鄧　冬 趙慧輝 陳　靜 李雪麗 喬灝祎 陳　坤 王　娟 王　偉

（北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029）

·研究報告·

冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者冠狀動脈Gensini積分與中醫(yī)證候的相關(guān)性研究*

鄧冬 趙慧輝 陳靜 李雪麗 喬灝祎 陳坤 王娟 王偉△

（北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029）

目的觀察冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者中醫(yī)證型與冠狀動脈Gensini積分之間的聯(lián)系，尋求疾病辨證分型的客觀化指標。方法對212例冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者進行臨床調(diào)查，整理中醫(yī)分型和冠狀動脈造影檢查結(jié)果，按中醫(yī)虛實辨證及血瘀辨證分型，同時用Gensini積分的形式來表達冠狀動脈病變程度，并且分析中醫(yī)證候與冠狀動脈Gensini積分二者之間的關(guān)系。結(jié)果Gensini積分平均值呈現(xiàn)實證（53.45±50.3）＞虛實夾雜證（50.19±50.76）＞虛證（47.44±43.53）的趨勢。血瘀證積分為（52.82±51.14）分，非血瘀證組為（47.24± 41.26）分。結(jié)論冠狀動脈Gensini積分與中醫(yī)虛實辨證及血瘀證之間存在相關(guān)性，中醫(yī)證型在Gensini積分表達上實證＞虛實夾雜證＞虛證；血瘀證高于非血瘀證，對冠狀動脈病變程度判斷有極大的指導(dǎo)意義。

冠心病不穩(wěn)定型心絞痛Gensini積分中醫(yī)證候

【Abstract】Objective：To observe the relationship between TCM syndrome type and coronary Gensini integral of patientswith coronary heart disease（CHD）instability angina for objective indicators of clinical syndrome differentiation type.M ethods：212 patientswith coronary heart disease（CHD）instability angina were clinically investigated；meanwhile，TCM syndrome type and coronary angiography results were processed.The relationship between the TCM syndrome and coronary Gensini integral were analyzed comparatively.Results：The severity of coronary lesions in different syndrome types was expressed in the form of Gensini integral.The research showed that the average Gensini integral of each groups displayed a trend of excess syndrome（53.45±50.3）＞mixed syndrome（50.19±50.76）＞deficiency syndrome（47.44±43.53）.The value of blood stasis integral was（52.82± 51.14）while for non-blood stasis syndrome the value was（47.24±41.26）.Conclusion：There is a correlation between Gensini integral of the coronary arteries and TCM Deficiency and excess syndrome and blood stasis syndrome.TCM syndrome type in Gensini integral expression shows excess syndrome＞mixed syndrome＞deficiency syndrome；blood stasis syndrome is higher than non-blood stasis syndrome，which is of great significance on judgments of severity of coronary artery disease.

【Key words】Unstable angina pectoris；Gensini integral；TCM syndrome

冠心病不穩(wěn)定型心絞痛是常見的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病之一，是介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死、猝死之間的一組臨床心絞痛綜合征，具有進行性惡化的趨勢，易惡化為急性心肌梗死或猝死。冠狀動脈（簡稱“冠脈”）造影是目前公認診斷冠心病的“金標準”。用冠脈造影對中醫(yī)證候進行佐證，有助于闡明中醫(yī)證候的實質(zhì)。目前冠脈造影的評價指標主要有冠

脈病變支數(shù)、冠脈病變積分和冠脈狹窄程度等［1］。冠脈造影結(jié)果主要應(yīng)用冠脈病變支數(shù)與狹窄程度等指標，在一定程度上反映了冠脈病變的情況。因此制定精確的標準，將冠脈造影與中醫(yī)證候結(jié)合，量化冠脈病變程度的相關(guān)指標，仍需進一步深入研究。本文將從衡量冠狀動脈冠脈狹窄程度的Gensini積分切入，探討冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者Gensini積分與中醫(yī)證候的相關(guān)性?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇冠心病不穩(wěn)定心絞痛診斷標準參照

美國心臟病學(xué)院（ACC）/美國心臟學(xué)會（AHH）/美國醫(yī)師學(xué)院及美國內(nèi)科學(xué)會ACP-ASIM聯(lián)合議定的《慢性穩(wěn)定型心絞痛診療指南（1999年）》［2］，以及中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會2000年制訂的《不穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療建議》［3］。冠狀動脈造影的診斷標準采用Judkin’s方法做冠狀動脈造影（CAG）檢查，由專業(yè)的有經(jīng)驗的心內(nèi)科醫(yī)生完成，結(jié)果由有經(jīng)驗的心內(nèi)科醫(yī)生2人以上共同完成閱片出具報告。根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果，病變至少在2個X線投影位置上均能看到冠狀動脈分支、段狹窄≥50%即可診斷為冠心病。冠狀動脈病變嚴重程度評判根據(jù)Gensini的方法計算積分值［4］。中醫(yī)辨證標準參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］。納入標準：住院患者，年齡45～75歲；符合冠心病不穩(wěn)定型心絞痛診斷標準；且行冠狀動脈造影證實冠狀動脈至少有1支血管顯著狹窄（≥50%）。排除標準：急性心肌梗死、心肌炎、心包疾病、心臟神經(jīng)官能癥、肋間神經(jīng)痛、更年期癥候群及嚴重頸椎病引起胸痛者；其他疾病引起的心絞痛，如風(fēng)濕熱、梅毒、先天性冠脈畸形、肥厚型心肌病、主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全者；合并有腦中風(fēng)、糖尿病、肺部感染、腎炎、腎衰、泌尿系感染、風(fēng)濕病、重度心律失常、心衰、腫瘤、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病；高血壓病史血壓未經(jīng)控制或經(jīng)控制后仍收縮壓≥180 mmHg或舒張壓≥110mmHg者；妊娠期或哺乳期婦女，過敏體質(zhì)患者（納入時非過敏狀態(tài)者除外），精神病患者。

1.2臨床資料所有病例來源于2010年10月至2011年3月的首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科，共計212例。男性142例，女性70例；男女比例約為2∶1；年齡38～75歲，平均（59.51±8.07）歲。

1.3研究方法1）臨床調(diào)查。依據(jù)課題組需要設(shè)計CRF表草案，課題組在文獻研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床專家的建議初步制定出冠心病不穩(wěn)定型心絞痛臨床橫斷面信息釆集表的基本框架結(jié)構(gòu)，并進行2輪60名全國9家三甲醫(yī)院、從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合的副主任醫(yī)師以上專家的問卷調(diào)查，釆用德爾菲評價法綜合專家問卷調(diào)查結(jié)果確定中醫(yī)四診信息條目。通過優(yōu)化和調(diào)整釆集表在某些結(jié)構(gòu)或內(nèi)容上存在的一些問題，確定納入不穩(wěn)定型心絞痛主要證候要素診斷的四診信息，形成了不穩(wěn)定型心絞痛臨床橫斷面信息采集表的正式表。課題組召集參研人員進行CRF表格填寫的專業(yè)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括明確數(shù)據(jù)表的填寫流程和方法。所有入選病例根據(jù)實際情況填寫CRF表。2）數(shù)據(jù)庫的建立與運行。以Epidata3.0為基礎(chǔ)，本著易用性和可操作性的原則建立調(diào)查數(shù)據(jù)庫。數(shù)據(jù)采用雙錄入方式，兩次錄入所有數(shù)據(jù)匯總合并后經(jīng)差異邏輯法，如存在錯誤數(shù)據(jù)，核查CRF表格及原始病例數(shù)據(jù)進行校正。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理由課題組專業(yè)人員負責(zé)進行數(shù)據(jù)的整理。應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，一般資料采用描述性分析（頻數(shù)分布法），計量資料進行F檢驗，雙組計量資料進行t檢驗，多組資料進行方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1中醫(yī)虛實辨證分型情況及中醫(yī)虛實辨證與Gensini積分的關(guān)系見表1。212例冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者中，中醫(yī)診斷均屬于“胸痹”范疇。中醫(yī)證候要素包括血瘀、氣滯、痰濁、寒凝、氣虛、陰虛，陽虛等，中醫(yī)證型呈現(xiàn)了14種。按照中醫(yī)虛實辨證分類，實證106例，主要涉及血瘀證、痰阻證、氣滯證、寒凝證；虛證59例，主要涉及氣虛證、陰虛證、陽虛證；虛實夾雜證47例。將不同證型的冠脈病變程度用Gensini積分的形式表達。研究顯示，不穩(wěn)定型心絞痛患者積分呈現(xiàn)實證＞虛實夾雜證＞虛證的趨勢。

表1　中醫(yī)虛實辨證分布頻數(shù)及Gensini積分與中醫(yī)虛實辨證關(guān)系

2.2中醫(yī)血瘀證分型情況及與Gensini積分的關(guān)系

見表2。按照中醫(yī)證候分型，將212例不穩(wěn)定型心絞痛分為血瘀證組和非血瘀證組，血瘀證組包括單純的血瘀證，血瘀兼氣滯證，血瘀兼痰濁證，氣虛血瘀證，陰虛血瘀證，氣陰兩虛兼血瘀證等，共計149例；非血瘀證包括以上證型外的寒凝心脈證，痰阻心脈證，陽氣虧虛證，心氣不足證，氣陰兩虛證等，共計63例。按照Gensini積分原則，分別將血瘀證與非血瘀證的冠脈病變程度用積分的高低來表達，血瘀證積分為（52.82± 51.14）分，非血瘀證積分為（47.24±41.26）分，兩組證型之間比較差異顯著（P＜0.05）。

表2　中醫(yī)血瘀證與非血瘀證分布頻數(shù)及與Gensini積分關(guān)系

3　討　論

3.1胸痹的病機演變與中醫(yī)虛實辨證及冠脈狹窄程度、Gensini積分之間的聯(lián)系冠心病不穩(wěn)定型心絞痛屬于中醫(yī)“胸痹”的范疇，對不穩(wěn)定型心絞痛的病機，目前較一致的看法為本病屬本虛標實之證，標實以血瘀、氣滯、痰濁、寒凝為主，本虛以氣虛、陰虛、陽虛為主。本病標本互為因果，引起心脈阻滯，以致不通則痛，不榮則痛［6］。在本病的形成和發(fā)展過程中，胸痹在急性發(fā)作期大多屬于實證，在疾病慢性發(fā)展變化的階段，轉(zhuǎn)化成虛實夾雜證，久病損傷人體正氣，致氣血陰陽皆虛之本虛證。冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者選擇冠脈造影，多數(shù)是在急性發(fā)作期，即實證期，臨床癥狀明顯，冠脈狹窄嚴重，Gensini積分高；之后患者接受一定的中西醫(yī)治療后，臨床癥狀隨著冠脈狹窄得到控制而緩解減輕，此時中醫(yī)證候會呈現(xiàn)虛實夾雜證，由于該病本身無法治愈，病久自然損傷人體的正氣，最終導(dǎo)致本虛標實，Gensini積分根據(jù)冠脈造影結(jié)果而降低。

3.2Gensini積分與冠脈病變的關(guān)系及意義冠狀動脈Gensini積分反映的是斑塊的負荷情況，但沒有涉及分叉、鈣化和扭曲病變特征。它是目前公認用于衡量冠脈狹窄程度的指標，冠狀動脈病變嚴重程度評判根據(jù)Gensini的方法計算積分值。每支冠脈血管病變狹窄程度根據(jù)造影結(jié)果進行定量評定，狹窄程度以最嚴重處為標準各病變支得分總和，即為每位患者冠脈病變的Gensini總積分；不僅可以量化地反映不穩(wěn)定型心絞痛冠狀動脈的病變程度，深入研究中醫(yī)證候與Gensini積分的關(guān)系，而且為中醫(yī)證候的量化研究提供了新的研究路徑。

3.3目前已有文獻中的研究成果已有許多研究證實中醫(yī)證型與冠狀動脈造影結(jié)果的相關(guān)性，其中很多關(guān)于運用Gensini積分來判斷冠狀動脈狹窄程度與中醫(yī)證候之間的聯(lián)系。任毅、張鵬等［7-8］發(fā)現(xiàn)Gensini分數(shù)隨著中醫(yī)證型兼夾證的增多而增大，非痰非瘀證、痰濁證、血瘀證、痰瘀相兼證的Gensini積分逐漸升高。孫曉磊等［9］認為冠心病Gensini積分、冠狀動脈狹窄程度與氣虛證、痰濁證呈正相關(guān)。冠心病發(fā)病后，隨著氣虛證、痰濁證的出現(xiàn)，其Gensini積分、冠脈狹窄程度會隨之增加，提示其冠脈病變程度會趨于嚴重；隨著陽虛證的出現(xiàn)，其冠脈病變支數(shù)會隨之增多，提示其冠脈病變范圍會趨于增加。杜健鵬等［10-11］發(fā)現(xiàn)血瘀證患者冠狀動脈病變長度與Gensini評分的數(shù)值均高于非血瘀證者。血瘀兼痰濁患者均高于非血瘀證者。林欽等［12-14］認為Gensini積分陰寒凝滯證＞心血瘀阻證＞陽氣虛衰證＞痰阻心脈證＞氣陰兩虛證＞氣虛血瘀證＞心腎陰虛證＞氣滯血瘀證。提示其中醫(yī)病理變化依氣滯→血瘀→痰濁次序由輕到重發(fā)展，標實證由滯到瘀，繼而蘊久化濁；本虛方面，以陰虛→氣虛→氣陰兩虛→陽虛順序，冠狀動脈病變程度逐漸加重，本虛證由陰虛、氣虛逐漸耗傷陽氣而向陽虛發(fā)展。綜上所述，前人研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛冠脈Gensini積分與中醫(yī)證候關(guān)系密切，隨著疾病的發(fā)展演變，冠脈Gensini積分虛證比實證高，血瘀證高于非血瘀證。

3.4本文的研究成果本次研究結(jié)果表明，患者的中醫(yī)證型以實證最為多見，血瘀證是冠狀動脈異常者最常見證候。冠狀動脈Gensini積分呈現(xiàn)實證＞虛實夾雜證＞虛證的趨勢，說明實證的患者冠狀動脈Gensini積分高，提示病變支數(shù)多，病變程度較重。因為實證主要考慮發(fā)生于不穩(wěn)定型心絞痛的急性發(fā)作期或者癥狀明顯期，則冠脈狹窄嚴重，Gensini積分高。而癥狀緩解期或繼而發(fā)展成慢性期，中醫(yī)辨證多屬虛實夾雜或虛證，急性期過后經(jīng)藥物治療諸癥減輕，且CTA結(jié)果提示的虛實辨證及血瘀證的分辨對冠狀動脈病變判斷存在一定的指導(dǎo)。

運用現(xiàn)代化西醫(yī)檢查手段冠脈造影，CTA結(jié)果按照Gensini積分客觀標準化計算疾病的病變程度，以量化病情，再結(jié)合中醫(yī)臨床辨證論治，中西醫(yī)合參治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛，即西醫(yī)的先進檢查技術(shù)輔助中醫(yī)臨床辨證論治，具有極大指導(dǎo)意義。如程鵬等［15］提出冠脈造影結(jié)果及血脂水平與中醫(yī)證型有一定的相關(guān)性。因此，中醫(yī)臨床研究也已不再局限于傳統(tǒng)的中醫(yī)四診，而是在“病證結(jié)合”原則指導(dǎo)下，充分利用CAG使中醫(yī)望診深入到機體的冠脈內(nèi)部，作為中醫(yī)望診手段的延伸，逐步使CHD中醫(yī)辨證論治體系更加客觀化和規(guī)范化，對CHD的中醫(yī)辨證研究具有重大意義。并且中西醫(yī)合參信息的整合，對于臨床大部分疾病選擇治療方案都非常重要［16］。

綜上所述，由于冠狀動脈Gensini積分是目前公認用于衡量冠脈狹窄程度的指標，不僅可以量化地反映不穩(wěn)定型心絞痛冠狀動脈的病變程度，有助于深入研究中醫(yī)證候與Gensini積分的關(guān)系，而且為中醫(yī)證候的量化研究提供了新的研究路徑。

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Investigation of Correlation between Gensini Scores and TCM Syndromesw ith Unstable Angina in Coronary Heart Disease

DENG Dong，ZHAO Huihui，CHEN Jing，et al.Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China.

R541.4

A

1004-745X（2016）09-1649-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.09.002

2016-06-02）

·研究報告·

國家自然科學(xué)基金資助項目（8130214）

（電子郵箱：wangwei@bucm.edu.cn）