王玉 段愛紅

[摘要] 目的 探討重復異位妊娠的臨床特征及危險因素。 方法 選取2010年1月～2015年1月首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院收治的重復異位妊娠患者58例作為重復異位妊娠組，選擇同期收治的首次異位妊娠的60例患者作為對照組。分析兩組患者的一般資料及重復異位妊娠發(fā)生與年齡、初次性生活年齡、流產史、孕產次、剖宮產史、盆腔炎癥、避孕方式、不孕史等因素的關系。 結果 58例重復異位妊娠患者中，此次與上一次異位妊娠最短間隔時間為4個月，最長間隔時間為8年，隨著間隔時間的延長，重復異位妊娠發(fā)病率有所下降，主要集中在首次異位妊娠后的4年內，間隔時間<1年者35例（60.34%），1～4年者16例（27.59%），>4年者7例（12.07%）。重復異位妊娠組患者在年齡、月經初潮年齡、初次性生活年齡以及停經時間與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），而血HCG、孕產次數(shù)、剖宮產史、流產史、盆腔炎癥、不孕史以及使用宮內節(jié)育器等因素與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。首次異位妊娠切除患側輸卵管后，另一側輸卵管易發(fā)病（97.3%），而保守治療則易導致同側發(fā)病（85.7%），兩種治療方法比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 孕產次數(shù)、剖宮產史、流產次數(shù)、不孕史、放置宮內節(jié)育器及合并婦科炎癥與重復異位妊娠的發(fā)生情況之間存在著密切聯(lián)系。首次異位妊娠的治療方式對重復異位妊娠發(fā)病部位存在一定影響。

[關鍵詞] 重復異位妊娠；盆腔炎癥；危險因素；治療方式

[中圖分類號] R714.22 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）03（c）-0136-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical features and risk factors of recurrent ectopic pregnancy. Methods From January 2010 to January 2015， 58 cases of repeat ectopic pregnancy in Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital ， Capital Medical University were selected as the repeat ectopic pregnancy group， and 60 patients with first ectopic pregnancy in the same period were selected as control group. General information of patients in two groups were analyzed， and the relationship between age， first sexual life age， history of abortion， pregnancy， history of cesarean section， pelvic inflammatory disease， contraception， infertility history factors and repeated ectopic pregnancy was analyzed. Results In all 58 cases， the shortest interval time was 4 months， the longest interval time was 8 years. With time extending， the incidence of repeat ectopic pregnancy had a downward trend. The onset mainly concentrated in the first four years after the ectopic pregnancy， 35 cases of interval less than 1 years （60.34%）， 16 cases of 1-4 years （27.59%）， 7 cases of more than 4 years （12.07%）. Compared with the control group， there was no statistically significant difference in age， first sexual life age， menarche age and menopause time of patients in the repeat ectopic pregnancy group （P > 0.05）.There was statistically significant difference of the repeat ectopic pregnancy group in HCG， history of abortion， motherhood， caesarean， pelvic inflammation， contraception and infertility history， compared with the control group （P < 0.05）. After the resection of fallopian tube in the first ectopic pregnancy， the other side oviduct was susceptible （97.3%）， while conservative treatment could lead to disease on the same side （85.7%）， the difference was statistically significant between two treatments （P < 0.05）. Conclusion Motherhood， caesarean， history of abortion， pelvic inflammation， contraception and infertility history are closely related to repeat ectopic pregnancy. First ectopic pregnancy treatment has a certain influence in locations of repeat ectopic pregnancy.

[Key words] Repeat ectopic pregnancy； Pelvic inflammation； Risk factors； Treatment modalities

異位妊娠（ectopic pregnancy，EP）是指受精卵在子宮外的輸卵管、卵巢或腹腔內著床和發(fā)育的異常妊娠過程，占妊娠相關死亡的9%～13%[1]，其中輸卵管妊娠是最常見的一種異位妊娠[2]。而重復性異位妊娠（repeat ectopic pregnancy，REP）是指首次異位妊娠的患者經手術或保守治療康復后，再次在子宮腔外發(fā)生異位妊娠的病理過程[3-4]。異位妊娠的發(fā)生率為2%，是婦產科常見的急腹癥，一旦破裂常引起腹腔大出血，導致孕婦死亡的主要原因之一，占妊娠相關死亡的9%～13%[4]。近年來，隨著異位妊娠的發(fā)生率呈增高趨勢，重復異位妊娠的發(fā)生率也隨之逐年上升，研究顯示重復異位妊娠發(fā)病率為6.9%[5]，嚴重影響患者的身心健康、生活質量及生育功能。因此，充分了解重復異位妊娠的發(fā)病特點和危險因素，積極探索疾病的預防措施，對于保證年輕婦女的身心健康和生育能力有著重要的意義[6]。本研究對首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院（以下簡稱“我院”）婦產科就診的58例重復異位妊娠患者的臨床資料進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2015年1月于我院婦科就診的重復異位妊娠患者58例作為重復異位妊娠組，年齡23～41歲，平均（29.14±4.07）歲，已婚50例，未婚8例。收治同期的次異位妊娠的60例患者作為對照組，年齡22～43歲，平均（28.43±4.61）歲，已婚53例，未婚7例。兩組患者在年齡等基本資料方面差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

根據(jù)患者的病史和臨床表現(xiàn)，通過婦科檢查、血絨毛膜促性腺激素（HCG）檢測以及B超等綜合診斷為重復異位妊娠。58例重復異位妊娠患者的臨床表現(xiàn)均有停經史，部分患者出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，伴有腹痛或肛門墜感，同時B超檢查提示有盆腔包塊。所有病例血HCG值均升高，為356.5～16809.0 U/L（正常參考值0～10 U/L）。

1.3 治療方法

患者均治愈出院，其中39例手術治療，19例保守治療。未生育患者且要求保存生育能力的年輕患者，并且符合血HCG<2000 U/L、妊娠囊不超過4 cm、輸卵管未發(fā)生破裂、未見明顯的內出血，患者生命體征平穩(wěn)、無藥物治療的禁忌證的患者行藥物保守治療。甲氨蝶呤（MTX）50 mg/m2單次肌內注射給藥[7]。治療期間要對患者不良反應和生命體征進行監(jiān)測，檢查血HCG和B超。若治療后1周，血HCG小于治療前的15%，可重復治療，直至降至正常水平，為治愈。對于無生育要求或不符合藥物保守治療的患者行手術治療，手術方式可分為切除患側輸卵管的根治性手術和保留患側輸卵管的保守性手術，術中均證實為異位妊娠，發(fā)現(xiàn)患者有不同程度的盆腔粘連，術中同時行盆腔粘連松解術。

1.4 觀察指標

回顧性分析重復異位妊娠組患者的一般資料，主要包括年齡、初次性生活年齡、流產史、分娩史、剖宮產史、盆腔炎癥、避孕方式、吸煙飲酒史、不孕史等，并與對照組患者進行比較，分析異位妊娠發(fā)生的危險因素。分析重復異位妊娠組患者此次與上一次異位妊娠的相隔時間、病情、病因等資料。部分病史不詳?shù)倪M行電話隨訪。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 重復性異位妊娠特點及部位

研究時間段內重復異位妊娠患者58例，其中49例患者2次異位妊娠，占84.5%；6例患者3次異位妊娠，占10.3%；3例患者為4次異位妊娠，占5.2%。重復異位妊娠組患者均有停經史，平均停經時間（41.66±5.87）d；陰道不規(guī)則流血36例（62.1%），腹痛34例（58.6%），盆腔包塊18例（31.0%）。經檢查，重復異位妊娠均發(fā)生于輸卵管，其中發(fā)生于輸卵管壺腹部29例，傘部12例，峽部10例，間質部6例，輸卵管切除術后殘端部位1例。此次異位妊娠與上一次最短間隔時間為4個月，最長間隔時間為8年，間隔時間<1年者35例（60.34%），發(fā)生于1～4年者16例（27.59%），>4年者7例（12.07%），隨著間隔時間的延長，重復異位妊娠發(fā)病率有所下降，主要集中在首次異位妊娠后的4年內。

2.2 重復異位妊娠的相關因素分析

重復異位妊娠組患者年齡、月經初潮年齡、初次性生活年齡以及停經時間與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），而血HCG、孕產次、流產史、盆腔炎癥、不孕史以及使用宮內節(jié)育器與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。結果提示，血HCG、盆腔炎癥、孕產次、流產史、剖宮產史、不孕史以及宮內節(jié)育器的使用等因素對重復異位妊娠的發(fā)生可能有一定的影響。其中自訴有盆腔炎病史的患者僅有26.0%（15例），另有34.3%（20例）患者系術中證實患有盆腔炎癥。見表1。

2.3 首次異位妊娠治療方式與重復異位妊娠患病部位的關系

首次異位妊娠切除患側輸卵管后容易在另一側輸卵管再次發(fā)病，百分率占97.3%，而首次異位妊娠采取保守治療則容易導致同側的輸卵管再次發(fā)生異位妊娠，百分率占85.7%，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見表2。

3 討論

異位妊娠的高發(fā)人群為生育期婦女，通常容易反復發(fā)生。重復異位妊娠的治療結局與患者生育功能息息相關，是目前困擾臨床的一大難題。評估重復異位妊娠的高危因素，積極采取預防措施降低發(fā)病率，選擇恰當?shù)闹委煼桨福Ｗo患者生育功能成為目前研究的重要內容。研究顯示，隨著異位妊娠發(fā)病率的增加，重復異位妊娠的發(fā)生率也隨之升高[8]。有文獻報道，重復異位妊娠患者占同期收治的異位妊娠患者的8.8%[9]。其中重復異位妊娠的間隔時間<1年者占多數(shù)（60.34%），并且隨著間隔時間的延長，重復異位妊娠的發(fā)病率有所下降，因此首次妊娠治療后患者需警惕再次異位妊娠的發(fā)生。研究顯示，首次異位妊娠治療痊愈后3年內發(fā)生重復異位妊娠的患者占71.3%，故在此期間更應有效避孕，防止重復異位妊娠的發(fā)生[10]。同時，本研究結果顯示，重復異位妊娠在年齡、月經初潮年齡、初次性生活年齡以及停經時間等方面，與首次異位妊娠者比較差異無統(tǒng)計學意義，這一結果與文獻結果一致[9]。

目前，國內外研究顯示，孕產次數(shù)、剖宮產史、流產次數(shù)、不孕史、放置宮內節(jié)育器、采用手術治療及合并婦科炎癥等與重復異位妊娠的發(fā)生情況之間存在著密切聯(lián)系，其中，剖宮產史和孕產次是重復異位妊娠的重要危險因素[11]。近年來，由于一些社會因素，雖然大家更加重視自然分娩的重要性，但是我國剖宮產率仍然呈逐年升高的趨勢，因此在一定程度上影響了異位妊娠的發(fā)病率[12]。本研究結果也顯示，與首次異位妊娠的對照組比較，重復異位妊娠患者的孕產次和剖宮產史的差異有統(tǒng)計學意義，提示孕產次和剖宮產史可能是重復異位妊娠一個危險因素，其原因可能與妊娠次數(shù)增多易造成子宮內膜結構發(fā)生改變而使受精卵無法正常著床導致異位妊娠[13]。同時，也有研究顯示，剖宮產史者重復異位妊娠占84.0%[14]。剖宮產手術對子宮內膜造成損傷，患者瘢痕位置發(fā)生異位妊娠的概率逐漸增高；同時剖宮產手術處理不當易引起盆腔粘連，造成輸卵管狹窄，輸卵管與周圍組織粘連，輸卵管扭曲等生理結構改變，從而導致受精卵異常行走情況，最終發(fā)生異位妊娠[15-16]。

流產史是造成異位妊娠發(fā)生的最危險因素，在重復異位妊娠患者中，有流產史的患者占73.5%[14]。本研究結果顯示，有流產史的異位妊娠患者占大多數(shù)，并且在重復異位妊娠患者中占67.2%。女性在流產后陰道環(huán)境會受到一定的影響，容易引發(fā)生殖道感染引起炎性反應，造成盆腔感染引起輸卵管炎，對受精卵的正常著床產生影響，從而發(fā)生異位妊娠。本研究顯示，選擇宮內節(jié)育器避孕方式的患者重復異位妊娠的發(fā)生率也較高，而口服避孕藥和無避孕措施在首次異位妊娠和重復異位妊娠患者中沒有明顯差異。其他研究也顯示，使用宮內節(jié)育器可增加異位妊娠的發(fā)生[17]，但是導致異位妊娠高發(fā)的原因還不清楚。

引起重復異位妊娠的另一個重要的危險因素就是盆腔炎性疾病。研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生異位妊娠的患者中有超過半數(shù)患者伴有盆腔炎性疾病[18]。本研究結果顯示，在異位妊娠患者中，多數(shù)患者患有盆腔炎性疾病，而在重復異位妊娠患者中占更大比重，盆腔炎性疾病導致輸卵管周圍粘連輸卵管纖毛功能障礙、輸卵管管腔部分阻塞，肌肉蠕動能力降低，造成受精卵受到一定的阻礙而不能正常運行，在子宮腔外異常著床發(fā)生異位妊娠[19]。

同時，本研究還發(fā)現(xiàn)，重復異位妊娠患者中，第一次異位妊娠經過保守治療后容易在同側發(fā)生重復異位妊娠，與以往研究一致[20-21]。可能由于首次異位妊娠采取保守治療后，在病變部位形成瘢痕，對輸卵管正常功能產生影響，容易阻礙受精卵正常著床，從而引起重復異位妊娠發(fā)生在同側。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，不孕在一定程度上影響了患者重復異位妊娠的發(fā)生，通常患者不孕史是由于輸卵管因素，影響輸卵管的正常蠕動及運送受精卵的功能，從而容易發(fā)生異位妊娠。

綜上所述，重復性異位妊娠主要受到不良病史和患者盆腔環(huán)境的影響。預防及積極治療盆腔炎癥，嚴格掌握剖宮產手術指征以降低剖宮產率，合理使用避孕措施，降低流產率，積極治療不孕癥等是預防異位妊娠發(fā)生的重要措施[22]。同時，第一次異位妊娠合理與及時的治療，術后對患者的恢復情況進行密切監(jiān)測，能夠預防重復異位妊娠的發(fā)生[23]。由于重復異位妊娠患者大多是年輕的育齡期婦女，大部分患者都有生育要求，對于未育或有生育要求的患者，第一次異位妊娠已切除一側輸卵管，并且強烈要求保留患側輸卵管，在患者生命體征平穩(wěn)的情況下，可采用保守治療[24]。保守治療能夠極大地滿足患者的心理需要，但需要嚴格監(jiān)測血HCG及超聲檢查盆腔情況。而對于無生育要求的患者，不建議采用保守治療。隨著婦科微創(chuàng)手術的發(fā)展，可建議采用腹腔鏡行患側輸卵管切除術[25]，防止再次發(fā)生重復異位妊娠，保證患者生命安全。

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（收稿日期：2015-12-20 本文編輯：任 念）