邱春媚　李小蘭　馮小京

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·康復(fù)護(hù)理·

分期運動訓(xùn)練聯(lián)合健康指導(dǎo)對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)疼痛和功能恢復(fù)的影響

邱春媚李小蘭馮小京

目的：探討分期運動訓(xùn)練聯(lián)合健康指導(dǎo)對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)疼痛和功能恢復(fù)的影響。方法：選擇我院收治的82例中早期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者作為研究對象，將患者隨機等分為對照組和觀察組，對照組給予常規(guī)治療、護(hù)理和保?。挥^察組則在對照組的基礎(chǔ)上給予分期運動訓(xùn)練聯(lián)合健康指導(dǎo)干預(yù)，比較治療前和治療后3周兩組患者的關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)障礙情況。結(jié)果：治療后3周，觀察組患者的疼痛關(guān)節(jié)總數(shù)、VAS評分以及關(guān)節(jié)功能障礙分級均低于對照組(P<0.05)。結(jié)論：分期運動訓(xùn)練聯(lián)合健康指導(dǎo)能夠有效的降低類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)疼痛程度和促進(jìn)患者的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

分期運動訓(xùn)練；健康指導(dǎo)；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)疼痛doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.10.069

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種以對稱性、多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的慢性多系統(tǒng)疾病，其發(fā)病機制至今尚未明確，常累及四肢關(guān)節(jié)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前，我國風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率較高，根據(jù)相關(guān)研究報道，其發(fā)病率在0.32%～0.36%，并且發(fā)病患者群以中年女性為主[1]。關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)活動受限是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的最常見表現(xiàn)，急性期患者常伴有中度以上疼痛，導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動受限；慢性期，患者常常因缺乏關(guān)節(jié)活動指導(dǎo)，不知如何進(jìn)行關(guān)節(jié)活動，再加上疾病對關(guān)節(jié)的侵犯，導(dǎo)致患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)屈曲性痙攣、畸形甚至殘疾[2]。為了降低類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)疼痛程度、改善患者的關(guān)節(jié)活動度，本研究將分期運動訓(xùn)練聯(lián)合健康指導(dǎo)應(yīng)用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，取得了良好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2014年3月～2015年3月間我院收治的82例中早期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會指定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)關(guān)節(jié)功能活動分級在III級及以下。(3)年齡≥18歲。(4)關(guān)節(jié)障礙分級3級及以下。(5)無心、腦、肺、腎等器官器質(zhì)性疾病。其中男16例，女66例。年齡30～71歲，平均年齡(49.3±5.6)歲。病程2～196個月，平均(56.8±11.6)個月。關(guān)節(jié)障礙分級：I級8例，II級36例，III級38例。將患者隨機等分為對照組和觀察組，兩組患者在性別、年齡、病程以及關(guān)節(jié)障礙分級等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對照組患者給予常規(guī)治療、護(hù)理和保健，其中常規(guī)治療藥物主要由甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、雙氯酸鈉等[3]。觀察組患者則在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上給予分期運動康復(fù)訓(xùn)練和健康指導(dǎo)，其主要內(nèi)容如下：

1.2.1急性期

1.2.1.1運動訓(xùn)練急性期患者關(guān)節(jié)腫脹、疼痛明顯，不宜下床活動，因此針對急性期患者給予床上康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，其主要干預(yù)方案如下：(1)肌肉靜力收縮訓(xùn)練。病變關(guān)節(jié)佩戴休息支架，在關(guān)節(jié)活動允許范圍內(nèi)做肌肉的主動靜力性收縮運動，如膝關(guān)節(jié)病變患者做股四頭肌靜力收縮運動，肘關(guān)節(jié)病變患者做上臂肱三頭肌靜力收縮運動等，每次維持肌肉收縮狀態(tài)5～10 s后放松，每次持續(xù)運動5～10 min，每天早晚各1次。(2)四肢關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練。急性期疼痛緩解3 d后，患者取仰臥位或坐位，在肢體不負(fù)重情況下，對疼痛不明顯關(guān)節(jié)進(jìn)行主動或被動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練，運動順序由小關(guān)節(jié)到大關(guān)節(jié)，如指(趾)關(guān)節(jié)的屈伸運動、腕(踝)關(guān)節(jié)的舒展運動、肘(膝)關(guān)節(jié)的屈伸運動以及肩(髖)關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)、內(nèi)收以及外展等，每次持續(xù)關(guān)節(jié)活動5～10 min，每天早晚各1次。(3)小關(guān)節(jié)運動訓(xùn)練。伴有小關(guān)節(jié)疼痛患者，將手和足浸泡于我院自制中藥湯劑中(藥液溫度42～47 ℃)20～25 min，同時在藥液中進(jìn)行指(趾)屈伸運動和壓指(趾)運動，屈曲運動順序為：遠(yuǎn)端指(趾)間關(guān)節(jié)→近端指(趾)間關(guān)節(jié)→掌指(趾)關(guān)節(jié)；伸展運動順序為：掌指(趾)關(guān)節(jié)→近端指(趾)間關(guān)節(jié)→遠(yuǎn)端指(趾)間關(guān)節(jié)。屈伸運動時盡量充分，每次持續(xù)運動5～10 min，每天早晚各1次。

1.2.2.2健康指導(dǎo)由我科室專業(yè)護(hù)士對患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，健康指導(dǎo)內(nèi)容主要包括以下幾個方面：(1)疼痛控制指導(dǎo)。向患者講解急性期疼痛的原因，幫助患者樹立對疼痛的正確認(rèn)知，同時向患者介紹一些疼痛控制的技巧，如轉(zhuǎn)移注意力方法、松弛訓(xùn)練方法等[4]。(2)休息指導(dǎo)。指導(dǎo)患者盡量臥床休息，臥床時要讓關(guān)節(jié)處于最佳功能體位，以減輕關(guān)節(jié)腫脹、疼痛癥狀表現(xiàn)，尤其是夜間仰臥時，患者前臂要維持旋轉(zhuǎn)后位，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)要盡量伸展，踝關(guān)節(jié)要盡力保持保持零度位置。(3)體位指導(dǎo)。臥床休息時仰臥、平臥、俯臥、側(cè)臥交替進(jìn)行，臥床床墊不宜過柔過軟，枕頭不宜太高太硬，另外臥床休息時膝關(guān)節(jié)下不要墊枕頭等墊高物品，踝關(guān)節(jié)下垂等，以避免影響患者關(guān)節(jié)功能和出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形[5-6]。

1.2.2慢性期

1.2.2.1運動訓(xùn)練慢性期患者疼痛明顯減輕，但容易在不知不覺地情況下逐漸發(fā)生關(guān)節(jié)脫位、變形和強直，形成典型的類風(fēng)濕手或類風(fēng)濕足。為了避免出現(xiàn)殘疾，針對穩(wěn)定期患者給予綜合康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，其主要干預(yù)方案如下：(1)關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練。根據(jù)病情需要，選擇全身與局部相結(jié)合的動作項目，具體活動可選項目有頭頸部運動(低頭、抬頭、正反方向旋轉(zhuǎn))、甩臂運動(左右臂前后甩動，前甩手時手伸開，后甩手時手握拳)、上肢運動(上肢上舉、外展，模擬爬墻運動)、手指運動(雙手握拳伸展、雙手扣壓，五指并攏散開)、腰部運動(彎腰、晃腰)、下肢運動(床上做蹬自行車運動、床沿伸腿運動)、踝關(guān)節(jié)及腳趾運動(腳背身跖屈、腳趾屈伸)，每次對所選動作項目連續(xù)訓(xùn)練3～5 min，每個動作間隔1～2 min，每日早、中、晚各進(jìn)行1次。(2)步行運動訓(xùn)練。針對無活動障礙患者，依據(jù)患者的病情情況，給予制定每日500～2000步的步行訓(xùn)練計劃，每日步行運動量可適當(dāng)增加，但切勿運動過量增加關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)；針對有活動障礙患者，可依靠椅、床以及墻邊扶手進(jìn)行步行運動，每日步行10～20 min，依患者病情狀態(tài)可適當(dāng)逐漸增加步行時間。(3)生活訓(xùn)練。具有一定自理能力患者，根據(jù)患者的病情情況，給患者安排一些與日常生活密切相關(guān)的活動，如自行洗漱、梳頭、脫穿衣服，進(jìn)餐、洗碗、擦拭肛門等，針對一些力不能及的生活活動，可以對相關(guān)器具進(jìn)行改進(jìn)，如馬桶加高、水龍頭改為提壓式等，減少患者下蹲動作，降低關(guān)節(jié)承受力。

1.2.2.2健康指導(dǎo)由科室專業(yè)護(hù)師通過出院前宣教、電話回訪等方式對患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，具體內(nèi)容如下：(1)關(guān)節(jié)保護(hù)指導(dǎo)。避免長時間保持同一姿勢，適當(dāng)活動關(guān)節(jié)，讓關(guān)節(jié)始終保持良好位置，避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬；針對膝關(guān)節(jié)病變患者，日常生活中盡量減少下蹲次數(shù)，禁止負(fù)重運動訓(xùn)練；睡覺時要使病變關(guān)節(jié)保持功能位，如掌指關(guān)節(jié)伸直平放、膝髖關(guān)節(jié)伸展等。(2)訓(xùn)練指導(dǎo)。慢性期連續(xù)運動時間必須要控制在1 h內(nèi)，每日活動量和活動時間循序漸進(jìn)、由少到多。(3)姿勢指導(dǎo)。坐位時，椅子高度要適宜，雙腳呈自然平放于地面，禁止跪坐、盤腿坐等；站立時，雙眼向前平視，上肢自然下垂，全身放松，避免彎腰、駝背；行走時，雙上肢自然擺動，幅度不要過大，腳尖離開地面，禁止拖腳行走。(4)心理指導(dǎo)?；卦L時及時發(fā)現(xiàn)并疏導(dǎo)患者消極情緒，樹立患者康復(fù)訓(xùn)練信心。

1.3評價指標(biāo)比較治療前和治療后3周兩組患者的關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)障礙情況。關(guān)節(jié)疼痛情況采用關(guān)節(jié)疼痛總數(shù)和關(guān)節(jié)疼痛評分來評價，關(guān)節(jié)疼痛評分采用視覺模擬評分法(VAS)，總分0～10分，0分代表無痛，10分代表最高級別疼痛[7]。關(guān)節(jié)障礙情況采用關(guān)節(jié)功能障礙分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價，分為1～4級，1級代表能夠正常進(jìn)行各項日?；顒雍凸ぷ鳎?級代表可進(jìn)行一般的日?；顒雍凸ぷ?，但在某些項目上受限；3級代表可進(jìn)行一般的日?；顒樱窃谌粘９ぷ骱鸵恍┤粘Ｉ铐椖可鲜芟?；4級代表日常生活和工作均嚴(yán)重受限[8]。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料采用重復(fù)測量資料設(shè)計的方差分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者治療前后關(guān)節(jié)疼痛情況比較(表1)

表1　兩組患者治療前后關(guān)節(jié)疼痛情況比較±s)

注：兩組患者治療前后關(guān)節(jié)疼痛總數(shù)、VAS評分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05

2.2兩組患者治療前后關(guān)節(jié)功能障礙分級情況比較(表2)

表2　兩組患者治療前后關(guān)節(jié)功能障礙分級情況比較(級，±s)

注：兩組患者治療前后關(guān)節(jié)功能障礙分級情況比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05

3　討　論

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種慢性多系統(tǒng)疾病，其發(fā)病機制至今尚未明確，常累及四肢關(guān)節(jié)，引起多關(guān)節(jié)炎癥病變、疼痛，導(dǎo)致患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙，另外關(guān)節(jié)活動受限引起的運動量不足又能導(dǎo)致患者肌肉萎縮、肌力減退，從而加重患者關(guān)節(jié)功能障礙及畸形，以致大多數(shù)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者最終喪失工作和生活能力，從而給患者及其家庭造成巨大的痛苦和負(fù)擔(dān)[9-10]。為了減輕患者的關(guān)節(jié)疼痛、促進(jìn)患者的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，本研究依據(jù)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者病情的基礎(chǔ)上，制定了分期運動訓(xùn)練聯(lián)合健康指導(dǎo)干預(yù)方案。

急性期患者關(guān)節(jié)腫脹、疼痛明顯，不宜下床活動，為此本研究針對急性期患者制訂了床上運動訓(xùn)練方案，該運動訓(xùn)練方案涵蓋了肌肉靜力收縮訓(xùn)練、四肢關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練和小關(guān)節(jié)運動訓(xùn)練三部分，各部分訓(xùn)練動作簡單、活動量小，符合急性期患者的實際需求。另外，針對急性期患者的實際情況，給予患者疼痛控制、休息以及體位三方面的健康指導(dǎo)，有利于幫助患者減輕疼痛、促進(jìn)病情向慢性期發(fā)展。慢性期患者關(guān)節(jié)容易在不知不覺的情況下發(fā)生關(guān)節(jié)脫位、變形和強直，進(jìn)而導(dǎo)致殘疾，因此，必須要進(jìn)行有效的運動訓(xùn)練來促進(jìn)關(guān)節(jié)功能康復(fù)，但是患者往往缺乏有效的運動訓(xùn)練指導(dǎo)，盲目訓(xùn)練，加重關(guān)節(jié)磨損，為此針對慢性期患者，本研究給予了科學(xué)的慢性期運動訓(xùn)練方案，該方案包括關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練、步行訓(xùn)練和生活訓(xùn)練三部分，其中具體訓(xùn)練項目和訓(xùn)練量的制定均依據(jù)了患者的病變關(guān)節(jié)情況，并在“循序漸進(jìn)、由少到多”的原則下執(zhí)行，這樣有助于遏制患者慢性期的關(guān)節(jié)病變進(jìn)展，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。另外，對患者進(jìn)行了慢性期的健康指導(dǎo)，讓患者學(xué)會保護(hù)關(guān)節(jié)、正確使用關(guān)節(jié)和積極面對運動訓(xùn)練。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后3周的疼痛關(guān)節(jié)總數(shù)和VAS評分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，這說明分期運動訓(xùn)練和健康指導(dǎo)能夠有效的降低類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)疼痛程度，這主要由與以下幾點有關(guān)：(1)運動訓(xùn)練能夠改善患者局部血液循環(huán)，促進(jìn)致痛物質(zhì)的分解。(2)運動訓(xùn)練中肌肉收縮所產(chǎn)生的生物電有助于鈣離子沉積于骨骼，能減輕疼痛。(3)運動訓(xùn)練在一定程度上能夠起到轉(zhuǎn)移患者注意力的作用。(4)健康指導(dǎo)使患者掌握了一定的疼痛控制方法，并幫助患者建立了面對疾病的信心和勇氣，提高了患者疼痛閥值。本研究結(jié)果還顯示，觀察組治療后3周的關(guān)節(jié)障礙分級低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。這說明分期運動訓(xùn)練和健康指導(dǎo)能夠有效的促進(jìn)患者的關(guān)節(jié)功能康復(fù)，這主要是由于：(1)運動訓(xùn)練能夠放松患者緊縮的肌肉，增加患者肌肉代謝，讓其包裹的關(guān)節(jié)更加穩(wěn)固，從而在一定程度上遏制關(guān)節(jié)病變進(jìn)展。(2)運動訓(xùn)練能夠促進(jìn)靜脈和淋巴回流，有助于消除關(guān)節(jié)腫脹，增強關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)關(guān)節(jié)恢復(fù)。(3)健康指導(dǎo)讓患者懂得了如何保護(hù)關(guān)節(jié)、使用關(guān)節(jié)，避免了姿勢不當(dāng)或過度使用造成的關(guān)節(jié)受損。

總之，分期運動訓(xùn)練聯(lián)合健康指導(dǎo)能夠有效的降低類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)疼痛程度和促進(jìn)患者的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(本文編輯崔蘭英)

516001惠州市廣東省惠州市中心人民醫(yī)院(邱春媚，馮小京)，廣東省惠州市中醫(yī)院骨外科(李小蘭)

邱春媚:女，本科，主管護(hù)師

廣東省惠州市科技計劃項目(20150807)

2015-11-08)