劉美英 姜晨 黃鑫 陳欣 楊洪濤

[摘要] 目的 觀察扶腎顆粒治療慢性腎衰竭腹膜透析相關(guān)腸功能障礙的臨床效果。 方法 將2014年1月～2015年1月在天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科門診就診的40例已確診的慢性腎衰竭腹膜透析腸道功能障礙患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各20例。兩組均給予基礎(chǔ)治療，對照組加用西藥對癥處理；觀察組加用扶腎顆粒口服治療，20 g/次，3次/d。治療1個(gè)月后檢測兩組患者血紅蛋白（HGB）、血漿白蛋白（ALB）、腸功能評分及中醫(yī)證候積分，并評價(jià)其療效。 結(jié)果 觀察組總有效率為65%，對照組總有效率為10%，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。與對照組比較，觀察組能明顯升高HGB、ALB（P < 0.05），降低腸功能評分（P < 0.05）及中醫(yī)證候積分（P < 0.01）。 結(jié)論 扶腎顆粒能明顯改善腹膜透析腸功能障礙患者的營養(yǎng)狀態(tài)和腸功能障礙情況。

[關(guān)鍵詞] 扶腎顆粒；腹膜透析；腸道功能障礙；臨床療效

[中圖分類號] R242；R459.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）03（c）-0173-04

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of Fushen Granules in the treatment of chronic renal failure peritoneal dialysis related to intestinal dysfunction. Methods According to the random digital table method， the 40 cases confirmed of chronic renal failure peritoneal dialysis bowel dysfunction patients who were treated in the Department of Nephrology of the First Hospital Affiliated to Tianjin Medical University from January 2014 to January 2015 were randomly divided into observation group and control group， with 20 cases in each group. Two groups were given basic treatment， while the control group was symptomatically treated with western medicine； the observation group was treated with Fushen Granules with 20 g per time and 3 times/d. After 1 month of treatment， hemoglobin （HGB）， plasma albumin （ALB）， bowel function score and TCM syndrome integral of the two groups were detected and the curative effects were evaluated. Results The total efficiency of observation group and control group was 65% and 10%， the difference was highly statistically significant （P < 0.01）. Compared with the control group， the observation group significantly increased the HGB， ALB （P < 0.05）， decreased the bowel function score （P < 0.05） and the TCM syndrome score （P < 0.01）. Conclusion Fushen Granules can significantly improve the nutritional status and intestinal dysfunction of peritoneal dialysis patients with intestinal dysfunction.

[Key words] Fushen Granules； Peritoneal dialysis； Intestinal dysfunction； Clinical effect

我國終末期腎衰竭者超過200萬人[1]，已成為嚴(yán)重危害人類生命的疾病之一。作為替代腎臟治療的腹膜透析（peritoneal dialysis，PD），因其操作簡便，不影響患者工作及日常生活，而且透析比較平穩(wěn)，能夠更好地保護(hù)殘余腎功能，故應(yīng)用范圍比較廣泛，然而腸功能障礙作為腹膜透析并發(fā)癥之一日益突出。腸功能障礙是指腸實(shí)質(zhì)和/或功能的損害，導(dǎo)致消化、吸收營養(yǎng)和/或屏障功能發(fā)生障礙[2]，嚴(yán)重影響了腹膜透析患者的透析效能及生存質(zhì)量，因此改善腸道功能障礙對于腹膜透析患者意義重大。天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）腎病科運(yùn)用扶腎顆粒治療腹膜透析腸功能障礙取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究40例臨床病例均為2014年1月～2015年1月在我院腎內(nèi)科門診就診的腹膜透析患者，參照2006年功能性胃腸病羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)中C類——功能性腸道疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，確診為腹膜透析腸道功能障礙。本研究過程中未出現(xiàn)剔除與脫落情況。將40例腹膜透析相關(guān)腸功能障礙患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各20例。兩組在性別、年齡、透析時(shí)間方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合腸功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②透析齡超過3個(gè)月，近1年內(nèi)未發(fā)生腹膜炎；③近3個(gè)月內(nèi)未服用中藥制劑；④年齡18～70歲，性別不限；⑤治療期間除基礎(chǔ)治療外只接受中藥治療；⑥簽署知情同意書并配合研究者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并嚴(yán)重心、腦、肝等慢性疾病及嚴(yán)重感染性疾病者；②同時(shí)進(jìn)行血液透析、血漿置換、血液濾過治療者。

1.4 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)

入組的患者凡出現(xiàn)以下任一因素者，即予以剔除，并視為脫落病例：①在治療過程中出現(xiàn)其他疾病需要進(jìn)行專科治療；②在治療過程中患者自行服用中西藥物或使用其他療法；③患者因非療效性原因主觀退出治療；④不能堅(jiān)持按時(shí)治療或不配合做相關(guān)檢查等導(dǎo)致無法判斷療效或資料不全等影響療效判斷者。

1.5 方法

兩組均給予基礎(chǔ)治療：①規(guī)律持續(xù)腹膜透析，若患者存在腎性貧血、高血壓等合并癥按照K/DOQI指南推薦方法及劑量給予對癥處理。②飲食攝?。簠⒄瘴覈堵阅I臟病蛋白營養(yǎng)治療共識》[4]，腹膜透析患者蛋白質(zhì)攝入量為1.0 g/（kg·d），其中50%攝入的蛋白應(yīng)為高生物價(jià)蛋白。熱量的攝入推薦35 kcal/（kg·d），60歲以上、活動量小、營養(yǎng)狀態(tài)良好的患者，可維持在30～35 kcal/（kg·d），同時(shí)避免高磷飲食，補(bǔ)充足夠的維生素及鉀，控制水鹽的攝入。

1.5.1 對照組 患者以基礎(chǔ)治療為主，同時(shí)給予西藥多潘立酮片（口服，10 mg/次，3次/d）對癥處理。

1.5.2 觀察組 患者在基礎(chǔ)治療上加用扶腎顆粒（以陳皮、半夏、黃芪、仙靈脾、當(dāng)歸、丹參、熟軍、鬼箭羽等制備顆粒劑，每袋10 g，由我院制劑室制備），口服，20 g/次，3次/d。

1個(gè)月為1個(gè)療程，共觀察1個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo) 血紅蛋白（HGB）、血漿白蛋白（ALB）在治療前及治療后各檢測1次。

1.6.2 腸功能評分 采用胃腸道癥狀分級量表（gastrointestinal symptom rating scale，GSRS）對患者治療前及治療后腸道功能情況進(jìn)行評分。由研究組按統(tǒng)一指導(dǎo)閱讀給受試者，根據(jù)自選答案填寫問卷，所有病例均完成此問卷，包括15個(gè)項(xiàng)目：腹痛、燒心、酸反流、上腹部緊抽感、惡心和嘔吐、腹鳴、腹脹、噯氣、排氣增多、排便減少、排便增多、稀便、硬糞、排便緊迫感、排便不盡感，分為0～3分4級評分，把15個(gè)項(xiàng)目中各項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加求得總分。

1.6.3 中醫(yī)證候積分及療效評價(jià) 根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)研究[5]，腹膜透析腸功能障礙患者的中醫(yī)證候以本虛為主，病程進(jìn)展過程中會出現(xiàn)不同程度的氣血陰陽虛衰，尤以氣虛和陽虛為重，濕濁證和血瘀證是腹膜透析患者最常見的標(biāo)實(shí)證型。根據(jù)原國家藥品監(jiān)督管理局2002年頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“腎陽虛證”“腎陰虛證”“氣虛證”“血虛證”“血瘀證”“寒濕困脾證”與“慢性腎功能衰竭”主證互參，制訂中醫(yī)證候調(diào)查表，問卷調(diào)查，對兩組入選患者治療前及治療后進(jìn)行中醫(yī)癥狀分級量化評分測定（每個(gè)癥狀分0、4、8、12分4級評分，然后把每個(gè)癥狀評分相加求得總分），并判定其療效，中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)如下：臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少<30%。計(jì)算公式（尼莫地平法）為：（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%，總有效=臨床痊愈+顯效+有效。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示。計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性、方差齊性檢驗(yàn)，方差齊時(shí)兩組間樣本比較采用t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)；方差不齊時(shí)采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，非正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組治療前HGB、ALB比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組HGB組內(nèi)治療前后差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。觀察組ALB治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），對照組治療后ALB較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組治療后HGB較對照組略有增高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），而ALB明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組治療前后腸功能評分比較

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，治療前兩組GSRS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療后兩組患者GSRS評分均較治療前明顯降低，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；觀察組治療后GSRS評分明顯低于對照組（P < 0.05），提示觀察組改善腸功能障礙優(yōu)于對照組。見表3。

2.3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分及療效評價(jià)

2.3.1 兩組中醫(yī)證候積分比較 經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組治療前中醫(yī)證候積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療后觀察組中醫(yī)證候積分較治療前顯著下降（P < 0.01），而對照組治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療后觀察組中醫(yī)證候積分較對照組明顯下降，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表4。

2.3.2 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率為65%，對照組總有效率為10%，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表5。

3 討論

腸道黏膜屏障包括機(jī)械屏障、化學(xué)屏障、免疫屏障以及生物屏障四個(gè)部分[6]，正常情況下腸道的屏障功能可以有效地阻擋腸道內(nèi)多種寄生菌及其毒素進(jìn)入腸腔外組織及器官，防止機(jī)體受到內(nèi)源性侵害。

胃腸道癥狀是維持性腹膜透析患者常見的臨床癥狀之一，發(fā)病率較高[7]。有研究者研究了122例腹膜透析患者和172例血液透析患者，通過比較發(fā)現(xiàn)85%腹膜透析患者至少有一種胃腸道癥狀，而且較多與透析治療相關(guān)[8]。有文獻(xiàn)報(bào)道，腹膜透析患者各種胃腸道癥狀的總體發(fā)生率為61.6%，發(fā)生率較高的三種胃腸道癥狀分別為進(jìn)食功能障礙、胃食管反流癥狀及消化不良[9]。一般情況下尿毒癥患者均存在著不同程度的慢性炎癥狀態(tài)和營養(yǎng)不良，并且尿毒癥所產(chǎn)生的許多毒素都與腸道密不可分，這些因素都導(dǎo)致了尿毒癥患者腸道功能的減退。腹膜透析患者由于透析過程中透析液的灌入，使得腹腔長期處于一種高壓力及高糖狀態(tài)，再加上藥物、飲食及生活方式的限制，導(dǎo)致腸道黏膜損傷，同時(shí)腸黏膜組織能量供給不足，影響腸黏膜的修復(fù)，致使腸黏膜結(jié)構(gòu)的完整性被破壞，其屏障功能隨之減退，腸道內(nèi)細(xì)菌及毒素則發(fā)生易位[10-11]，從而誘發(fā)腸源性內(nèi)毒素血癥、腹膜炎、腸脹氣等并發(fā)癥的發(fā)生，而這些并發(fā)癥又會通過減少透析患者的腹膜有效面積，從而大大降低其透析效能，因此改善腸道功能障礙對于腹膜透析患者意義重大。

腹膜透析患者發(fā)生營養(yǎng)不良的情況頗為多見，能否及時(shí)有效地改善患者營養(yǎng)不良狀態(tài)，已經(jīng)成為腹膜透析治療成敗的關(guān)鍵因素[12]，故本研究中結(jié)合了患者的HGB及ALB兩個(gè)指標(biāo)以反映患者的營養(yǎng)狀況。

中醫(yī)認(rèn)為腸功能障礙其發(fā)病部位在腸，可涉及肝、脾、腎三臟。有學(xué)者[13]將其主要病機(jī)歸納為久病勞倦，脾胃受損；厲氣外傷，氣血逆亂；暴病傷脾，亡陰亡陽等。腹膜透析患者由慢性腎功能衰竭發(fā)展而來，其病程遷延日久，耗損正氣，加之外邪又干之于內(nèi)，故形成了本虛標(biāo)實(shí)之證。筆者根據(jù)中醫(yī)相關(guān)認(rèn)識，認(rèn)為腹膜透析患者發(fā)生腸道功能障礙的基本病機(jī)是脾腎虧虛、氣血不足、濕濁內(nèi)蘊(yùn)[14]。目前臨床大多數(shù)常采用具有清熱解毒、通腑泄?jié)?、益氣健脾及活血化瘀等功效的單味中藥或中藥組方進(jìn)行治療腸功能障礙，均取得了良好的療效[15-19]。本研究所選用的扶腎顆粒藥物正是針對腹膜透析腸功能障礙的中醫(yī)病機(jī)所創(chuàng)建的組方。方中黃芪以補(bǔ)氣補(bǔ)虛為要、當(dāng)歸以補(bǔ)血活血為主，二者配伍能益氣補(bǔ)血，使氣運(yùn)血行，補(bǔ)而不滯，行而有補(bǔ)，仙靈脾專補(bǔ)命門之陽，溫而不燥，三藥合用組成君藥，共奏補(bǔ)益脾腎、益氣活血之效。陳皮理氣、調(diào)中，半夏善燥濕降逆，消痞散結(jié)，二者合用組為臣藥，能起和中降逆化濁之效。熟軍能攻積滯、清濕熱、祛瘀解毒，丹參能活血通經(jīng)、涼血消腫，鬼箭羽有破血通經(jīng)、解毒消腫之功，三藥合用組為佐使藥，施展祛瘀活血、祛邪解毒之能。諸藥合用，扶正以補(bǔ)脾腎等臟之不足，祛邪以清體內(nèi)瘀血濕濁之產(chǎn)物，全方共奏扶正祛邪、標(biāo)本兼治之功。

本研究結(jié)果顯示，扶腎顆粒治療腹膜透析患者腸功能障礙患者的總有效率為65%，療效顯著優(yōu)于對照組，同時(shí)扶腎顆粒能顯著改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)及臨床證候特征，對腸道功能起到一定的保護(hù)作用，與以往研究相符[20]。但本研究也存在一定的不足，因此在今后的工作中應(yīng)積極開展大樣本、多中心的臨床觀察研究，同時(shí)從基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究及細(xì)胞、分子層面研究來探討中醫(yī)藥干預(yù)腹膜透析相關(guān)腸功能障礙的作用機(jī)制。

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（收稿日期：2015-08-25 本文編輯：張瑜杰）