康鳳池，魏江漫，張 錚，靳志濤，張 連，吳淑彬，申張君，胡桃紅

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·論著·

左心耳形態(tài)與心源性腦卒中的相關(guān)性研究

康鳳池，魏江漫，張 錚，靳志濤，張 連，吳淑彬，申張君，胡桃紅

目的探討左心耳形態(tài)與心源性腦卒中的相關(guān)性。方法選取2014年12月—2015年8月在中國人民解放軍第二炮兵總醫(yī)院就診的已行冠狀動脈CT血管造影(CTA)和顱腦CT或MRI的患者102例，根據(jù)?？漆t(yī)生臨床診斷分為心源性腦卒中組66例和非腦卒中組36例。采用CT三維重建分離左心耳圖像，觀察左心耳形態(tài)、左心耳開口形態(tài)，并測量左心耳體積、左心耳開口最大直徑。結(jié)果兩組年齡、糖尿病患病率、冠心病患病率、左心耳體積間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而性別、高血壓患病率、左心耳開口最大直徑間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組左心耳形態(tài)分布間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而左心耳開口形態(tài)分布間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。年齡、糖尿病、冠心病、左心耳體積、左心耳形態(tài)與心源性腦卒中的發(fā)生均呈正相關(guān)(rs值分別為0.329、0.291、0.256、0.242、0.319，P<0.05)。結(jié)論左心耳的體積、形態(tài)與心源性腦卒中發(fā)生相關(guān)。

心耳；成像，三維；卒中；相關(guān)性

康鳳池，魏江漫，張錚，等.左心耳形態(tài)與心源性腦卒中的相關(guān)性研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(28)：3434-3438.[www.chinagp.net]

KANG F C,WEI J M,ZHANG Z,et al.Correlation of left atrial appendage morphology and cardioembolic stroke[J].Chinese General Practice，2016，19(28)：3434-3438.

腦卒中作為一種常見病，一直備受國內(nèi)外專家的重視。腦卒中的病因多種多樣，如心源性、頸動脈源性、顱內(nèi)動脈源性、主動脈源性、顱內(nèi)動脈源性、隱匿源性等，其中心源性腦卒中占20%左右，隱匿性腦卒中占25%左右。目前最新研究表明隱源性腦卒中大多數(shù)還是心源性腦卒中[1]。隨著臨床檢查技術(shù)的發(fā)展，臨床發(fā)現(xiàn)大多數(shù)心源性腦卒中的栓子來源于左心耳。相關(guān)研究表明，90%以上的心源性腦卒中的栓子來自于左心耳[2]。本研究旨在通過CT三維重建觀察左心耳的形態(tài)學(xué)參數(shù)，進(jìn)一步探討左心耳的形態(tài)學(xué)差異是否與心源性腦卒中發(fā)生相關(guān)。

1　對象與方法

1.1研究對象選取2014年12月—2015年8月在中國人民解放軍第二炮兵總醫(yī)院就診的已行冠狀動脈CT血管造影(CTA)和顱腦CT或MRI的患者102例，其中男 42例，女60例；年齡45～80歲，平均年齡(64±12)歲。根據(jù)專科醫(yī)生臨床診斷分為心源性腦卒中組66例和非腦卒中組36例。其中心源性腦卒中組納入標(biāo)準(zhǔn)：由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生根據(jù)中國醫(yī)師學(xué)會第四屆全國腦血管學(xué)術(shù)會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點》中心源性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)做出相關(guān)臨床診斷，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)驟然起病，病情迅速達(dá)高峰；(2)有栓塞來源的心臟病證據(jù)，無或少大動脈病變證據(jù)，并有心臟超聲等檢查的支持；(3)顱腦相關(guān)影像學(xué)檢查顯示梗死灶[3-4]。非腦卒中組納入標(biāo)準(zhǔn)：顱腦CT或MRI提示無顱腦病變。兩組排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、瓣膜性心臟?。?2)心臟外科術(shù)后、射頻消融術(shù)后；(3)腫瘤；(4)造影劑過敏；(5)圖像掃描范圍未包含左心耳或左心耳血栓或左心耳充盈欠佳。本研究通過中國人民解放軍第二炮兵總醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2研究方法

1.2.1資料收集記錄所有患者的性別、年齡，詢問既往病史(高血壓、糖尿病、冠心病)。

1.2.2左心耳形態(tài)學(xué)觀察及測量所有患者經(jīng)由DSCT(德國西門子公司Somatom definition)前瞻性心電門控冠狀動脈成像。采用心臟收縮期序列(35%～55%)進(jìn)行圖像后處理，采用CT三維重建分離左心耳圖像，觀察左心耳形態(tài)、左心耳開口形態(tài)，并測量相關(guān)指標(biāo)，包括(1)左心耳體積：利用心功能分析軟件獲取心臟3D圖像，利用切割工具分離出左心耳并測量左心耳體積；(2)左心耳開口最大直徑：于軸位圖像上平行于左心耳長軸平面進(jìn)行多平面重組，垂直于左心耳與左心房交界處觀察左心耳開口截面圖像，測量其最大直徑為左心耳開口最大直徑。左心耳的形態(tài)學(xué)分型按WNAG等[5]的相關(guān)研究分為4型：風(fēng)向標(biāo)型、雞翅型、菜花型和仙人掌型。(1)風(fēng)向標(biāo)型：特點為具有一個足夠長度的主葉，且具有特點多樣的第二或第三分葉；(2)雞翅型：特點為有一存在明顯曲折的主葉，存在或者不存在第二、三分葉；(3)菜花型：特點為主葉的長度有限或者缺乏主葉，結(jié)構(gòu)相對復(fù)雜；(4)仙人掌型：特點為存在一個主葉，且在其頂端第二分葉向上或者向下延伸，形狀類似叉子(見圖1)。左心耳開口按形態(tài)分為3類：圓形、橢圓形、三角形(見圖2)。

2　結(jié)果

2.1兩組一般資料比較兩組年齡、糖尿病患病率、冠心病患病率、左心耳體積間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而性別、高血壓患病率、左心耳開口最大直徑間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2兩組左心耳形態(tài)分布比較兩組左心耳形態(tài)分布間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.585，P=0.009，見表2)。

2.3兩組左心耳開口形態(tài)分布比較兩組左心耳開口形態(tài)分布間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.662，P=0.718，見表3)。

表2兩組左心耳形態(tài)分布比較〔n(%)〕

Table 2Comparison of morphological distribution of left atrial appendage between two groups

組別例數(shù)風(fēng)向標(biāo)型雞翅型菜花型仙人掌型非腦卒中組 36 6(16.7)18(50.0)6(16.7)6(16.6)心源性腦卒中組 66 21(31.8)15(22.7)24(36.4)6(9.1)合計10227(26.5)33(32.3)30(29.4)12(11.8)

表1　兩組一般資料比較

注：a為χ2值

圖1　左心耳形態(tài)分型

圖2　左心耳開口形態(tài)分型

Table 3Comparison of morphological distribution of left atrial appendage opening between two groups

組別例數(shù)圓形橢圓形三角形非腦卒中組 36 15(41.7)12(33.3)9(25.0)心源性腦卒中組 66 27(40.9)18(27.3)21(31.8)合計10242(41.2)30(29.4)30(29.4)

2.4各指標(biāo)與心源性腦卒中的相關(guān)性分析年齡、糖尿病、冠心病、左心耳體積、左心耳形態(tài)與心源性腦卒中的發(fā)生均呈正相關(guān)(P<0.05，見表4)。

3　討論

心源性腦卒中是心臟病的重要并發(fā)癥，是指來自于心臟的栓子通過血液循環(huán)導(dǎo)致腦動脈栓塞而引起相應(yīng)腦功能障礙的一種臨床綜合征。發(fā)生心源性腦卒中患者其栓子形成的病因較多，如心律失常、瓣膜性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、擴張型心肌病、心肌梗死、心臟外科手術(shù)等[6]。左心耳作為心源性栓子的好發(fā)部位，逐漸引起人們的重視。BLACKSHEAR等[2]報道90%以上的非瓣膜型心房顫動和57%以上的瓣膜型心房顫動中左心房的血栓發(fā)生于左心耳。但目前關(guān)于左心耳內(nèi)易發(fā)生血栓的機制尚不明確。相關(guān)研究表明，左心耳容積的大小、血流模式、血流速度與左心耳內(nèi)血栓形成相關(guān)[7]。左心耳是左心房的一部分，但與左心房的胚胎學(xué)起源不同。胚胎時期，原始肺靜脈及其分支融合而成左心房，而冠狀靜脈竇來源的心肌成分逐漸縮小并包繞原始左心房分割形成左心耳[8]。成熟后的左心耳是沿左心房前側(cè)壁向前下延伸的彎曲的管狀盲腔，覆蓋右心室流出道或肺動脈干的左側(cè)邊界，以及冠狀動脈左主干或左回旋支，占左心房容積約30%[9]。正常情況下，左心耳的體積大小具有較大差異，ERNST等[9]對220例尸檢研究，發(fā)現(xiàn)左心耳體積為0.7～19.2 cm3，開口面積大小為5～27 cm2，開口的最大直徑為10～40 mm，長度為16～51 mm。隨著各種心臟檢查設(shè)備的應(yīng)用，對左心耳的研究日漸深入。本研究結(jié)果顯示，左心耳體積增大與心源性腦卒中發(fā)生相關(guān)，與TAINA等[10]研究一致。TAINA等[10]對149例非心房顫動的心源性腦卒中患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)30%的心源性腦卒中患者左心耳較大。左心耳體積大小的差異，除了左心耳自身原因外，也可由許多病理情況引起，如心房顫動、左心功能不全等。TANAKA等[11]研究發(fā)現(xiàn)左心耳體積過大的腦卒中患者，很大部分人群患有陣發(fā)性心房顫動。提示對于心源性腦卒中患者提高心房顫動的診斷率具有重大意義。心房顫動時引發(fā)心房無效收縮，左心房直徑增大，血流動力學(xué)發(fā)生異常，心臟內(nèi)血液成分發(fā)生改變，導(dǎo)致血栓形成[12]。而心房重構(gòu)造成心房有效不應(yīng)期縮短及局部心房傳導(dǎo)速度減慢從而形成電折返環(huán)維持心房顫動發(fā)生，是心房顫動發(fā)生與維持的重要機制[13]。而與左心房相比，左心耳具有更好的收縮與舒張功能，且其舒張功能強于左心房，能夠調(diào)節(jié)左心房的壓力負(fù)荷。在心臟外科手術(shù)中，鉗夾左心耳可使左心房壓力升高[14]。心房顫動時心房進(jìn)行重構(gòu)的同時，左心耳也發(fā)生了結(jié)構(gòu)改變，這可能是病理狀態(tài)下左心耳體積增大的原因之一。但對于左心耳體積差異是由心房顫動時血流動力學(xué)造成的還是由心房顫動本身引發(fā)的結(jié)構(gòu)改變，目前尚無定論。陣發(fā)性心房顫動由于其獨特的發(fā)病時間特性，導(dǎo)致相當(dāng)一部分患者被漏診,從而降低了心房顫動的診斷率。目前國內(nèi)外多采用心電圖、24 h動態(tài)心電圖等方法來檢測心房顫動的發(fā)生[15]。為此SUISSA等[16]提出了STAF評分系統(tǒng)，用來提高腦卒中患者心房顫動的診斷率，并用來提高心源性腦卒中的診斷率，但其準(zhǔn)確性仍存在爭議?？傊?，影響左心耳體積變化因素，還需進(jìn)一步的研究。

表4　各指標(biāo)與心源性腦卒中的相關(guān)性分析

左心耳形態(tài)變化很大，大多呈狹長彎曲的盲腔，邊緣有多個深陷的切跡，呈分葉狀。研究發(fā)現(xiàn)左心耳形態(tài)差異與心源性腦卒中發(fā)生有一定的相關(guān)性[17]。YAMAMOTO等[18]對564例射頻消融術(shù)后患者進(jìn)行經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)檢查發(fā)現(xiàn)較為具有復(fù)雜形態(tài)的左心耳患者更易發(fā)生腦卒中。目前關(guān)于左心耳形態(tài)分型還沒有一致的標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)外研究采用最多的是WNAG等[5]分型法，即根據(jù)左心耳的不同形態(tài)特點分為：風(fēng)向標(biāo)型、雞翅型、菜花型和仙人掌型。根據(jù)此類分型法，國外對左心耳的形態(tài)分型與腦卒中進(jìn)行了相關(guān)研究。KIMURA等[19]研究發(fā)現(xiàn)菜花型左心耳可作為腦卒中獨立的預(yù)測因素。且BIASE等[20]研究發(fā)現(xiàn)雞翅型左心耳患者腦卒中發(fā)生率較低。但KHURRAM等[21]研究發(fā)現(xiàn)左心耳形態(tài)與心源性腦卒中發(fā)生無關(guān)，而左心耳開口最大直徑的長短與左心耳主葉的長徑大小與心源性腦卒中發(fā)生相關(guān)。本研究按WNAG等[5]分型法將左心耳分為4型，結(jié)果顯示左心耳的形態(tài)差異與心源性腦卒中發(fā)生具有相關(guān)性，且具有菜花型左心耳的患者可能更易發(fā)生腦卒中。但目前國內(nèi)外關(guān)于左心耳形態(tài)學(xué)的研究多為小樣本研究，無法確定各類型左心耳在人群中的構(gòu)成比，無法得出具體的左心耳類型與心源性腦卒中的關(guān)系。左心耳內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，內(nèi)部有豐富的梳狀肌及肌小梁，使得血液在左心耳內(nèi)發(fā)生湍流時更易發(fā)生血栓。不同類型左心耳其內(nèi)部結(jié)構(gòu)、血流速度等存在一定差異，其中菜花型左心耳具有更為復(fù)雜的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，如較大的肌小梁等，這可能是菜花型左心耳更容易形成栓子的原因。此外，采用的WNAG等[5]分型法具有較強的主觀性，未對其各個類型左心耳的分葉數(shù)目、主葉彎曲角度、主葉長軸長短等特點進(jìn)行明確規(guī)定，降低了對左心耳形態(tài)研究的準(zhǔn)確性。目前需要一個大型的臨床研究來分析左心耳形態(tài)，并制定相關(guān)左心耳分型標(biāo)準(zhǔn)，從而對左心耳形態(tài)進(jìn)行更進(jìn)一步的研究。

本研究對左心耳開口最大直徑及開口形態(tài)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，其與心源性腦卒中的發(fā)生相關(guān)性不大。同時對患者一般資料分析發(fā)現(xiàn)，年齡、糖尿病、冠心病與腦卒中的發(fā)生具有一定的相關(guān)性。目前現(xiàn)有的研究已表明年齡是心源性腦卒中發(fā)生的獨立危險因素[22]。高齡患者多患有糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病，這些疾病也同時影響著集體炎性因子的表達(dá)、血液黏度的改變等，機體內(nèi)環(huán)境的改變也可以在一定程度上影響左心耳的結(jié)構(gòu)。目前對于左心耳易形成血栓的機制尚不明確，需要進(jìn)一步研究分析左心耳的結(jié)構(gòu)、功能及影響因素。

綜上所述，左心耳體積及形態(tài)與心源性腦卒中的發(fā)生密切相關(guān)，觀察左心耳有助于對心源性腦卒中的發(fā)生率進(jìn)行預(yù)測。

作者貢獻(xiàn)：康鳳池進(jìn)行試驗設(shè)計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負(fù)責(zé)；魏江漫進(jìn)行試驗實施；張錚、靳志濤、張連、吳淑彬、申張君進(jìn)行資料收集整理、試驗評估和質(zhì)量控制；胡桃紅進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔沙沙)

Correlation of Left Atrial Appendage Morphology and Cardioembolic Stroke

KANGFeng-chi,WEIJiang-man,ZHANGZheng,JINZhi-tao,ZHANGLian,WUShu-bin,SHENZhang-jun,HUTao-hong.

SecondArtilleryGeneralHospitalofPLA,PostgraduateTrainingBaseforLiaoningMedicalUniversity,Beijing100088,China

Correspondingauthor:HUTao-hong,DepartmentofCardiology,SecondArtilleryGeneralHospitalofPLA,Beijing100088,China;E-mail:hutaohong2010@163.com

ObjectiveTo investigate the correlation between left atrial appendage morphology and cardioembolic stroke.Methods102 patients who had coronary artery CT angiography (CTA) and brain CT or MRI in Second Artillery General Hospital of PLA from December 2014 to August 2015 were enrolled.According to the general clinical diagnosis of specialist physicians,the patients were divided into cardioembolic stroke group of 66 cases and non-stroke group of 36 cases.CT three-dimensional reconstruction was applied to separate left atrial appendage image,and observed its morphology and morphology of its opening,and measured its volume and maximum diameter of its opening.ResultsThere was significant difference in age,prevalence of diabetes,coronary heart disease prevalence and volume of left atrial appendage between two groups (P<0.05);while there was no significant difference in gender,prevalence of hypertension,and maximum diameter of left atrial appendage opening (P>0.05).The morphological distributions of left atrial appendage in two groups were significantly different (P<0.05);while the morphological distributions of left atrial appendage openings in two groups were not significantly different (P>0.05).Age,diabetes,coronary heart disease,volume of left atrial appendage,and morphology of left atrial appendage were positively correlated with the occurrence of cardioembolic stroke (values ofrswere 0.329,0.291,0.256,0.242,and 0.319 respectively,P<0.05).ConclusionVolume and morphology of left atrial appendage are correlated with the occurrence of cardioembolic stroke.

Atrial appendage;Imaging,three-dimensional;Stroke;Correlation

100088北京市，遼寧醫(yī)學(xué)院中國人民解放軍第二炮兵總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地(康鳳池，魏江漫，吳淑彬，申張君)；中國人民解放軍第二炮兵總醫(yī)院心內(nèi)科(張錚，靳志濤，胡桃紅)；山西醫(yī)科大學(xué)中國人民解放軍第二炮兵總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地(張連)

胡桃紅，100088 北京市，中國人民解放軍第二炮兵總醫(yī)院心內(nèi)科；E-mail:hutaohong2010@163.com

R 322.11 R 743

ADOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.28.010

2016-04-07；

2016-08-15)