劉學偉 趙學英 陳雪 劉利 趙海英

[摘要] 目的 調查不同年齡段體檢女性高危型人乳頭瘤病毒（HPV）的感染狀況及其感染亞型分布情況，探討有針對性的HPV防治策略。 方法 2014年1月～2015年11月在華北石油管理局總醫(yī)院婦科門診采集的成年女性宮頸脫落細胞標本共計7258例，應用導流雜交基因芯片技術進行高危型HPV定性檢測并加以分型，結合年齡信息進行統(tǒng)計分析。 結果 7258例標本中，高危型HPV陽性標本1295例，陽性率為17.8%；>50歲年齡段陽性率最高（22.7%），其次為≤30歲（18.7%）、>40～50歲（16.9%）、>30～40歲（16.0%），各年齡段高危型HPV陽性率比較差異有高度統(tǒng)計學意義（χ2=23.99，P < 0.01）。多重亞型感染率在>50歲年齡段最高（30.0%），>30～40歲年齡段最低（23.4%），各年齡段多重亞型感染率比較差異有高度統(tǒng)計學意義（χ2=15.46，P < 0.01）。 結論 體檢女性的年齡與HPV感染及其基因型分布具有一定關系，HPV篩查及宮頸癌防治策略中應考慮到年齡因素。

[關鍵詞] 人乳頭瘤病毒；女性；基因型；年齡

[中圖分類號] R737.33 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）03（c）-0120-04

[Abstract] Objective To investigate the status of infection and subtype distribution of high-risk human papilloma virus （HPV） in women at different ages， so as to explore the targeted strategies of HPV control. Methods The cervical exfoliated cell specimens of 7258 adult women were collected in General Hospital of Huabei Petroleum Administration from January 2014 to November 2015， then high-risk HPV qualitative detection and typing were performed by low-through hybridization and gene chip technology， a statistical analysis combined with ages was conducted. Results Among 7258 specimens， 1295 specimens were found with positive high-risk HPV， the positive rate was 17.8%； among different age groups， the infection rate in women more-than-50-year-old was the highest （22.7%）， followed by >30-40 years （18.7%）， >40-50 years （16.9%）， >30-40 years （16.0%）， there were statistically significant differences between different groups （χ2=23.99， P < 0.01）. The multiple subtype infection rate in women more-than-50-year-old was the highest （30.0%） and in women age >30-40 was the least （23.4%）， there were statistically significant differences between different groups （χ2=15.46， P < 0.01）. Conclusion Women's age is a factor in the progress of HPV infection and the genotype distribution. Age factors should be taken into consideration in HPV screening and prevention strategies.

[Key words] Human papilloma virus； Female； Genotype； Age

人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）是一種無包膜的小DNA病毒，屬于乳多空病毒科，有極強的嗜上皮細胞屬性。根據(jù)致病強度，將其分為低危型和高危型。HPV 6、11、42等低危型HPV感染主要與外生殖器和肛周尖銳濕疣、扁平疣等良性外生型病變有關。HPV 16、18、31、45、58等高危型HPV感染與食管癌、乳腺癌等多種惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展關系密切。研究表明，高危型HPV持續(xù)感染是宮頸上皮內瘤變和宮頸癌發(fā)生的必要條件[1]，可使女性患宮頸癌的相對風險增加250倍[2]。由于不同地域、不同年齡段女性HPV感染的優(yōu)勢亞型、感染類型不盡相同，為宮頸癌的防治帶來了不便。為此，本研究對體檢女性的高危型HPV感染現(xiàn)狀進行調查并結合年齡信息進行統(tǒng)計分析，探討針對不同年齡段女性的HPV防治策略。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2014年1月～2015年11月在華北石油管理局總醫(yī)院（以下簡稱“我院”）婦科門診進行年度體檢的女性7258例，年齡16～75歲，平均（36.5±11.3）歲。將7258例女性按照年齡段分為4組，其中≤30歲1628例、>30～40歲2297例、>40～50歲2305例、>50歲1028例。納入標準：①有性生活史且性伴侶為單一固定男性；②無子宮切除或宮頸手術史；③無嚴重內分泌疾病或自身免疫性疾?。虎茏栽竻⒓颖狙芯?。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審查通過。

1.2 方法

1.2.1 取材 所有標本采集均由本課題組指定的2名婦產(chǎn)科醫(yī)師進行。選擇女性非月經(jīng)期間，無陰道感染，3 d以上避免陰道上藥或沖洗、性生活及宮頸操作。取樣時窺器充分暴露宮頸口，用無菌鹽水棉球拭凈宮頸口的分泌物，將專用宮頸刷置于宮頸管內順時針旋轉3～5周，慢慢取出取樣器，頭端迅速置于洗脫管中并旋緊管蓋，保持洗脫管直立放置，標明檢查者信息后送檢。

1.2.2 HPV檢測 所有標本先用Digene公司的第二代雜交捕獲試驗系統(tǒng)對13種高危型HPV 16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59和68進行檢測。高危型HPV陽性標本再應用導流雜交法基因芯片技術進行分型檢測。檢測儀器及試劑包括QIAgen DNA提取試劑盒、廣東凱普醫(yī)用核酸分子快速雜交基因分型試劑盒、凱普DNA hybriMax導流快速雜交儀等。實驗室檢測及結果分析嚴格按照實驗室流程進行，具體操作如下：①DNA的提?。撼浞制疵藓烆^部，將洗脫液全部轉移至離心管內，高速離心后，棄去上清液，保留離心管底部的細胞。隨后加入裂解液，充分振蕩混勻，加熱至100℃ 10 min，再次離心后，取中間層DNA溶液待用。②HPV聚合酶鏈反應（PCR擴增）：將PCR反應管依次編號，分別加入已提取的DNA樣品、空白對照、陽性對照，高速離心后上機擴增。③雜交、孵育和顯色：取15 mL離心管，放入標有樣本編號的膜條，加入5～6 mL配比液及所有PCR產(chǎn)物，擰緊管蓋。將離心管放入沸水浴中變性10 min后取出，立即放入雜交箱內雜交1.5 h。取出膜條，轉移至預熱液中，輕搖洗滌后將膜條轉移至孵育液中室溫孵育30 min，棄去孵育液，室溫下洗滌后放入顯色液中顯色至少30 min。④結果判定：根據(jù)藍紫色圓點出現(xiàn)的有無及位置判斷HPV是否感染及基因型，對照膜條相應位點出現(xiàn)藍紫色圓點提示檢測過程完整、檢測結果有效。結果判定由本課題組2名副主任醫(yī)師進行單獨判定。結果判定意見不統(tǒng)一時由1名主任醫(yī)師進行復核，直至得出正確結論。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計分析各年齡組的高危型HPV陽性率、感染優(yōu)勢亞型、感染類型（包括單一亞型感染和多重亞型感染）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 高危型HPV檢測結果

7258例樣本共檢出高危型HPV陽性1295例，陽性檢出率為17.8%。感染類型以單一亞型感染為主，檢出單一亞型感染959例，陽性百分比為74.05%（959/1295）。多重亞型感染336例，陽性百分比為25.95%（336/1295）。多重感染中二重感染308例，三重感染25例，四重感染3例。

2.2 高危型HPV亞型分布

1295例檢測陽性標本中，13種高危亞型均被檢出。位居陽性率前5位的優(yōu)勢亞型是16、52、58、33、18型。具體型別頻次為：16型611例，18型106例，31型49例，33型137例，35型10例，39型39例，45型8例，51型11例，52型294例，56型26例，58型282例，59型14例，68型75例，共計1662例。多重亞型感染以16型合并其他亞型感染為主，共88例，構成比為26.2%。

2.3 高危型HPV感染的年齡分層分布情況

按照年齡段統(tǒng)計1295例高危型HPV陽性率，結果顯示>50歲年齡段女性陽性率最高，其次為≤30歲年齡段，各年齡段間陽性率比較差異有高度統(tǒng)計學意義（χ2=23.99，P < 0.01）。多重亞型感染率在>50歲年齡段最高，>30～40歲年齡段最低，年齡段間差異有高度統(tǒng)計學意義（χ2=15.46，P < 0.01）。見表1。

3 討論

宮頸癌是一種嚴重威脅女性健康的惡性腫瘤，位居女性惡性腫瘤發(fā)病率的第2位，據(jù)估計，我國每年新發(fā)病例13萬例，且呈現(xiàn)高發(fā)和年輕化的趨勢[3]。高危型HPV在宮頸炎、宮頸上皮內瘤變（CIN）Ⅰ級、CINⅡ～Ⅲ級、宮頸浸潤癌病灶中的檢出率分別為69.7%、79.1%、94.7%、100%，表現(xiàn)出病變等級越高，感染的可能性越高的特點[4]。其致病機制為[5]：在機體免疫功能的下降、陰道微環(huán)境改變等多種不利因素的共同作用下，HPV DNA可整合于宿主染色體區(qū)并表達E6和E7癌基因。E6和E7蛋白為致癌蛋白，可通過影響細胞基因組的穩(wěn)定性、泛素化途徑、轉錄活性等多方面，最終導致細胞組織惡性變。大部分女性為一過性感染，可通過陰道酸性內環(huán)境的自潔功能和女性自身免疫功能自然清除病毒，只有少數(shù)感染持續(xù)存在并進展為宮頸癌。從HPV感染發(fā)展至浸潤性宮頸癌需要一個由量變到質變的漫長過程，此過程需要25～30年。若能在宮頸浸潤癌發(fā)生之前及時發(fā)現(xiàn)并進行相應治療，可以達到逆轉病變進展的作用，宮頸癌的患病率及病死率可以得到有效控制。目前，對高危型HPV的分型檢測已經(jīng)成為成年女性宮頸癌篩查的常規(guī)手段之一。

HPV是感染泌尿生殖道黏膜的常見病毒之一。人類為HPV病毒的唯一宿主，目前已分離出超過130種基因亞型，其中近40種基因亞型與生殖系統(tǒng)病變密切相關[6]。據(jù)統(tǒng)計，60%以上女性在一生的不同階段都曾經(jīng)感染過HPV，性生活傳播是最主要的感染途徑。行為危險因素是HPV感染最重要的獨立危險因素之一[7]，包括性生活過早、多個性伴侶、多胎、配偶性混亂、性衛(wèi)生條件差、口服避孕藥等。不同地區(qū)、人群HPV感染率和感染型別存在一定的差異[8]。本研究結果顯示體檢女性HPV感染率為17.8%，高于中國女性的15.5%[9]，這可能與人群差異有關，也有體檢人群存在的選擇性偏倚。近幾年有多項針對中國女性HPV感染的研究[10-12]一致認為，HPV 16、58、52、18、33為國人常見的高危型別，其中HPV 16為最常見的感染型別，其他型別在不同人群中的分布有一定差異。本研究入組體檢女性HPV感染的優(yōu)勢亞型是HPV 16、52、58、33、18型，且以HPV 16感染為著，與上述研究[10-12]報道的優(yōu)勢HPV亞型分布結果基本一致。

由于成年女性及其性伴侶的性行為方式在不同年齡段間有所差異，行為因素在各個年齡段對高危型HPV感染的危險程度也有所不同，并且女性的自身免疫力在不同年齡段的差異也影響了HPV的消除。本研究結果顯示，不同年齡段的HPV陽性檢出率有顯著性差異，提示高危型HPV感染和年齡有一定的關系。統(tǒng)計結果顯示，高危型HPV陽性率以≤30歲和>50歲年齡組女性為高，>30～40歲年齡段最低。高危型HPV感染呈現(xiàn)出中間低、兩邊高的近似“U”形的分布特點，與粵西地區(qū)[13]和大連地區(qū)女性[14]HPV感染年齡分布特點相似。有關年齡與高危型HPV感染自然轉歸的研究[15]顯示，30歲以下女性自然清除率最高（81.15%），50歲以上女性自然清除率最低（40.84%），隨著年齡增長高危型HPV自然清除率逐漸降低，持續(xù)感染逐漸增加，50歲以上女性易形成持續(xù)感染及進展?！?0歲及>50歲女性為HPV感染的易感人群，前者是性生活活躍的年齡段，多個性伴侶、婚外性生活等高危性行為也高發(fā)于此年齡段，過早、過頻的性生活都有增加女性暴露于HPV的機會和生殖道黏膜機械性損傷的機會，為HPV感染和再復發(fā)創(chuàng)造了有利條件；而后者多為圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后女性，雖然性生活頻率相對減少，但由于機體免疫應答能力及體內激素水平降低，陰道局部微環(huán)境改變導致自潔能力下降，均不利于病毒的自然清除。有研究認為[16]，單一HPV感染可使宮頸癌患病風險增加19.9倍，而多重HPV感染使其風險增加31.8倍，且多重感染病毒載量更高。本研究結果顯示，多重亞型感染率隨著年齡增長大體呈現(xiàn)漸增趨勢，50歲以上女性多重亞型感染構成比為最高。提示隨著年齡增加，女性機體免疫力清除病毒的能力逐漸減弱，HPV不易被機體自然清除而出現(xiàn)累加效應有關。因此在后續(xù)的宮頸癌病理學篩查、隨訪和治療中，應將50歲以上多重亞型感染女性作為重點關注人群。

針對不同年齡段女性高危型HPV發(fā)病率不同、宮頸癌的危險程度不同制訂有針對性的篩查及防治策略，可有效節(jié)約人力物力，避免過度檢查和治療，節(jié)約疾病控制成本。30歲以下女性具有HPV感染率高，病毒清除率也較高的特點，此階段女性子宮頸癌及癌前病變檢出率極低[17]，應將重點放在改善性行為方式及性衛(wèi)生習慣、避免多個性伴侶及不潔性生活，以減少HPV接觸和再感染。本課題組的另一子課題研究顯示[18]，包皮過長和包莖男性攜帶較多的HPV，可增加配偶HPV感染風險。提示男性盡早行包皮環(huán)切術也有利于降低配偶HPV感染的發(fā)病率和患病率。對30～50歲女性，應強調定期HPV檢測，必要時結合細胞學檢查、陰道鏡檢查等其他檢測手段，及早發(fā)現(xiàn)癌前病變。對HPV持續(xù)感染女性可采取適當藥物和手術治療。對50歲以上女性特別是HPV多重感染和持續(xù)感染女性更應加強隨訪和治療。本研究發(fā)現(xiàn)，50歲以上女性參與宮頸癌篩查的人數(shù)僅占體檢總人數(shù)的14.2%，此年齡段女性參與宮頸癌篩查的意愿不高，這與女性對宮頸癌相關知識的認知程度較低有關[19]。提示應加強對此年齡段女性宮頸癌防治知識的健康教育，提高女性接受HPV篩查和定期篩查的主動性和依從性。值得關注的是，自2006年首個HPV預防性疫苗Gardasil在美國批準上市以來，HPV疫苗已經(jīng)在美國、墨西哥、加拿大、中國香港等100余個國家和地區(qū)廣泛應用[20]。臨床應用證明，HPV疫苗對宮頸病變保護的同時，還可能會改變宮頸癌前病變及宮頸癌發(fā)生的自然史[21]，其有效性和長期可接受性已得到證實[22]。在發(fā)達國家，HPV疫苗預防接種和宮頸癌前病變篩查相結合已成為有效預防宮頸癌發(fā)生的有效手段，也使得宮頸癌成為唯一一種可能被預防的癌癥[23]。國內由廈門大學研發(fā)的針對國人易感HPV亞型的疫苗已進入Ⅲ期臨床試驗階段[24]，如能在未來幾年內推廣使用，將對我國女性子宮頸癌防治工作產(chǎn)生積極的影響。掌握HPV不同型別在各年齡段的感染特點，不僅有助于有效選擇疫苗應用目標人群，也有利于提高HPV感染早期預防和治療的效果，進而改善女性的生活質量[25]。

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（收稿日期：2015-12-22 本文編輯：任 念）