陶化青

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新疆某三甲醫(yī)院NSICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素分析

陶化青

目的：探討引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素及預(yù)防對(duì)策。方法：回顧性分析2014年1～12月新疆某三甲醫(yī)院NSICU采用機(jī)械通氣治療的140例患者，發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)患者50例，未發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎者90例，比較VAP發(fā)生的可能相關(guān)因素上差異，并進(jìn)行單因素檢驗(yàn)及l(fā)ogistic回歸分析。結(jié)果：?jiǎn)我蛩貦z驗(yàn)中有13個(gè)變量是影響VAP的危險(xiǎn)因素(P<0.05)；logistic回歸分析顯示，獨(dú)立危險(xiǎn)因素為抗酸劑、吸煙、GCS評(píng)分、留置胃管、平臥位、白蛋白水平、通氣時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分。結(jié)論：NSICU的VAP發(fā)生率較高，其影響因素復(fù)雜，應(yīng)針對(duì)影響因素實(shí)施相應(yīng)的對(duì)策以減少VAP的發(fā)生。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；影響因素；病例對(duì)照研究doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.10.005

呼吸機(jī)相關(guān)性肺部炎(VAP)是重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域醫(yī)護(hù)工作者越來(lái)越關(guān)心的問題。目前國(guó)內(nèi)VAP相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道多集中在綜合重癥監(jiān)護(hù)單元，而在神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)單元(NSICU)中的報(bào)道較少。VAP作為一種較為常見、比較嚴(yán)重的醫(yī)源性感染肺炎，也是機(jī)械通氣最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥。分析NSICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素對(duì)降低VAP的發(fā)生、縮短N(yùn)SICU患者機(jī)械通氣及住院時(shí)間、改善神經(jīng)外科危重癥VAP患者的預(yù)后具有深遠(yuǎn)意義。筆者分析新疆某三甲醫(yī)院NSICU采用器械通氣治療患者的相關(guān)臨床資料，初步分析與探討NSICU引起VAP的危險(xiǎn)因素，為臨床防治神經(jīng)外科危重癥患者VAP提供理論依據(jù)與數(shù)據(jù)支持。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取新疆某三甲醫(yī)院NSICU 2014年1～12月采用機(jī)械通氣治療患者140例。男93例，女47例。年齡16～85歲，平均年齡(55.31±13.40)歲?；A(chǔ)疾病包括腦出血59例，腦梗20例，腦血管畸形11例，顱骨骨折10例，動(dòng)脈瘤27例，腦膜瘤7例，腦積水6例。氣管插管85例，氣管切開55例。

1.2方法采用回顧性分析方法，分析行機(jī)械通氣治療且時(shí)間≥48 h的140例患者，統(tǒng)計(jì)VAP的發(fā)生例數(shù)，診斷參考VAP診斷病、白蛋白水平、侵入性操作、APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間及體位、鼻胃管、尿管、深靜脈置管、糖皮質(zhì)激素、抗酸劑、插管時(shí)間等變量上的差異。觀察VAP與變量的相關(guān)性。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，進(jìn)行單因素分析，然后將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量篩選進(jìn)行多因素logistic回歸分析，以危險(xiǎn)因素暴露比值(OR)表示危險(xiǎn)因素與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度，OR采用95%可信區(qū)間(95%CI)，計(jì)量資料的比較采用t或t′檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。。

2　結(jié)　果

2.1呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的單因素分析(表1)

表1　140例患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的單因素分析

注：1)為t′值，2)為t值，3)為χ2值

2.2呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎多因素logistic回歸分析(表2)

表2　呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎多因素logistic回歸分析

3　討　論

國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道VAP的發(fā)病率為6%～52%，死亡率為15%～50%[2]，國(guó)內(nèi)發(fā)病率為20%～60%，病死率高達(dá)76%[3]。NSICU收治的均為神經(jīng)外科相關(guān)重癥患者，呼吸機(jī)使用率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于綜合ICU。VAP是NSICU患者住院期間醫(yī)院獲得性感染的主要類型之一，其影響因素復(fù)雜。本研究中發(fā)現(xiàn)NSICU的VAP發(fā)生率為35.71%，較蔣彩芬[4]的31.25%高。進(jìn)一步采用logistic回歸分析，結(jié)果顯示，抗酸劑的使用、患者吸煙、GCS評(píng)分低、機(jī)械通氣時(shí)間、留置胃管、頭部仰臥位置(平臥位)、白蛋白水平低，APACHEⅡ評(píng)分高是影響呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

機(jī)械性通氣時(shí)間越長(zhǎng)，越容易發(fā)生VAP。結(jié)果顯示機(jī)械通氣時(shí)間是發(fā)生VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR值1.157)，VAP平均機(jī)械通氣天數(shù)為(5.72±2.81)d，無(wú)VAP為(4.16±2.00)d。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，較蔣彩芬[4]的(OR值3.23)低。究其原因可能與患者呼吸道基礎(chǔ)疾病有關(guān)，本文中采集的NSICU患者有呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病者較少，當(dāng)病情穩(wěn)定符合拔管標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，即刻停機(jī)拔管或盡早使用鼻面罩機(jī)械通治療，以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

抗酸劑的應(yīng)用是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，其OR值11.411。消化道出血是NSICU患者常見的并發(fā)癥之一，臨床上多應(yīng)用止血藥、抑酸劑等措施來(lái)治療。同時(shí)NSICU患者大部分為昏迷患者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用不足使腸道黏膜防御能力下降，腸道內(nèi)正常菌群異位是肺部感染細(xì)菌的重要來(lái)源。研究表明應(yīng)用H2受體拮抗劑或者質(zhì)子泵抑制劑可使胃液pH值上升，胃內(nèi)細(xì)菌定植率升高，而硫糖鋁對(duì)胃液pH值影響較小，且具有抗菌活性和抗微生物黏附，降低胃腔細(xì)菌定植。因此，根據(jù)NSICU患者病情，提倡機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑硫糖鋁預(yù)防消化道出血，而不用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑等抗酸劑。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)患者用藥與飲食護(hù)理。如指導(dǎo)患者合理服藥，胃黏膜保護(hù)劑應(yīng)在餐前半小時(shí)服用，以起到保護(hù)作用；抗菌藥物應(yīng)在餐后服用，盡量減少抗菌素對(duì)胃黏膜的刺激。

吸煙，是心腦血管疾病、癌癥和慢性阻塞性肺病等多種疾病的可預(yù)防危險(xiǎn)因素之一，已成為我國(guó)乃至全球的公共衛(wèi)生問題。本研究發(fā)現(xiàn)VAP組中患者有吸煙嗜好，并且煙齡均在20年以上。兩組吸煙人數(shù)占總?cè)藬?shù)的52.86%(OR值為9.516)。證實(shí)多數(shù)獲得性肺炎肺炎危險(xiǎn)的增長(zhǎng)與吸煙史及每天吸煙的量呈正相關(guān)，戒煙和保證5年內(nèi)不吸煙，可使繼發(fā)性肺炎的危險(xiǎn)降低。根據(jù)衛(wèi)生部“關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定”，中國(guó)控制吸煙協(xié)會(huì)“全國(guó)無(wú)煙醫(yī)院評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)”，結(jié)合樣本醫(yī)院實(shí)際情況，從2012年開始實(shí)施無(wú)煙醫(yī)院計(jì)劃，病區(qū)內(nèi)張貼“吸煙有害健康、違者罰款”的警示，采用集體授課的形式組織患者及家屬學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，吸煙引起的疾病，造成的危害，戒煙的好處。以強(qiáng)化患者及家屬的戒煙意識(shí)逐漸減量，控制吸煙和限制吸煙。

留置胃管是基礎(chǔ)護(hù)理中最基本也是最常用的技術(shù)操作之一，是臨床治療疾病、觀察疾病變化的一項(xiàng)重要措施。本研究顯示，留置胃管時(shí)間≥20 d的患者其OR為2.762，是VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。王曦等[5]將80例有創(chuàng)機(jī)械通氣治療患者，分為觀察組(40例均行留置胃管)和對(duì)照組(40例未留置胃管)，通過觀察及比較兩組相同機(jī)械通氣時(shí)間下的VAP發(fā)生率。結(jié)果顯示留置胃管及胃管留置時(shí)間長(zhǎng)增加了VAP發(fā)生率。究其原因NSICU大多為重型顱腦損傷，因顱腦損傷其神經(jīng)功能，入院時(shí)(后)處于昏迷狀態(tài)，無(wú)法進(jìn)行自主呼吸與吞咽，氣管插管與留置胃管，可滿足機(jī)體對(duì)氧氣、營(yíng)養(yǎng)素的需求。但這也減弱了食管括約肌的功能，影響食管下段括約肌的關(guān)閉，患者容易發(fā)生食管反流，胃內(nèi)細(xì)菌隨反流物進(jìn)入呼吸道，使細(xì)菌定植在肺部引起VAP。對(duì)此可以看出對(duì)留置胃管患者的護(hù)理有著非常重要的作用，護(hù)理人員應(yīng)通過各項(xiàng)措施提升一次性插管的成功率，采用合理的口腔護(hù)理液并對(duì)患者進(jìn)行精心口腔護(hù)理，采取針對(duì)性防范措施降低并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者痛苦，最大限度降低胃管使用率并縮短留置胃管時(shí)間，從而有效預(yù)防VAP的發(fā)生，幫助患者早日康復(fù)。

采用平臥位的危重患者容易發(fā)生VAP，其OR值為1.924。體位護(hù)理是臨床危重癥護(hù)理中一項(xiàng)基本而重要的內(nèi)容，循證醫(yī)學(xué)證實(shí)體位與VAP有密切的相關(guān)性,頭抬高的角度低時(shí)患者易誤吸，是導(dǎo)致VAP的主要危險(xiǎn)因素。機(jī)械通氣患者采用半臥位可將VAP發(fā)生率從34%降低到8%[6]。美國(guó)疾病控制預(yù)防中心發(fā)表了有關(guān)VAP的預(yù)防指南建議在沒有醫(yī)學(xué)禁忌的情況下，將床頭抬高30～45°作為預(yù)防誤吸和反流推薦方法[7]。體位護(hù)理策略是目前降低VAP發(fā)生率，低成本、低風(fēng)險(xiǎn)的有效措施。危重癥護(hù)理人員在機(jī)械通氣患者的體位護(hù)理上擔(dān)負(fù)著主要的責(zé)任，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)盡管在體位護(hù)理上存在爭(zhēng)議，強(qiáng)烈推薦抬高床頭30°～45 °。

GCS評(píng)分最早用于量化評(píng)估腦外傷患者的意識(shí)狀況，是臨床上常用的，用于評(píng)估患者意識(shí)障礙程度的方法[8]。通過對(duì)VAP患者和非VAP患者的危險(xiǎn)因素進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)GCS評(píng)分≤3分的患者25例，GCS評(píng)分3～6分的患者有60例，占42.86%，GCS評(píng)分≥6分的患者55人，占比39.29%。其與肺部感染存在相關(guān)性。NSICU患者多為腦出血患者，由于顱內(nèi)壓升高形成腦疝，從而引起腦干反射減弱或者消失，導(dǎo)致昏迷，意識(shí)障礙同時(shí)伴有吞咽反射障礙，患者反復(fù)嘔吐，極易發(fā)生誤吸、吸入性肺炎。意識(shí)障礙的好轉(zhuǎn)，有利于肺部感染的控制。

APACHEⅡ評(píng)分可以反映患者疾病嚴(yán)重程度是預(yù)測(cè)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[9]。危重患者由于長(zhǎng)時(shí)間禁食、感染、發(fā)熱等原因，營(yíng)養(yǎng)消耗大而補(bǔ)充不足，容易出現(xiàn)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良、水電解質(zhì)和酸堿失衡、機(jī)體抵抗力進(jìn)一步下降，越易發(fā)生肺炎，本研究發(fā)現(xiàn)APACHEⅡ評(píng)分的OR值為1.055，在預(yù)測(cè)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎時(shí)具有較大的應(yīng)用價(jià)值。

血清白蛋白水平低VAP發(fā)生率高(OR=1.581)。急性腦損傷并發(fā)低白蛋白血癥在NSICU并不少見?；颊哂捎谘獫{白蛋白下降，不僅引起或加重組織器官水腫，使重要臟器功能障礙，而且在嚴(yán)重原發(fā)疾病基礎(chǔ)上并發(fā)感染的危險(xiǎn)性增加。范書山等[10]發(fā)現(xiàn)，靜脈注射免疫球蛋白可以提高機(jī)體被動(dòng)免疫功能從而減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。然而對(duì)于患者而言，人血白蛋白的輸入會(huì)加重心臟的負(fù)荷，這就要求護(hù)理人員加強(qiáng)對(duì)心功能的監(jiān)測(cè)，既要保證人血白蛋白的安全輸入，又要及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化。對(duì)于低蛋白引起的水腫，護(hù)理人員應(yīng)保證下肢抬高的程度，以免增加靜脈回流，加重心臟負(fù)擔(dān)。同時(shí)保證患者每日營(yíng)養(yǎng)供給，給予高蛋白質(zhì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑，提高患者蛋白質(zhì)含量，還要加強(qiáng)感染的預(yù)防。

綜上所述,NSICU內(nèi)VAP與多種因素相關(guān),也可以是多種因素共同作用的結(jié)果。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)有針對(duì)性地采取措施降低VAP發(fā)生,尤其是加強(qiáng)呼吸機(jī)應(yīng)用患者的護(hù)理,例如完善呼吸機(jī)管路的清洗與消毒制度,強(qiáng)化呼吸機(jī)應(yīng)用患者的口腔護(hù)理，落實(shí)聲門下吸引個(gè)性化護(hù)理措施，強(qiáng)化體位護(hù)理，加強(qiáng)病房環(huán)境管理，有效減少和控制病原體侵入機(jī)體的可能性，從而根本上降低VAP的發(fā)生，縮短患者住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高患者的生存率。

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(本文編輯劉學(xué)英)

Analysis of risk factors of ventilator-associated pneumonia in NSICU of a third-level class A hospital in Sinkiang

TAO Hua-qing

(Nursing Faculty, Medical College of Shihezi University, Shihezi832002)

Objective:To discuss risk factors causing ventilator-associated pneumonia and prevention measures. Methods: Retrospectively analyzed 140 cases of patients cured with mechanical ventilation in NSICU of a third-level class A hospital in Sinkiang from January to December in 2014. Among them, 50 patients had ventilator-associated pneumonia (VAP) and the rest patients didn't haveVAP. Found out the differences of possible associated factors causing VAP by comparison and performed single factor testing and logistic regression analysis. Results: In the single factor testing, 13 variables were risk factors of VAP(P<0.05); according to logistic regression analysis, independent risk factors included antacid, smoking, GCS score, gastric intubation, horizontal position, albumin level, ventilation duration, and APACHEⅡscore. Conclusion: Occurrence rate of VAP in NSICU is high with complex influence factors. Corresponding measures should be targeted at influence factors should be made to reduce VAP occurrence.

Ventilator-associated pneumonia；Influencing factor；Case control study

832002石河子市石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理系

陶化青:女，碩士研究生，護(hù)師

李新輝，女，博士，教授，碩士生導(dǎo)師

2015-11-09)