王娜

【摘要】 通過對10例結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性志愿者采用自身對照方法進(jìn)行試驗(yàn)， 分析探討皮內(nèi)注射操作失誤對結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果判定的影響， 結(jié)果顯示皮內(nèi)注射操作失誤導(dǎo)致結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果呈假陰性， 因此建議結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)操作前護(hù)士必須進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)， 并現(xiàn)場考核合格后才能從事結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)。

【關(guān)鍵詞】 皮內(nèi)注射；結(jié)核菌素試驗(yàn)；影響

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.24.1971

結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)的反應(yīng)原理是遲發(fā)型細(xì)胞過敏反應(yīng)， 即Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)。進(jìn)行結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)可用來檢測機(jī)體是否感染過結(jié)核菌[1-3]。感染過結(jié)核菌的機(jī)體， 會產(chǎn)生相應(yīng)的致敏T淋巴細(xì)胞， 具有對結(jié)核菌的識別能力。當(dāng)再次遇到結(jié)核菌感染或注入微量結(jié)核菌特異蛋白（結(jié)核菌素）時(shí)， 致敏T淋巴細(xì)胞受相同抗原再次刺激會釋放出多種可溶性淋巴因子， 導(dǎo)致血管通透性增加， 巨噬細(xì)胞在局部集聚、浸潤， 約在48～72 h內(nèi)， 局部出現(xiàn)紅腫硬結(jié)的陽性反應(yīng)。若受試者未感染過結(jié)核菌， 則注射局部無紅腫、硬結(jié)等變態(tài)反應(yīng)。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 抽取2015年3月～2016年1月本院已查出的10例結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性志愿者， 其中男5例， 女5例， 年齡18～20歲。

1. 2 試劑 采用統(tǒng)一批號（20150905）試劑卡介菌純蛋白衍生物（BCG-PPD）0.1 ml（5 IU）， 北京祥瑞生物制品有限公司生產(chǎn)。

1. 3 方法 由專人統(tǒng)一操作分別對已查出的10例結(jié)核菌素陽性志愿者采取兩種操作方法進(jìn)行比對。

1. 3. 1 標(biāo)準(zhǔn)皮內(nèi)注射 在受試者左前臂掌側(cè)中下1/3交界處， 避開瘢痕、血管和皺褶。用75%酒精消毒干燥后， 用1 ml注射器吸取0.1 ml結(jié)核菌素， 刻度和針孔斜面一致向上；托住被試驗(yàn)者的前臂并繃緊皮膚；將針尖平放在繃緊皮膚上， 稍向下壓， 呈5～10°角刺入皮內(nèi)， 不見針孔即可；一手固定針頭， 一手推藥， 緩慢準(zhǔn)確地注射呈直徑為6～10 mm大小白色隆起， 不要揉摩， 將針稍捻轉(zhuǎn)后推出[4， 5]。

1. 3. 2 失誤皮內(nèi)注射 按照同樣要求選取受試者右前臂進(jìn)行， 常規(guī)消毒準(zhǔn)備后用1 ml注射器吸取0.1 ml結(jié)核菌素， 刻度和針孔斜面一致向上；托住被試驗(yàn)者的前臂并繃緊皮膚；將針尖平放在繃緊皮膚上， 呈>10°角刺入皮下， 注射后無皮丘， 出血多[2]。

兩項(xiàng)操作后告知受試者在觀察結(jié)果前要保持注射部位干燥、清潔， 不要洗、擦、揉、抓。72 h后， 由專人統(tǒng)一查看， 以注射針眼為中心， 從紅暈周邊向中心輕輕觸摸， 找到硬結(jié)邊緣， 確定橫徑和縱徑測量點(diǎn)， 并用透明的毫米尺測量， 先記錄橫徑再記錄縱徑結(jié)果。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩種注射方法的結(jié)果。結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)， 陰性：無反應(yīng)或僅有輕微紅暈， 硬結(jié)平均直徑<5 mm；一般陽性：硬結(jié)平均≤20 mm；強(qiáng)陽性硬結(jié)平均直徑大于或小于20 mm（兒童≥15 mm）， 但有水皰、壞死、潰瘍、雙圈、淋巴管炎等任意一項(xiàng)者為強(qiáng)陽性。

2 結(jié)果

標(biāo)準(zhǔn)皮內(nèi)注射和失誤皮內(nèi)注射兩種操作后的不同結(jié)果， 由于結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)操作失誤， 導(dǎo)致結(jié)核菌素呈陰性反應(yīng)， 影響了其臨床檢測價(jià)值， 給臨床診斷造成了影響。見表1， 表2。

3 討論

結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)應(yīng)用于結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查、結(jié)核病臨床輔助診斷、結(jié)核病密切接觸篩查、重點(diǎn)人群體檢、預(yù)防治療對象的篩查、卡介苗接種后陽性轉(zhuǎn)率考核等多方面。

目前， 我國進(jìn)行了5次全國結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查， 其中1979、1990、2000年全國流行病學(xué)調(diào)查開展了全人群結(jié)核菌感染率調(diào)查。2000年第四次全國結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示， 全年齡組結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)陽性率為44.5%。其中， 硬結(jié)平均直徑≥6 mm為44.5%；≥10 mm為28.3%；≥15 mm為16.5%；≥20 mm為7.6%[6]， 從而可以看出結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)對分析和預(yù)測結(jié)核疫情具有十分重要的意義。結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)還是測定機(jī)體是否成功接種卡介苗的最簡單有效的方法， 同時(shí)也是對結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)強(qiáng)陽性人群納入抗結(jié)核藥物預(yù)防性治療、降低結(jié)核病發(fā)病率的關(guān)鍵因素。正常情況下結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果反應(yīng)弱陽性或陰性， 主要是由T淋巴細(xì)胞功能下降導(dǎo)致的皮膚遲發(fā)反應(yīng)降低引起。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性是機(jī)體受結(jié)核人工免疫或自然感染后所產(chǎn)生的變態(tài)反應(yīng)。結(jié)核菌素試驗(yàn)是一項(xiàng)理論完善、技術(shù)成熟、操作方便、特異性強(qiáng)的輔助性診斷手段， 具有特異性、可操作性和試驗(yàn)安全性， 其結(jié)果具有一定的診斷價(jià)值和可信度[3]。試驗(yàn)結(jié)果判定時(shí)， 需要排除 結(jié)核菌素試驗(yàn)試劑中含有培養(yǎng)液、多糖、核酸等會造成類似紅暈的非特異性反應(yīng)， 排出非特異性反應(yīng)， 用標(biāo)尺測量硬結(jié)大小， 判斷試驗(yàn)結(jié)果。結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)的強(qiáng)陽性結(jié)果有助于結(jié)核病的確診， 為保證結(jié)果的準(zhǔn)確性首先要做到標(biāo)準(zhǔn)無誤的皮內(nèi)注射， 且皮試劑量準(zhǔn)確， 判定時(shí)間準(zhǔn)確[1]。所以皮內(nèi)注射操作是結(jié)核菌素結(jié)果判定的首要因素， 從上述對比結(jié)果中證明由于結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)操作失誤而致使結(jié)果呈陰性反應(yīng)。因此建議護(hù)士在從事結(jié)核菌素試驗(yàn)前， 一定要經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)， 操作熟練， 皮內(nèi)注射操作準(zhǔn)確率100%， 通過考核獲得操作資格后， 才能持證上崗。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉莉， 鄢秀英. 觀察時(shí)間對結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果判定的影響. 華西醫(yī)學(xué)， 2009（10）：2750-2751.

[2] 高桂英. 296例結(jié)核病患者結(jié)核菌素反應(yīng)觀察.中國防癆雜志， 2002（1）：88.

[3] 來中海. 不同保存方法對結(jié)核菌素效價(jià)的影響. 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2000， 17（6）：421-423.

[4] 尤黎明， 吳瑛等.內(nèi)科護(hù)理學(xué).第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2006：43.

[5] 李小寒， 尚少梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué).第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2012：8.

[6] 全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組. 2000年全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告. 中國防癆雜志， 2002， 24（2）：65-108.

[收稿日期：2016-04-01]