符　婷,李敬華,齊　躍,王素莉

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GFR與UAC對2型糖尿病腎功能評價的價值

符婷1,李敬華1,齊躍2,王素莉1

目的探討110例2型糖尿病患者腎小球濾過率(glomerular filtration rate,GFR)及尿白蛋白濃度(urine albumin concentration,UAC)情況，對2型糖尿病腎功能評價的價值。方法對110例于內(nèi)分泌科住院治療的2型糖尿病患者測定晨尿微量白蛋白濃度，行腎動態(tài)顯像檢查，收集患者的一般臨床資料。評價UAC及GFR值對患者腎功能的診斷價值及關(guān)聯(lián)性。結(jié)果UAC值與GFR值存在負相關(guān)性(P<0.05)；當GFR值<60 ml/(min·1.73 m2)時，以GFR值為狀態(tài)變量，UAC值為檢驗變量繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，敏感度和特異度最佳截斷點UAC值為10.90 mg/L。當患者GFR≥60 ml/(min·1.73 m2)時，UAC異常人群高血壓發(fā)病率高于UAC正常人群(P<0.05)。結(jié)論在2型糖尿病患者中，GFR值隨UAC值的升高而降低，即UAC值在一定程度上能夠反映出患者腎功能變化情況，但部分患者在GFR值明顯下降[GFR<60 ml/(min·1.73 m2)]時，UAC仍可處于正常水平，此時評價2型糖尿病患者的腎功能情況不應該以傳統(tǒng)標準(UAC<30 mg/L)為界限。在臨床工作中需同時關(guān)注2型糖尿病患者，尤其是有高血壓病史的老年患者的腎小球濾過率及尿蛋白情況,以免漏診。

尿白蛋白濃度；腎小球濾過率；2型糖尿病；糖尿病腎臟疾病

糖尿病腎病是導致糖尿病患者腎功能障礙的主要原因，可使該人群發(fā)展為終末期腎病的風險大為增加[1]。糖尿病腎病的早期診斷依據(jù)是尿中存在微量蛋白[2]。臨床普遍認為，糖尿病腎病早期出現(xiàn)微量白蛋白尿，繼而出現(xiàn)GFR值下降，這通常是1型糖尿病患者的典型臨床表現(xiàn)。腎功能改變也是糖尿病腎病的重要表現(xiàn)，反映腎功能的主要指標是GFR。KDOQI提議，慢性腎病分期應依據(jù)GFR[3]。本研究通過回顧性分析110例2型糖尿病患者腎臟GFR值及尿白蛋白濃度情況，進一步了解上述指標之間是否存在相關(guān)性及其在評價2型糖尿病患者腎功能的應用價值。

1　對象與方法

1.1對象收集2015-02至2015-05在武警后勤學院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院治療的110例2型糖尿病患者。其中男55例，女55例，年齡30～80歲，平均(59.27±9.89)歲，病程7 d～35年，體重指數(shù)18.78～40.0 kg/m2，平均(26.39±4.35)kg/m2。

1.1.1納入標準既往明確診斷為2型糖尿病或者符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)2型糖尿病診斷標準：典型糖尿病癥狀(多飲、多尿、多食、體重下降)加隨機血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖≥7.0 mmol/L，或葡萄糖負荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L。無糖尿病癥狀者，重復檢查符合診斷標準者。

1.1.2排除標準(1)1型糖尿病患者；(2)合并糖尿病酮癥、糖尿病高滲狀態(tài)、急性呼吸道及泌尿系感染；(3)免疫、頑固性高血壓或腫瘤等其他原因?qū)е碌哪I病；(4)有腎臟結(jié)石、腎囊腫或積液等影響腎功患者。

1.1.3一般資料記錄所有研究對象的姓名、性別、年齡、病程、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、肌酐，詢問是否有高血壓史、冠心病史，測量患者身高、體重，計算體重指數(shù)(body mass index，BMI)。

1.2主要儀器、試劑及方法GFR采用美國 GE Millennium MG SPECT 顯像儀測量。99mTc-DTPA 由廣州市原子高科同位素醫(yī)藥有限公司提供，放化純度>95%?；颊呷朐汉蟮?天留取晨尿標本10 ml用于UAC 檢測。晨尿白蛋白濃度由美國強生干式生化分析儀FS 5.1測定，試劑由強生公司提供。

1.3實驗分組根據(jù)GFR和UAC情況不同將樣本分為4組，A組：GFR≥60 ml/(min·1.73 m2),UAC≤30 mg/L；B組：GFR≥60 ml/(min·1.73 m2),UAC>30 mg/L；C組：GFR<60 ml/(min·1.73 m2),UAC≤30 mg/L；D組：GFR<60 ml/(min·1.73 m2),UAC>30 mg/L。A組為對照組，B、C、D為實驗組。

2　結(jié)　　果

2.1UAC及GFR基本情況110例中，UAC≤30 mg/L有82例(74.5%)，UAC>30 mg/L有28例(25.5%)。GFR≥60 ml/(min·1.73 m2)有97例(88.2%)，GFR<60 ml/(min·1.73 m2)有13例(11.8%)。

2.2各組間臨床特征比較分析A、B、C、D四組臨床指標發(fā)現(xiàn)：4組在年齡、肌酐方面比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。性別、BMI、HbA1c、TC、TG差異無統(tǒng)計學意義(表1)。

表1　2型糖尿病不同分組人群的臨床特征比較　±s)

2.3GFR與UAC值的關(guān)系將GFR值及UAC值進行Spearman相關(guān)分析顯示，GFR值與UAC值之間存在負相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)為-0.234，P=0.014。當GFR值<60 ml/(min·1.73 m2)時，以GFR值為狀態(tài)變量，UAC值為檢驗變量繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，敏感度和特異度最佳截斷點UAC值為10.90 mg/L，ROC曲線下面積為0.739(95%CI為0.571～0.907，圖1)。

2.4高血壓、冠心病伴隨情況分析B組與A組相比有高血壓史患者所占比例明顯升高，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=9.89，P=0.02)；C組、D組與A組相比高血壓患者雖然構(gòu)成比有所升高但差異無統(tǒng)計學意義。各組間冠心病伴發(fā)情況差異無統(tǒng)計學意義(表2)。

圖1　2型糖尿病當GFR<60 ml/(min·1.73 m2)時，UAC值與GFR值的ROC曲線圖

表2　2型糖尿病B、C、D組與A組人群高血壓、冠心病伴隨情況分析

3　討　　論

糖尿病腎病是糖尿病常見并發(fā)癥，在病程的早期階段即微量白蛋白尿期，通過積極控制危險因素能延緩甚至阻止終末期糖尿病腎臟疾病的發(fā)生及蛋白尿的進展[4, 5]，所以微量白蛋白尿檢測已得到臨床廣泛應用。尿白蛋白檢測報告方式很多，主要有尿白蛋白濃度、24 h尿白蛋白排泄率(24 h UAER)、每分鐘排泄率、尿白蛋白與肌酐比值(ACR)等，24 h尿白蛋白排泄率雖然是臨床檢測尿蛋白的金指標，但因收集標本繁瑣，患者依從性較差，故臨床一般以檢測晨尿來替代24 hUAER。ACR對于篩查白蛋白尿非常有意義，靈敏度及特異性均較高，國內(nèi)外指南均推薦將其作為尿白蛋白的報告方式，但目前應用并不廣泛。Derhaschnig等[6]認為，UAC截斷點在30 mg/L時診斷微量白蛋白尿的靈敏度及特異度最高。國內(nèi)也有研究[7]支持將UAC截斷點定為30 mg/L。該研究通過對110例2型糖尿病患者晨尿白蛋白濃度的檢測及GRF的檢查發(fā)現(xiàn)，納入對象的GFR值會隨UAC值的升高而降低，即UAC值在一定程度上能夠反映出患者腎功能變化情況，但在GFR<60 ml/(min·1.73 m2)的13例中仍有6例患者UAC處于正常水平，以GFR值為狀態(tài)變量，UAC值為檢驗變量繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)：最佳UAC臨界點值為10.90 mg/L。說明在患者GFR值<60 ml/(min·1.73 m2)不應該以傳統(tǒng)標準(UAC<30 mg/L)為界限。2型糖尿病腎臟疾病在GFR值異常時不一定伴有微量白蛋白尿的出現(xiàn)，兩者不存在必然的相關(guān)性。另外本研究還表明，當2型糖尿病患者GFR≥60 ml(min·1.73 m2)時，UAC>30 mg/L的人群高血壓發(fā)病率明顯高于UAC≤30 mg/L的人群，說明高血壓是造成尿蛋白異常的重要危險因素。C組、D組與A組相比高血壓發(fā)生率不存在統(tǒng)計學差異可能與樣本量較小有關(guān)。

糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展具體機制并不明確，可能與遺傳[8, 9]、糖代謝紊亂激活蛋白激酶C及多元醇通路加強氧化應激反應[10]、脂代謝異常、微循環(huán)障礙[11]有關(guān)。尿微量白蛋白是糖尿病腎臟疾病及心血管疾病早期預測指標[12]，當發(fā)現(xiàn)尿蛋白陽性時通常會引起患者及臨床醫(yī)生的重視，積極控制血壓血脂等危險因素。但不可僅以尿蛋白情況作為評價腎功能的指標，因為GFR值下降的糖尿病患者，無論有無蛋白尿均會增加并發(fā)癥的發(fā)生風險，如貧血[13]、心衰[14]、藥物不良反應[14]、高血壓、過早死亡[15, 16]等。既往有研究[17-19]也表明，在2型糖尿病患者中存在GFR值下降但尿蛋白正常的現(xiàn)象。有學者指出，糖尿病特別是2型糖尿病患者,腎臟損害可通過白蛋白尿及正常白蛋白尿兩種途徑[20]，蛋白尿的進展及GFR值的下降或許通過某些相同及不同的病生理機制共同促進糖尿病腎臟疾病的進展。我們診治2型糖尿病患者，尤其是年齡大、有高血壓病史的患者不僅需篩查尿微量白蛋白排泄情況，也應關(guān)注腎小球濾過率，兩者兼顧才能及時、全面的了解腎臟功能狀況，避免漏診或延誤病情。

[1]Collins A J, Foley RN, Chavers B,etal. 'United States Renal Data System 2011 Annual Data Report: Atlas of chronic kidney disease & end-stage renal disease in the United States[J]. Am J Kidney Dis, 2012,59(1 Suppl 1):A7, e1-420.

[2]Mogensen C E. Microalbuminuria predicts clinical proteinuria and early mortality in maturity-onset diabetes[J]. N Engl J Med, 1984,310(6):356-360.

[3]K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification[J]. Am J Kidney Dis, 2002,39(2 Suppl 1):S1-266.

[4]Bilous R. Microvascular disease: what does the UKPDS tell us about diabetic nephropathy?[J]. Diabet Med, 2008,25 Suppl 2:25-29.

[5]de Boer I H, Rue T C, Cleary P A,etal. Long-term renal outcomes of patients with type 1 diabetes mellitus and microalbuminuria: an analysis of the Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications cohort[J]. Arch Intern Med, 2011,171(5):412-420.

[6]Derhaschnig U, Kittler H, Woisetschlager C,etal. Microalbumin measurement alone or calculation of the albumin/creatinine ratio for the screening of hypertension patients?[J]. Nephrol Dial Transplant, 2002,17(1):81-85.

[7]沈玉美, 顧明君, 鄒俊杰, 等. 隨機尿微量白蛋白檢測對篩檢早期糖尿病腎病的價值[J]. 標記免疫分析與臨床, 2002,(02):99-101.

[8]鄭林峰, 唐文彬, 陳立平. 微小RNA在糖尿病腎病發(fā)病機制及治療中的研究進展[J]. 臨床與病理雜志, 2014,(04):435-439.

[9]李俊燕, 譚英姿, 馮國鄞, 等. 糖尿病腎病遺傳學研究進展[J]. 遺傳, 2012,(12):1537-1544.

[10]Yamagishi S, Matsui T. Advanced glycation end products (AGEs), oxidative stress and diabetic retinopathy[J]. Curr Pharm Biotechnol, 2011,12(3):362-368.

[11]李競,毛拓華.糖尿病微血管病變[J]. 微循環(huán)學雜志,2013，23(2)：1-4.

[12]de Zeeuw D, Parving H H, Henning R H. Microalbuminuria as an early marker for cardiovascular disease[J]. J Am Soc Nephrol, 2006,17(8):2100-2105.

[13]Thomas M C. Anemia in diabetes: marker or mediator of microvascular disease?[J]. Nat Clin Pract Nephrol, 2007,3(1):20-30.

[14]Ekundayo O J, Muchimba M, Aban I B,etal. Multimorbidity due to diabetes mellitus and chronic kidney disease and outcomes in chronic heart failure[J]. Am J Cardiol, 2009,103(1):88-92.

[15]So W Y, Kong A P, Ma R C,etal. Glomerular filtration rate, cardiorenal end points, and all-cause mortality in type 2 diabetic patients[J]. Diabetes Care, 2006,29(9):2046-2052.

[16]McCullough P A, Li S, Jurkovitz C T,etal. Chronic kidney disease, prevalence of premature cardiovascular disease, and relationship to short-term mortality[J]. Am Heart J, 2008,156(2):277-283.

[17]Thomas M C, Macisaac R J, Jerums G,etal. Nonalbuminuric renal impairment in type 2 diabetic patients and in the general population (national evaluation of the frequency of renal impairment cO-existing with NIDDM [NEFRON]11)[J]. Diabetes Care, 2009,32(8):1497-1502.

[18]Yokoyama H, Sone H, Oishi M,etal. Prevalence of albuminuria and renal insufficiency and associated clinical factors in type 2 diabetes: the Japan Diabetes Clinical Data Management study (JDDM15)[J]. Nephrol Dial Transplant, 2009,24(4):1212-1219.

[19]Ohta M, Babazono T, Uchigata Y,etal. Comparison of the prevalence of chronic kidney disease in Japanese patients with Type 1 and Type 2 diabetes[J].Diabet Med, 2010,27(9):1017-1023.

[20]Macisaac RJ, Jerums G. Albuminuric and non-albuminuric pathways to renal impairment in diabetes[J].Minerva Endocrinol, 2005,30(3):161-177.

(2015-10-05收稿2015-12-15修回)

(責任編輯岳建華)

Effect of GFR and UAC to evaluate renal function in patients with type 2 diabetes

FU Ting1,LI Jinghua1,QI Yue2,and WANG Suli1.

1.Department of Endocrinology，2.Department of Cardiology, Affiliated Hospital of Logistics University of Chinese People’s Armed Police Forces, Tianjin 300162,China

ObjectiveThrough the analysis of glomerular filtration rate (GFR) and urinary albumin concentration (UAC) in 110 patients with type 2 diabetes, to discuss whether there is relevance between GFR and UAC in patients with type 2 diabetes and its application value. MethodsOne hundred and ten patients with type 2 diabetes were enrolled in this study. All of the patients received measurement of morning urine trace albumin concentration, and renal dynamic imaging examination. General clinical data were collected. ResultsUAC value was negatively related to GFR value(P<0.05).When GFR<60 ml/(min·1.73 m2), with GFR value as the gold standard, ROC curves showed that the optimal UAC value cut-off values were 10.90 mg/L by maximizing the sum of sensitivity and specificity. In GFR≥60 ml/(min·1.73 m2)group，the incidence of hypertension in patients with normal UAC value was higher than that in UAC abnormal patients(P<0.05). ConclusionsIn patients with type 2 diabetes, by the rise of UAC value,GFR value would come down. To some extent, UAC value can reflect the renal function changes in patients,but the evaluation of renal function in patients with type 2 diabetes should not be based on the traditional standard (UAC<30 mg/L)as the boundary, in some patients GFR value decreased obviously [GFR < 60 ml/(min·1.73 m2)] wheras UAC value can still be in a normal level. We need to focus on albuminuria and glomerular filtration rate at the same time in the clinical work in patients with type 2 diabetes especially in elderly patients with a history of high blood pressure in order to avoid misdiagnosis or missed diagnosis.

urinary albumin concentration；glomerular filtration rate；type 2 diabetes；diabetic kidney disease

天津市衛(wèi)生局科技基金(2013KZ131)

符婷，碩士研究生，醫(yī)師。

300162天津，武警后勤學院附屬醫(yī)院：1.內(nèi)分泌科，2.心內(nèi)科

王素莉，E-mail：wangslwsl@sina.com

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