須玉紅　楊　榮　趙錦艷

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品管圈對(duì)提高塵肺患者自我管理依從性的影響

須玉紅楊榮趙錦艷

目的：探討品管圈對(duì)提高塵肺患者自我管理依從性的影響。方法：選取2014年6月～7月我科收治的81例塵肺患者為研究對(duì)象，通過(guò)QC小組活動(dòng)，分析患者自我管理依從性低的原因，并通過(guò)采取建立患者健康管理檔案、完善健康教育資料、規(guī)范健康教育流程、建立監(jiān)督管理機(jī)制等方法提高患者自我管理的依從性。結(jié)果：活動(dòng)后患者的第1秒用力呼氣容積、用力肺活量、氧分壓均高于活動(dòng)前(P<0.05)?；顒?dòng)后患者每年住院的頻次、呼吸困難嚴(yán)重程度評(píng)分及運(yùn)動(dòng)性均低于活動(dòng)前(P<0.05)?；顒?dòng)后塵肺患者自我管理的依從率由35.80%提高到80.25%，達(dá)到了活動(dòng)目標(biāo)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：通過(guò)品管圈活動(dòng)，加強(qiáng)塵肺患者的健康教育管理及監(jiān)督，有助于提高塵肺患者自我管理的依從性，減少感染、并發(fā)癥的出現(xiàn)及患者住院次數(shù)，提高患者生活質(zhì)量及滿意度。

品管圈；塵肺；自我管理；依從性doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.10.057

塵肺是指在生產(chǎn)活動(dòng)中吸入粉塵而發(fā)生的肺組織纖維化為主的一種慢性持續(xù)進(jìn)展性疾病。塵肺病是我國(guó)病發(fā)患者數(shù)最多的職業(yè)病之一，近幾年占每年新診斷職業(yè)病總數(shù)的80%，據(jù)衛(wèi)生部2011年公布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，目前我國(guó)大約有53萬(wàn)塵肺患者[1]。由于沒(méi)有有效的治療方法，塵肺患者將終身帶病生存，反復(fù)的咳嗽、咳痰、呼吸困難嚴(yán)重影響了塵肺患者的生存質(zhì)量。自我管理是指在應(yīng)對(duì)慢性疾病過(guò)程中發(fā)展起來(lái)的一種能力，包括對(duì)癥狀的管理、治療的監(jiān)測(cè)、行為和情緒的調(diào)節(jié)，以及對(duì)生活方式改變的能力[2]。為改善塵肺患者生存質(zhì)量，提高患者自我管理能力，我科于2014年7月成立了QC小組，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　品管圈實(shí)施步驟

1.1成立品管圈小組我科以自愿的方式組成QC小組。確定小組名稱為呼吸圈，設(shè)計(jì)的圈徽?qǐng)D案意喻為用天使的翅膀幫助老人驅(qū)走黑暗迎來(lái)光明。小組成員共7名，選出1名組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任監(jiān)督、指導(dǎo)者?；顒?dòng)主題為：實(shí)施自我管理教育，提高塵肺患者自我管理能力，改善患者生存質(zhì)量。QC活動(dòng)應(yīng)用PDCA循環(huán)理論進(jìn)行活動(dòng)[3]。每月召開(kāi)會(huì)議1～2次。

1.2現(xiàn)狀調(diào)查選取我院我科2014年6～7月收治的塵肺患者90例為研究對(duì)象，患者均為男性。年齡65～84歲，平均(72.5±6.5)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者的診斷均符合國(guó)家《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》(GBZ70-2009)。(2)生活自理、具備一定的溝通能力，能讀寫(xiě)中文。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重的心、肝、腎及神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病的患者。(2)合并塵肺急性并發(fā)癥，如氣胸、肺心病失代償期、大咯血、呼吸衰竭。本研究經(jīng)醫(yī)院專家倫理委員會(huì)審核通過(guò)。所有入組患者均簽訂知情同意書(shū)，愿意配合本次研究。90例患者中，失訪5例，死亡4例，完整的病例研究共81例。其中塵肺Ⅰ期63例，塵肺Ⅱ期18例。調(diào)查每位患者的自我管理依從性，有52例未進(jìn)行有效的自我管理，占64．20%，塵肺患者自我管理依從性為35．80%，亟需提高。

1.3目標(biāo)設(shè)定經(jīng)全體小組成員討論認(rèn)為通過(guò)加強(qiáng)塵肺健康教育次數(shù)和質(zhì)量，培養(yǎng)患者自我管理能力，可大幅度提升塵肺患者自我管理的依從性。圈能力是指品管圈每個(gè)成員就管理目標(biāo)根據(jù)自己能力進(jìn)行評(píng)估而推算的[4]。目標(biāo)值=現(xiàn)狀值—(現(xiàn)狀值×圈能力)×80%=64.20%-(64.20%×64%)×80%=31.33%。因此患者自我管理的依從性需提高至68.70%。

1.4原因分析運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，針對(duì)患者自我管理的依從性低的現(xiàn)狀進(jìn)行分析討論，并以魚(yú)骨圖分析法找出主要原因?yàn)椋?1)未建立健康管理檔案。(2)缺少統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的健康教育材料。(3)缺乏完整的塵肺患者健康教育流程。(4)缺乏持續(xù)的監(jiān)督評(píng)價(jià)體系。(5)教學(xué)能力和方法培訓(xùn)不足。

1.5制定對(duì)策并實(shí)施針對(duì)上述要因全體成員召開(kāi)會(huì)議，詳細(xì)制定對(duì)策，通過(guò)頭腦風(fēng)暴法，就圈能力、可行性進(jìn)行分析討論，確定對(duì)策并采用PDCA循環(huán)的方式實(shí)施。

1.5.1建立健康管理檔案患者出院前建立健康管理檔案，詳細(xì)記載患者的基本信息、家庭住址、聯(lián)系方式、基本病情，以便患者出院后對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪及微信提醒。

1.5.2完善健康教育資料制定統(tǒng)一的健康教育手冊(cè)，內(nèi)容包括塵肺病的相關(guān)知識(shí)、呼吸功能鍛煉、有氧運(yùn)動(dòng)、氧療的相關(guān)知識(shí)、患者的飲食指導(dǎo)、誘發(fā)感染的因素、出現(xiàn)咯血及痰堵的應(yīng)急預(yù)案，保持良好生活習(xí)慣及自我管理的重要性。因患者文化程度較低，年齡較大教育手冊(cè)采用圖多字少，淺顯易懂的方式。

1.5.3制定完善的健康教育流程患者入院后由責(zé)任護(hù)士及主管醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估患者在疾病知識(shí)管理和自我技能管理、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、情緒管理等方面存在哪些缺失，患者所需要和關(guān)注的問(wèn)題是什么。針對(duì)患者存在的問(wèn)題制定相應(yīng)的自我管理培訓(xùn)計(jì)劃。在院期間對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。每周進(jìn)行1次集體教育。定期對(duì)患者監(jiān)督、指導(dǎo)及評(píng)估，了解患者各項(xiàng)知識(shí)掌握程度。對(duì)未掌握的內(nèi)容開(kāi)展多種形式的健康教育。出院前教會(huì)患者或家屬寫(xiě)自我管理日記。出院后每周定時(shí)進(jìn)行電話隨訪，監(jiān)督和評(píng)定患者自我管理能力，并對(duì)存在的問(wèn)題給與指導(dǎo)。

1.5.4建立持續(xù)的監(jiān)督評(píng)價(jià)體系建立科內(nèi)三級(jí)質(zhì)控管理體系：護(hù)士長(zhǎng)-責(zé)任組長(zhǎng)-責(zé)任護(hù)士。(1)責(zé)任護(hù)士定時(shí)評(píng)估患者各種知識(shí)的掌握程度及依從性。對(duì)依從性差的患者分析原因并制定相應(yīng)的指導(dǎo)計(jì)劃，評(píng)估患者是否存在不服老或不愿意麻煩他人的心理，針對(duì)具體情況做好患者的心理護(hù)理及指導(dǎo)，使患者了解自我管理的重要性及樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。(2)責(zé)任組長(zhǎng)每天指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查小組內(nèi)責(zé)任護(hù)士對(duì)患者的健康教育是否到位，指導(dǎo)本組責(zé)任護(hù)士的工作。(3)護(hù)士長(zhǎng)定時(shí)檢查患者及陪護(hù)各種知識(shí)和技能的掌握情況。對(duì)于病情復(fù)雜、依從性差的患者應(yīng)及時(shí)與主管醫(yī)師、醫(yī)療組長(zhǎng)及主任聯(lián)系，討論后再制定計(jì)劃。與責(zé)任組長(zhǎng)進(jìn)行不定期日質(zhì)控、周質(zhì)控及月質(zhì)控，檢查責(zé)任護(hù)士對(duì)患者的健康教育是否落實(shí)到位。質(zhì)控結(jié)果納入到護(hù)理質(zhì)量考核及綜合目標(biāo)考核中并與護(hù)士績(jī)效考核掛鉤。每月通報(bào)、分析、總結(jié)質(zhì)控結(jié)果并制定相應(yīng)的改進(jìn)措施。實(shí)現(xiàn)護(hù)理健康教育安全質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。(4)患者出院后，責(zé)任護(hù)士每周進(jìn)行電話隨訪，指導(dǎo)患者藥物調(diào)整、家庭氧療及呼吸功能鍛煉等，評(píng)價(jià)患者自我管理存在哪些困難，與患者共同針對(duì)存在的問(wèn)題制定相應(yīng)的計(jì)劃。責(zé)任組長(zhǎng)及護(hù)士長(zhǎng)每月電話隨訪1次，監(jiān)督檢查及指導(dǎo)患者自我管理依從性。

1.5.5加強(qiáng)護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)每月進(jìn)行專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，實(shí)行全員培訓(xùn)與重點(diǎn)培訓(xùn)相結(jié)合，定期進(jìn)行專業(yè)知識(shí)考核(包括理論及場(chǎng)景模擬)。

1.6觀察指標(biāo)采用調(diào)查問(wèn)卷、訪談法及觀察法對(duì)81例患者活動(dòng)前后進(jìn)行調(diào)查。(1)評(píng)價(jià)患者活動(dòng)前后自我管理依從性。(2)MRC評(píng)分是英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]，反映患者呼吸困難的水平，共5個(gè)選項(xiàng)，分值為0～4分，其中MRC評(píng)分0分為輕度，1分為中度，2～4分為重度。(3)本研究根據(jù)2002年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)的6 min步行試驗(yàn)(6MWT)指南測(cè)量6MWT的呼吸困難和疲勞水平的Borg量表，Borg量表是患者呼吸困難評(píng)分法，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：0分，一點(diǎn)也不感到呼吸困難或疲勞；0.5分，非常非常輕微的呼吸，困難或疲勞，幾乎難以察覺(jué)；1分，非常輕微的呼吸困難或疲勞；2分，輕度的呼吸困難或疲勞；3分，中度的呼吸困難或疲勞；4分，略嚴(yán)重的呼吸困難或疲勞：5分，嚴(yán)重的呼吸困難或疲勞；6～8分，非常嚴(yán)重的呼吸困難或疲勞；9分，非常非常嚴(yán)重的呼吸困難或疲勞；10分，極重度的呼吸困難或疲勞，達(dá)到極限。(4)記錄品管圈活動(dòng)前后對(duì)81例患者進(jìn)行第1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)及氧分壓(PaO2)的水平。(5)統(tǒng)計(jì)品管圈活動(dòng)前后患者每年入院次數(shù)。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)處理統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行，計(jì)量資料比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)　果

2.1品管圈活動(dòng)前后患者自我管理依從性比較(表1)

表1　品管圈活動(dòng)前后患者自我管理依從性比較　例(%)

2.2品管圈活動(dòng)前后患者肺功各項(xiàng)指標(biāo)比較(表2)

表2　品管圈活動(dòng)前后患者肺功各項(xiàng)指標(biāo)比較±s)

3　討　論

塵肺是一種慢性、進(jìn)展性且損傷不可逆性疾病，可并發(fā)肺結(jié)核、肺癌、自發(fā)性氣胸和肺心病等[6]。反復(fù)的呼吸道感染可加重肺纖維化的進(jìn)程，使患者處于一個(gè)長(zhǎng)期慢性缺氧的狀態(tài)，患者的生理、心理及社會(huì)功能受到嚴(yán)重影響。良好的自我管理可提高患者活動(dòng)時(shí)的耐受能力、日常生活能力，從而有效提高了患者的生存質(zhì)量。但多數(shù)患者出院后缺乏醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督管理，治療的依從性、疾病管理的能力下降，從而導(dǎo)致生活質(zhì)量較低。慢性疾病的自我管理是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，管理循環(huán)的運(yùn)轉(zhuǎn)是提高管理質(zhì)量的首要條件[7]。本研究顯示，通過(guò)品管圈活動(dòng)，患者對(duì)疾病的了解程度明顯優(yōu)于品管圈活動(dòng)前，患者自我管理的依從性超過(guò)了預(yù)期目標(biāo)?；颊吣軌蛑鲃?dòng)進(jìn)行呼吸功能鍛煉、飲食管理、正確用藥、定時(shí)進(jìn)行氧療及隨訪。在品管圈活動(dòng)后患者的肺功能、呼吸困難及運(yùn)動(dòng)性呼吸困難的癥狀均較活動(dòng)前明顯改善；年住院次數(shù)較活動(dòng)前有所減少。此外，通過(guò)品管圈活動(dòng)小組護(hù)理人員的個(gè)人能力、服務(wù)意識(shí)、團(tuán)隊(duì)精神及管理意識(shí)等方面得到加強(qiáng)，夠主動(dòng)應(yīng)用科學(xué)的思維方法去發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題，綜合素質(zhì)得到明顯的提升。護(hù)士通過(guò)與患者及家屬的溝通與交流，發(fā)現(xiàn)患者現(xiàn)存和潛在的護(hù)理問(wèn)題，制定具有針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃，幫助患者及家屬解決實(shí)際問(wèn)題。拉近了護(hù)士與患者的距離，使患者及家屬感受到護(hù)士的關(guān)心與愛(ài)護(hù)，提高了患者的滿意度。

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(本文編輯白晶晶)

830011烏魯木齊市新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院職業(yè)病防治科

須玉紅:女，本科，副主任護(hù)師

趙錦艷

2015-11-09)