫(yī)改應(yīng)堅(jiān)持“相同情況相同對(duì)待、不同情況差別對(duì)待”的原則，構(gòu)建一套符合憲法平等要求的農(nóng)村醫(yī)療保障系統(tǒng)。

憲法平等；農(nóng)村醫(yī)保；醫(yī)療保障；合作醫(yī)療

長(zhǎng)期以來(lái)，農(nóng)村公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展嚴(yán)重滯后，廣大農(nóng)民因病致貧、因病返貧現(xiàn)象較為突出，這已成為困擾我國(guó)的一大難題。盡管新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡(jiǎn)稱(chēng)“新農(nóng)合”)實(shí)施已10年有余，農(nóng)村醫(yī)療資源短缺問(wèn)題依然嚴(yán)重。隨著農(nóng)村老齡化的加速，農(nóng)村醫(yī)療資源供需矛盾將愈發(fā)尖銳。作為解決“三農(nóng)”問(wèn)題的基礎(chǔ)和重要組成部分，大力發(fā)展和健全我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度，已然成為一項(xiàng)關(guān)乎國(guó)計(jì)民生的緊迫任務(wù)。如何改革農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)體系、保護(hù)農(nóng)村居民平等的基本健康權(quán)和醫(yī)療保障權(quán)利，是我國(guó)亟需解決的重大問(wèn)題，也是中國(guó)真正走向大國(guó)所必須解決的問(wèn)題之一。

一、理論前提：醫(yī)療保障中的平等權(quán)

普通百姓和眾多國(guó)家公務(wù)人員，甚至法律從業(yè)者對(duì)平等權(quán)的理解尚停留在“法律地位平等”這一層面，對(duì)醫(yī)療保障(簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)?！?中的平等權(quán)也缺乏必要認(rèn)知。這種情況已經(jīng)與中國(guó)當(dāng)前的國(guó)際地位和現(xiàn)實(shí)條件嚴(yán)重相悖，而且事實(shí)上阻礙了我國(guó)農(nóng)村醫(yī)保制度的健全乃至整個(gè)農(nóng)村地區(qū)的發(fā)展。鑒于此，有必要從憲法高度厘清平等權(quán)的內(nèi)涵，并細(xì)化醫(yī)保平等與否的判斷標(biāo)準(zhǔn)，以糾正目前在農(nóng)村醫(yī)保中存在的諸多不合理之處。

(一)平等的內(nèi)涵界定

平等是近現(xiàn)代民主政治的核心內(nèi)容之一，其內(nèi)涵極為豐富。學(xué)理上根據(jù)不同標(biāo)準(zhǔn)可對(duì)平等做出不同分類(lèi)*其中較有代表性的如機(jī)會(huì)平等和結(jié)果平等、形式平等和實(shí)質(zhì)平等。機(jī)會(huì)平等(equal opportunity)指為實(shí)現(xiàn)目標(biāo)所獲得的平等機(jī)會(huì)，它最終取決于什么是可以合法考慮的因素。結(jié)果平等(equal result)指所有人最終獲得的標(biāo)的必須相同而不問(wèn)是否為其所應(yīng)得。形式平等是指憲法對(duì)各個(gè)人所保障的、各自在其人格的形成和實(shí)現(xiàn)過(guò)程中機(jī)會(huì)的平等。實(shí)質(zhì)平等指為了糾正由于形式的平等而招致事實(shí)上的不平等，依據(jù)各個(gè)人的不同屬性采取不同的方式，進(jìn)行實(shí)質(zhì)意義的保障。參見(jiàn)文獻(xiàn)[1]第47頁(yè)、文獻(xiàn)[2]第502頁(yè)。，實(shí)踐中平等在不同時(shí)空的實(shí)現(xiàn)程度亦有差異。但民主政治發(fā)展到今天，一個(gè)基本共識(shí)是：平等應(yīng)包括程序性平等和實(shí)體性平等[2]504。程序性平等(proceduralequality)又稱(chēng)適用平等，指法律在程序上得到平等適用，違反了程序性平等則構(gòu)成“適用歧視”。實(shí)體性平等(substantiveequality)指法律內(nèi)容上的平等，它包括兩個(gè)層次：(1)表面平等，即法律在文字形式上的平等。它立基于所有人在人格和地位上一律平等這一理念，強(qiáng)調(diào)法律對(duì)所有人給予相同保護(hù)，違反了表面平等則構(gòu)成“明顯歧視”。(2)效果平等，即法律或措施在運(yùn)行中實(shí)現(xiàn)平等效果。它立基于個(gè)體間存在差異這一事實(shí)，強(qiáng)調(diào)差別的合理性。如果某項(xiàng)法律內(nèi)容或措施必然導(dǎo)致不合理的差別，即便在文字和形式上平等，這樣的法律或措施也視為違反效果平等并構(gòu)成“隱含歧視”[2]503-506。

我國(guó)現(xiàn)行憲法第33條第2款以 “中華人民共和國(guó)公民在法律面前一律平等”這一標(biāo)志性表述確立了平等原則。此外，第33條第3款、第5條第4款、第4條第1款、第48條第1、2款、第34條和第36條第2款，分別從一般到具體對(duì)平等做了系統(tǒng)規(guī)范，該系統(tǒng)規(guī)范包含程序性平等和實(shí)體性平等兩個(gè)層次。

(二)平等與否的衡量指標(biāo)

需要澄清的是，平等并非一項(xiàng)獨(dú)立的實(shí)體權(quán)利，而是實(shí)體權(quán)利的保障形式之一。如上文所示，憲法上的平等保護(hù)無(wú)疑既包括程序性平等保護(hù)，更包括實(shí)體性平等保護(hù)。由于實(shí)體性平等必然要求堅(jiān)持“相同的情況相同對(duì)待，不同的情況不同對(duì)待”，平等與否很大程度上便取決于差別待遇的合理性*平等權(quán)被稱(chēng)為一種“人際權(quán)利”(interpersonal right)，因?yàn)樗Q于和他人境況的比較。參見(jiàn)文獻(xiàn)[2]第501頁(yè)。。差別待遇合理性的具體考量指標(biāo)主要有：(1)是否必要。對(duì)公民進(jìn)行一定的差別對(duì)待，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持能不差別就不差別，除非這個(gè)差別為必須。(2)主體是否合理。受差別待遇的主體在數(shù)量上應(yīng)屬于少數(shù)、在生理上存在先天差異且在經(jīng)濟(jì)上處于弱勢(shì)地位。(3)內(nèi)容是否合理。差別待遇主要從特別的權(quán)利保護(hù)(或者義務(wù)的免除)和特別的權(quán)利限制(或義務(wù)的加重)兩個(gè)方面著手。(4)比例是否合理。即使需要差別對(duì)待，也必須符合比例原則，不能差別過(guò)大，以達(dá)到一般居民生活的必要限度為準(zhǔn)，否則構(gòu)成“反向歧視”。(5)決定主體和決定程序是否合理。一般而言，只有立法主體通過(guò)立法程序才能決定差別對(duì)待的相關(guān)事宜。如需執(zhí)法機(jī)關(guān)就具體事項(xiàng)做出規(guī)定，此執(zhí)法機(jī)關(guān)亦須具備較高級(jí)別、遵循嚴(yán)格程序并接受司法審查[3]。

(三)平等對(duì)農(nóng)村醫(yī)保的要求

我國(guó)憲法第45條規(guī)定了公民的健康權(quán)和醫(yī)療保障權(quán)，二者的實(shí)現(xiàn)皆有賴(lài)于完善的醫(yī)療服務(wù)體系。醫(yī)療服務(wù)體系可分為覆蓋全民的基本醫(yī)療保障(簡(jiǎn)稱(chēng)“基本醫(yī)?！?和滿(mǎn)足部分人群高端醫(yī)療衛(wèi)生需求的非基本醫(yī)療服務(wù)。政府有義務(wù)健全基本醫(yī)療保障。作為基本醫(yī)保的重要組成部分，農(nóng)村基本醫(yī)保的建立與完善是政府的基本義務(wù)，且必須在憲法平等原則的框架內(nèi)進(jìn)行。平等原則要求政府在構(gòu)建農(nóng)村基本醫(yī)保時(shí)必須堅(jiān)持：(1)相同情況相同對(duì)待，打破城鄉(xiāng)二元式基本醫(yī)保制度，建立起不區(qū)分地區(qū)、不區(qū)分戶(hù)籍、不區(qū)分就業(yè)身份、就業(yè)崗位和就業(yè)單位的、全國(guó)范圍內(nèi)人人平等享有的基本醫(yī)保。(2)不同情況不同對(duì)待，充分考慮城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展等方面的差距，并衡量各地區(qū)農(nóng)村在基礎(chǔ)設(shè)施、收入情況和繳費(fèi)能力等各方面的實(shí)際差距，在繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償方式和報(bào)銷(xiāo)水平等環(huán)節(jié)，加大政府對(duì)落后地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生投入，適當(dāng)減輕農(nóng)村居民，尤其是落后地區(qū)農(nóng)村居民在醫(yī)療保障方面的義務(wù)，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保方面的實(shí)體性平等。

二、現(xiàn)狀檢視：我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障的成就與問(wèn)題

(一)我國(guó)農(nóng)村醫(yī)保的成就

當(dāng)前，一個(gè)以法律政策為保障，以“新農(nóng)合”為基礎(chǔ)，以醫(yī)療救助制度為輔助的農(nóng)村基本醫(yī)療保障體系逐漸建立起來(lái)，并取得階段性成果。

首先，農(nóng)村基本醫(yī)保的覆蓋面和公平性穩(wěn)步提升。據(jù)衛(wèi)生部的最新數(shù)據(jù)顯示，2003年我國(guó)農(nóng)村地區(qū)未參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)高達(dá)79.0%，參加合作醫(yī)療的僅占農(nóng)村人口的9.5%，但是自2003年“新農(nóng)合”實(shí)施以來(lái)，其覆蓋的參保主體是具有農(nóng)業(yè)戶(hù)籍的居民，農(nóng)村參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的比例逐年增長(zhǎng)，到2015年末，“新農(nóng)合”參保率達(dá)到95%以上，2016年農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在2015年的基礎(chǔ)上提高30元，全國(guó)平均達(dá)到150元左右。與此同時(shí)，各級(jí)財(cái)政對(duì)“新農(nóng)合”的人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)也逐年提高。2016年各級(jí)財(cái)政對(duì)新農(nóng)合的人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)在2015年的基礎(chǔ)上提高40元，達(dá)到420元，其中中央財(cái)政對(duì)新增40元部分按照西部地區(qū)80%、中部地區(qū)60%的比例進(jìn)行補(bǔ)助，對(duì)東部地區(qū)各省份分別按一定比例補(bǔ)助，提升了農(nóng)村基本醫(yī)保的公平性*引自http://www.drugnet.com.cn/PolicyRegular/AynamicWorkDetails/28967《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政部部署2016年新農(nóng)合工作》。。

其次，農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平和農(nóng)村居民的健康水平方面得到較大提升。經(jīng)過(guò)2007年改革后，“新農(nóng)合”成為中國(guó)衛(wèi)生工作的一大亮點(diǎn)，在農(nóng)村發(fā)揮積極作用。正如表1的數(shù)據(jù)顯示，在衡量健康水平的幾大重要指標(biāo)中，“新農(nóng)合”開(kāi)展10年以來(lái)，農(nóng)村地區(qū)的新生兒死亡率、嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率均有明顯下降。

表1 農(nóng)村地區(qū)特定人群的死亡率　%

數(shù)據(jù)來(lái)源：《2013年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》

(二)我國(guó)農(nóng)村醫(yī)保的問(wèn)題及主要原因

自2003年以來(lái)，“新農(nóng)合”便一直存在重大理論分歧，這在一定程度上影響了整個(gè)農(nóng)村醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展。

首先，農(nóng)村居民享受的基本醫(yī)保水平遠(yuǎn)低于城市居民，政府在制定基本醫(yī)保制度時(shí)沒(méi)有相同情況相同對(duì)待，違反了表面平等，對(duì)農(nóng)村居民的健康權(quán)和醫(yī)療保障權(quán)構(gòu)成“明顯歧視”。這種明顯歧視主要表現(xiàn)在：(1)立法方面。從2003年試點(diǎn)至今，只有2010年出臺(tái)的《社會(huì)保險(xiǎn)法》以“由國(guó)務(wù)院規(guī)定”的方式對(duì)新農(nóng)合提供法律支撐，而國(guó)務(wù)院的相關(guān)規(guī)定至今未出臺(tái)。缺乏同等的立法保障，新農(nóng)合的權(quán)威性、嚴(yán)肅性遠(yuǎn)不及城職保和城居保*除了7部地方立法外(2部地方性法規(guī)、4部地方政府規(guī)章、1部單行條例)，最為直接系統(tǒng)的行政法規(guī)是2003年衛(wèi)生部等三部門(mén)頒布的《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》。。(2)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面。如表2所示，2012年我國(guó)農(nóng)村地區(qū)的人均衛(wèi)生費(fèi)用(1 055.9元)不僅大大低于全國(guó)的平均水平(2 056.6元)，和城市(2 969.0元)的差距更高達(dá)近3倍之多。這種不合理差異不僅發(fā)生在城市與農(nóng)村之間，也存在于不同地區(qū)的農(nóng)村之間。如2012年西藏、海南和貴州每千人衛(wèi)生員人數(shù)分別為4.01、0.73、1.23人，差距較為明顯。城市與農(nóng)村類(lèi)似的差距在每千人衛(wèi)生員人數(shù)這一指標(biāo)上也有所體現(xiàn)(見(jiàn)表2)。(3)補(bǔ)償水平方面。目前，新農(nóng)合“保大病與住院、忽視小病與門(mén)診”的補(bǔ)償范圍遠(yuǎn)低于城職保和城居保，導(dǎo)致農(nóng)村居民從基本醫(yī)保中享受的補(bǔ)償水平也低于城市居民。數(shù)據(jù)顯示，新農(nóng)合“大病統(tǒng)籌”風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償制度使農(nóng)村居民在更大程度上被排除在部分服務(wù)之外，農(nóng)村居民實(shí)際享受的補(bǔ)償水平不足城職保的1/10[4]。

表2　2012年城市和農(nóng)村相關(guān)衛(wèi)生指標(biāo)對(duì)比

數(shù)據(jù)來(lái)源：《2013年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》《2013年中國(guó)農(nóng)村統(tǒng)計(jì)年鑒》。

其次，新農(nóng)合在全國(guó)農(nóng)村采用相同的籌資和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，忽視不同地區(qū)農(nóng)村之間的差異，應(yīng)給予卻沒(méi)有給予合理的差別對(duì)待，違反了效果平等，構(gòu)成“隱含歧視”。這種歧視主要表現(xiàn)在：(1)繳費(fèi)水平方面。由于不同地區(qū)的農(nóng)村居民在收入水平上存在差異，如表3所示，上海的農(nóng)村居民人均年收入是17 803.7元，幾乎是全國(guó)平均水平的2倍，而湖南、海南、貴州、西藏等地的人均收入都低于全國(guó)平均水平，但新農(nóng)合規(guī)定了統(tǒng)一的繳費(fèi)義務(wù)，其結(jié)果必然是各地區(qū)農(nóng)村醫(yī)保的效果不平等。(2)參保義務(wù)方面。農(nóng)村義務(wù)教育階段的學(xué)生因無(wú)收入來(lái)源，老年人則因健康較差、收入有限而處于弱勢(shì)地位，但是新農(nóng)合一律采取自愿參保原則，要求農(nóng)村內(nèi)部所有自愿參保的居民履行同等繳費(fèi)義務(wù)，這樣的制度安排沒(méi)有充分考慮不同人群的差別，應(yīng)該減免兒童和老人等弱勢(shì)群體的繳費(fèi)義務(wù)卻沒(méi)有減免，造成農(nóng)村內(nèi)部不同人群醫(yī)保的效果不平等。(3)政府義務(wù)方面。國(guó)家本應(yīng)運(yùn)用“有形之手”，加大對(duì)落后的農(nóng)村地區(qū)更大的投入，以確保社會(huì)福利的公平性，但是我國(guó)的新農(nóng)合在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)不但不給落后地區(qū)更大的醫(yī)療投入，反而常常對(duì)發(fā)展進(jìn)度不同的地區(qū)采取“一刀切”的投入方式，而且還給予相對(duì)發(fā)達(dá)的城市地區(qū)更多的投入，從而加劇了農(nóng)村醫(yī)保的不平等。

三、路徑探究：農(nóng)村醫(yī)改的展望

雖然新農(nóng)合實(shí)施以來(lái)我國(guó)農(nóng)村的衛(wèi)生服務(wù)明顯提高，但是必須注意到，農(nóng)村醫(yī)療保障制度仍然不夠完善。針對(duì)我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障中存在的平等不足這一問(wèn)題，本文在堅(jiān)持“相同情況相同對(duì)待、不同情況不同對(duì)待”原則的基礎(chǔ)上，提出以下具體建議。

表3　2012年農(nóng)村的部分指標(biāo)

數(shù)據(jù)來(lái)源：《2013年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》《2013年中國(guó)農(nóng)村統(tǒng)計(jì)年鑒》。

(一)調(diào)整制度目標(biāo)

完善的制度安排和合理的目標(biāo)設(shè)計(jì)是確保農(nóng)村醫(yī)保平等的關(guān)鍵。打破基本醫(yī)療保險(xiǎn)多元并行格局、實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保均等化是中國(guó)社會(huì)發(fā)展的必然趨勢(shì)，也是憲法平等的內(nèi)在要求。作為一種普惠型的社會(huì)保障，新農(nóng)合應(yīng)該把更多的農(nóng)民納入到保障范圍之內(nèi)，將制度目標(biāo)調(diào)整為解決大多數(shù)群體的基本醫(yī)療需求。事實(shí)上，對(duì)農(nóng)民健康威脅更大的也恰恰是常見(jiàn)病和多發(fā)病。因而，新農(nóng)合當(dāng)前保大病而忽視小病和門(mén)診的做法，既有悖于理論，又與實(shí)際需求不符。正如衛(wèi)生部2013年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，農(nóng)村居民醫(yī)療消費(fèi)支出占消費(fèi)性支出的比重持續(xù)上升(2000年為5.2%，2011年為8.4%，2012年為8.7%)，新農(nóng)合并沒(méi)有從根本上改善農(nóng)民的醫(yī)療保障現(xiàn)狀和健康狀況。同時(shí)，廢止新農(nóng)合自愿參合原則和“倒籌資”模式*當(dāng)前新農(nóng)合基金的籌資渠道是“中央財(cái)政+地方財(cái)政+農(nóng)民”，主要的籌資模式是“倒籌資模式”，即：農(nóng)民先向基層政府繳納參合費(fèi)，其次是縣級(jí)、市級(jí)、省級(jí)財(cái)政按照參合人數(shù)依次配套，最后憑借農(nóng)民和地方財(cái)政的資金全額到位申領(lǐng)中央財(cái)政同比例的補(bǔ)助資金。也就是說(shuō)，要獲得中央財(cái)政的資助必須以其余兩個(gè)出資主體責(zé)任到位為條件，這造成了農(nóng)民、地方財(cái)政、中央財(cái)政三方利益主體在政府為主導(dǎo)的新農(nóng)合籌資中存在利益最大化的博弈困境。這種自下而上的籌資順序引發(fā)地方政府弄虛作假，即為了得到中央的補(bǔ)助資金，基層試點(diǎn)地區(qū)出現(xiàn)大量套資行為。，改用強(qiáng)制參保原則，明確政府的投入義務(wù)，確?；鸬馁Y金來(lái)源，擴(kuò)大補(bǔ)償范圍、提高補(bǔ)償水平，從而使農(nóng)民從新農(nóng)合中得到真正的實(shí)惠。

(二)推動(dòng)立法平等

出臺(tái)統(tǒng)一的《醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)法》，為農(nóng)村醫(yī)改提供堅(jiān)強(qiáng)的法律后盾。為了確保農(nóng)村居民在醫(yī)保方面的平等權(quán)，必須改變當(dāng)前新農(nóng)合不平等的法律待遇，使農(nóng)村基本醫(yī)保受到和城市基本醫(yī)保平等的規(guī)范和法律保護(hù)。具體而言：首先，在憲法平等和上文制度目標(biāo)的指導(dǎo)下，評(píng)估現(xiàn)有地方性醫(yī)療保險(xiǎn)正常的政策法規(guī)，推動(dòng)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)的制定。其次，應(yīng)區(qū)分基本保障和商業(yè)保障，“讓政府的歸政府，讓市場(chǎng)的歸市場(chǎng)”。基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)堅(jiān)持“基本公平”原則，法律應(yīng)規(guī)定政府各方面的義務(wù)，同時(shí)明確所有居民只因其公民身份而享受平等的基本醫(yī)療服務(wù)，其平等的醫(yī)保權(quán)不受其戶(hù)籍或職業(yè)等不相關(guān)因素的影響。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)根據(jù)具體情況設(shè)定不同的審查標(biāo)準(zhǔn)：為高端、特殊的醫(yī)療需求而提供的商業(yè)保險(xiǎn)，法律應(yīng)尊重其市場(chǎng)規(guī)律和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的自主經(jīng)營(yíng)權(quán)，政府義務(wù)主要是維護(hù)市場(chǎng)秩序；至于由政府作為主體購(gòu)買(mǎi)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，雖然它由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供，但由政府購(gòu)買(mǎi)，本質(zhì)上依然屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一部分，所以政府在購(gòu)買(mǎi)時(shí)亦須貫徹憲法平等原則*一般是經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好的城市為提高基本醫(yī)保補(bǔ)償水平，政府拿出基本醫(yī)?；鸬男〔糠窒蛏虡I(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)的商業(yè)保險(xiǎn)。這種保險(xiǎn)往往是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)之后，再次報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償。。

(三)建立多層次的農(nóng)村醫(yī)保

一方面，普惠性和公平性是基本醫(yī)保的性質(zhì)，政府應(yīng)該基于公民身份提供均等化的基本醫(yī)保，這要求在未來(lái)實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)保的一體化。另一方面，我國(guó)城市和農(nóng)村、農(nóng)村與農(nóng)村發(fā)展存在較大差異，政府應(yīng)該針對(duì)不同情況給予合理的差別待遇。這必然要求改變當(dāng)前新農(nóng)合諸多“一刀切”的做法，通過(guò)加大政府投入，引入多種醫(yī)療保險(xiǎn)方式，建立全覆蓋、保基本、多層次的農(nóng)村醫(yī)療保障體系。多層次的農(nóng)村醫(yī)保包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)(即新農(nóng)合)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助。其中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該覆蓋所有收入正常的農(nóng)村居民；商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)則是有較高收入的農(nóng)村居民根據(jù)自己的意愿從商業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)的保險(xiǎn)；醫(yī)療救助是政府為低收入和貧困人群提供的社會(huì)救濟(jì)。按照嚴(yán)重程度和常見(jiàn)度，疾病可劃分為小病和大病，大病又應(yīng)區(qū)分常見(jiàn)病和非常見(jiàn)病。對(duì)小病，基本醫(yī)保應(yīng)該實(shí)行全額補(bǔ)償；對(duì)大病中的常見(jiàn)病也應(yīng)該得到一定比例的補(bǔ)償；而大病中的非常見(jiàn)病，政府可以通過(guò)鼓勵(lì)農(nóng)村居民參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。

(四)對(duì)不同人群給予合理的差別待遇

隨著工業(yè)化、城鎮(zhèn)化的快速發(fā)展，我國(guó)農(nóng)村勞壯力進(jìn)城務(wù)工人數(shù)呈上升趨勢(shì)，農(nóng)村常住人口大量減少。據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2015年，全國(guó)農(nóng)民工總量27 747萬(wàn)人，比上年增長(zhǎng)1.3%。其中外出農(nóng)民工16 884萬(wàn)人，增長(zhǎng)0.4%*參見(jiàn)《中國(guó)青年報(bào)》，2016年4月26日第7版。。換言之，外出農(nóng)民工占農(nóng)業(yè)人口的近26%。為充分提高農(nóng)村醫(yī)療資源的利用率，應(yīng)該根據(jù)農(nóng)村實(shí)際居住人口而非戶(hù)籍人口的醫(yī)療需求配置相應(yīng)的醫(yī)療資源，并在此基礎(chǔ)上根據(jù)不同人群的實(shí)際狀況設(shè)定差異合理的參保義務(wù)。

1.農(nóng)業(yè)人口中的勞壯力

(1)外出農(nóng)民工。當(dāng)前城職保已經(jīng)明確規(guī)定用人單位必須為職工購(gòu)買(mǎi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，而且規(guī)定農(nóng)民工可以在城職保和新農(nóng)合之間擇其一參保。未來(lái)新農(nóng)合改革應(yīng)該直接規(guī)定凡是離開(kāi)戶(hù)籍地進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)業(yè)人口只能參加城職保，不再參加新農(nóng)合。這樣不僅有助于保障進(jìn)城務(wù)工農(nóng)民的基本醫(yī)保權(quán)，杜絕重復(fù)參保行為，還避免城市和農(nóng)村資源的雙重浪費(fèi)，更能為未來(lái)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保奠定基礎(chǔ)。

(2)“留守”勞壯力。長(zhǎng)期以來(lái)，由于人為的不合理制度因素導(dǎo)致城市和農(nóng)村地區(qū)發(fā)展極不平衡，常住農(nóng)村的居民的人均收入水平低于全國(guó)平均水平，甚至比全國(guó)農(nóng)村居民的還要低。留守勞壯力的參保繳費(fèi)義務(wù)不應(yīng)以全國(guó)平均收入水平為準(zhǔn)，而應(yīng)以其實(shí)際收入為準(zhǔn)，方才合乎平等。比如，2015年按常住地分全年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入31 195元，比上年增長(zhǎng)8.2%，扣除價(jià)格因素，實(shí)際增長(zhǎng)6.6%；城鎮(zhèn)居民人均可支配收入中位數(shù)為29 129元，增長(zhǎng)9.4%。農(nóng)村居民人均可支配收入11 422元，比上年增長(zhǎng)8.9%，扣除價(jià)格因素，實(shí)際增長(zhǎng)7.5%；農(nóng)村居民人均可支配收入中位數(shù)為10 291元，增長(zhǎng)8.4%。全年農(nóng)村居民人均純收入為10 772元。城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)支出21 392元，增長(zhǎng)7.1%，扣除價(jià)格因素，實(shí)際增長(zhǎng)5.5%；農(nóng)村居民人均消費(fèi)支出9 223元，增長(zhǎng)10.0%，扣除價(jià)格因素，實(shí)際增長(zhǎng)8.6%。換言之，城市居民用人均可支配收入減去人均消費(fèi)支出所得的可支配盈余收入是農(nóng)村居民的近5倍*參見(jiàn)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局：《2015年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》。。在不考慮其他因素的前提下，留守農(nóng)村的勞壯力所繳參保費(fèi)用應(yīng)該是城市的1/5，政府對(duì)農(nóng)村地區(qū)的投入至少應(yīng)該5倍于城市，農(nóng)村居民享受的基本醫(yī)保才有可能和城市的平等。

2.常住農(nóng)村的弱勢(shì)群體

(1)接受義務(wù)教育的學(xué)生。接受義務(wù)教育的前提是擁有健康和醫(yī)療保障，因而國(guó)家為義務(wù)教育階段的學(xué)生提供免費(fèi)的基本醫(yī)療保障是義務(wù)教育的題中應(yīng)有之義，這種醫(yī)?？梢苑Q(chēng)之為“義務(wù)教育醫(yī)療保險(xiǎn)”。該群體享受特殊待遇有其合理性：第一，在農(nóng)村接受義務(wù)教育的學(xué)生人數(shù)不多，2014年全國(guó)義務(wù)教育階段在校生中農(nóng)村留守兒童共2 075.42 萬(wàn)人，在全國(guó)大陸人口中占1.52%*參見(jiàn)《2015年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》《中國(guó)實(shí)施千年發(fā)展目標(biāo)報(bào)告2000—2015》。。第二，義務(wù)教育階段的學(xué)生身心發(fā)育不完全，也沒(méi)有經(jīng)濟(jì)來(lái)源，處于弱勢(shì)地位，但又需要醫(yī)療保障。第三，對(duì)該群體設(shè)定的特殊待遇為免除其參保繳費(fèi)義務(wù)，該內(nèi)容并非不合理。第四，具有可行性。該群體數(shù)量少，國(guó)家負(fù)擔(dān)其基本醫(yī)保不會(huì)造成過(guò)大財(cái)政負(fù)擔(dān)。鑒于“義務(wù)教育醫(yī)療保險(xiǎn)”這一特性，這部分費(fèi)用可以直接從義務(wù)教育經(jīng)費(fèi)中撥出。目前，由政府或者學(xué)校為主體為所有義務(wù)教育階段的學(xué)生直接從商業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)的做法，已經(jīng)在廣東部分地區(qū)試點(diǎn)6年，并取得良好效果[5]。

(2)老年人。目前，農(nóng)村人口老齡化問(wèn)題比城市嚴(yán)重，農(nóng)村衛(wèi)生設(shè)施相對(duì)落后、農(nóng)村空心化、農(nóng)村基本養(yǎng)老保險(xiǎn)落后等問(wèn)題使農(nóng)村老年人的基本醫(yī)療需求大于城市老年人*根據(jù)中央農(nóng)村工作辦公室2013年調(diào)查，農(nóng)村在老年人口總數(shù)、老齡化水平和老年撫養(yǎng)比等3個(gè)重要指標(biāo)上都明顯高于城市。。城市針對(duì)老年人基本醫(yī)保制定了優(yōu)惠政策，但新農(nóng)合并沒(méi)有專(zhuān)門(mén)針對(duì)老年人的特殊基本醫(yī)保待遇，因此為常住農(nóng)村的老年人提供與城市老年人平等的基本醫(yī)療保障是一項(xiàng)迫切任務(wù)。與義務(wù)教育階段的學(xué)生的情況類(lèi)似，農(nóng)村老年人在數(shù)量上、處境上都屬于弱勢(shì)群體，應(yīng)該得到合理的差別待遇*2012年農(nóng)村的老年人(國(guó)際上指65歲及以上的人口)僅占總?cè)丝诘?.97%。參見(jiàn)《2013年中國(guó)農(nóng)村統(tǒng)計(jì)年鑒》。。

[1]周偉.憲法基本權(quán)利：原理規(guī)范應(yīng)用[M].北京：法律出版社，2006.

[2]張千帆.憲法學(xué)導(dǎo)論：原理與應(yīng)用[M].北京：法律出版社，2014.

[3]杜敏.合理差別基礎(chǔ)上的立法平等完善[J].中共中央黨校學(xué)報(bào)，2009(3)：58-60.

[4]張研,張耀光,張亮.三大基本醫(yī)療保障制度保障能力差異分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2013(2):60-63.

[5]陳新中,王秀英.學(xué)生少兒醫(yī)療保險(xiǎn)的政策研究[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2008(6):88-92.

(責(zé)任編輯張佑法)

ProspectsontheReformoftheRuralHealthCareSystemunderthePrincipleofConstitutionalEquality

HEYa-yi

(LawSchool,PekingUniversity,Beijing100871,China)

AsanindispensablepartofthehealthcaresystemofChina,ruralhealthcaresystemplaysapromotingroleintheprotectionoftheourfundamentalhealthrightandtheeconomicdevelopmentandsocialstabilityoftheruralareaaswell.Basedontheprofoundcontentoftheprincipleofequalityfromtheconstitution,wehaveabetterknowledgeonthedirectionofthefuturereformofthecurrentruralhealthcaresystem.Afterasufficientanalysisontheachievementsaswellasthedefectsofthecurrentruralhealthcaresystem,wesuggeststhatthegovernmentshouldinsistontheprincipleofsamemeasurementforthesamesituationwhilemakingproperdiscriminationifnecessary,soastobuildaruralhealthcaresystemsatisfyingconstitutionalrequirementsofequality.

constitutionalequality;ruralhealthcare;medicalsecurity;cooperativemedicalcare

2015-10-25

賀亞宜(1987—)，女，湖南人，博士研究生，研究方向：憲法與行政法。

format：HEYa-yi.ProspectsontheReformoftheRuralHealthCareSystemunderthePrincipleofConstitutionalEquality[J].JournalofChongqingUniversityofTechnology(SocialScience)，2016(9):113-118.

10.3969/j.issn.1674-8425(s).2016.09.018

D922.294；R197.1

A

1674-8425(2016)09-0113-06

引用格式：賀亞宜.憲法平等下的農(nóng)村醫(yī)改展望[J].重慶理工大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué))，2016(9):113-118.