黃聞瀅　邢愛耘

【關(guān)鍵詞】 巨大兒；因素；研究

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.24.212

巨大兒是產(chǎn)科常見的胎兒并發(fā)癥之一， 是難產(chǎn)、新生兒產(chǎn)傷的高危因素。國內(nèi)發(fā)生率約為7%， 國外發(fā)生率約為15.1%， 近年來有逐漸增加趨勢(shì)[1]。多年來臨床上采用各種方法力求提高胎兒出生體重估計(jì)的準(zhǔn)確性， 但對(duì)胎兒出生體重的估計(jì)仍存在較大誤差[2]。因此， 對(duì)巨大兒的致病機(jī)理進(jìn)行分析， 進(jìn)而對(duì)圍產(chǎn)期的相關(guān)病理狀況進(jìn)行評(píng)估， 及時(shí)提出恰當(dāng)?shù)念A(yù)防治療方案。

1 巨大兒對(duì)母兒的影響

胎兒過大， 子宮壁張力增加， 收縮乏力， 腹部過度膨隆， 腹肌收縮無力， 給陰道分娩造成困難。肩難產(chǎn)處理不當(dāng)， 可發(fā)生嚴(yán)重的軟產(chǎn)道損傷， 嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)子宮破裂的問題。目前分娩的過程中還有可能出現(xiàn)盆底組織的裂傷， 繼而導(dǎo)致子宮脫垂和陰道壁膨出現(xiàn)象， 還可引發(fā)尿瘺、糞瘺。巨大兒在分娩過程中， 容易造成新生兒窒息、部分巨大兒可能會(huì)終身肥胖， 同時(shí)巨大兒手術(shù)產(chǎn)率較正常胎兒明顯增高[3]。

2 發(fā)生巨大兒的危險(xiǎn)因素

2. 1 妊娠期糖尿病 妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus， GDM）也即母體在妊娠期間存在的糖尿病癥狀， 包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被診斷的患者。1997年世界衛(wèi)生組織（WHO）將GDM列為糖尿病的一個(gè)獨(dú)立類型。GDM的發(fā)病機(jī)制尚不明確， 目前認(rèn)為胰島素分泌缺陷和胰島素抵抗可能是GDM的重要發(fā)病機(jī)制。隨著孕婦體內(nèi)血糖的增高， 過多的血糖可經(jīng)由胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)， 但是由于能夠產(chǎn)生降血糖作用的胰島素并不能通過胎盤血液屏障， 故而胎兒體內(nèi)血液的血糖會(huì)較長時(shí)間處在過高情況， 這種情況會(huì)刺激胎兒自身胰腺激活， 分泌胰島素， 進(jìn)而增強(qiáng)胎兒的新陳代謝以及蛋白、脂肪等的合成， 進(jìn)而可能導(dǎo)致巨大兒出現(xiàn)[4]。由于胎兒自身分泌的胰島素能夠促進(jìn)其生長發(fā)育， 故而一旦孕婦出現(xiàn)妊娠期糖尿病， 特別是在妊娠的中后期， 一旦胎兒胰島素的含量過高， 體內(nèi)脂肪合成加速同時(shí)分解抑制， 相比于正常胎兒脂肪含量高出五成以上[5]。因此， 有效控制孕前體重， 孕期合理營養(yǎng)， 避免GDM發(fā)生以及對(duì)GDM孕婦進(jìn)行膳食指導(dǎo)， 監(jiān)測(cè)血糖， 是降低巨大兒發(fā)生的有效措施。

2. 2 營養(yǎng)因素 隨著近年對(duì)孕婦營養(yǎng)狀況的深入研究， 發(fā)現(xiàn)新生兒出生體重主要與孕婦的基礎(chǔ)營養(yǎng)和孕期營養(yǎng)攝入有關(guān)， 其中孕婦的基礎(chǔ)營養(yǎng)反映了孕前的營養(yǎng)狀況。研究顯示， 如果體內(nèi)存在較之于常值過高的脂肪， 勢(shì)必會(huì)對(duì)機(jī)體帶來大量負(fù)面因素。相關(guān)學(xué)者[6]以1814例孕婦的孕前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）作為肥胖和正常體質(zhì)量的篩選指標(biāo)， 發(fā)現(xiàn)孕前肥胖組巨大兒的發(fā)生率為33.86%， 明顯高于正常體質(zhì)量組的2.0%（P<0.05）。崔寶奎[7]對(duì)3231例病例進(jìn)行研究， 發(fā)現(xiàn)孕婦在妊娠期間體重過重， 很容易導(dǎo)致新生兒體重過重， 甚至出現(xiàn)巨大兒現(xiàn)象， 同時(shí)對(duì)于母體而言， 也有可能導(dǎo)致孕婦的妊娠期糖尿病、高血壓等癥狀， 極其不利于妊娠安全。

2. 3 遺傳因素 胎兒在孕婦體內(nèi)最初生長的階段其主要影響因素是遺傳因素， 這些遺傳因素通常通過對(duì)細(xì)胞和組織的生長的影響， 對(duì)胎兒初期生長發(fā)育起著至關(guān)重要的作用。遺傳因素在影響胚胎發(fā)育的過程中， 胎兒的基因型有著非常大的影響力。其中性染色體攜帶的遺傳因素可能會(huì)影響胎兒的體重， 有數(shù)據(jù)顯示正常男嬰通常比女嬰的體重略高200 g左右。在脂肪堆積的肥胖過程中， 接近80%左右是遺傳基因?qū)е碌摹，F(xiàn)階段對(duì)肥胖的基因研究， 已經(jīng)發(fā)現(xiàn)600余個(gè)與之相關(guān)的基因位點(diǎn)， 不同基因位點(diǎn)之間的協(xié)同作用進(jìn)而影響機(jī)體的新陳代謝， 多基因共同影響產(chǎn)生肥胖[8]。宋春梅等[9]做家系調(diào)查發(fā)現(xiàn)巨大兒可能有家族遺傳傾向。

2. 4 產(chǎn)次 經(jīng)產(chǎn)婦相比于未生產(chǎn)過的產(chǎn)婦而言， 其自身機(jī)體腹壁及子宮壁相對(duì)更加松弛， 且環(huán)境對(duì)妊娠的關(guān)注度不足， 營養(yǎng)供給失度， 身體重量進(jìn)而大幅度上升， 與此同時(shí)也極有可能使得胎兒體重過高， 罹患巨大兒癥。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示， 產(chǎn)婦隨著妊娠次數(shù)的提高， 不同產(chǎn)次胎兒的重量呈明顯上升態(tài)勢(shì)。劉月紅等[10]將382例經(jīng)產(chǎn)婦與2099例初產(chǎn)婦比較， 經(jīng)產(chǎn)婦的巨大兒檢出率（10.93%）高于初產(chǎn)婦（6.38%）， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。故而， 對(duì)產(chǎn)婦在妊娠期間的科學(xué)指導(dǎo)是防范巨大兒出現(xiàn)的有效措施。

2. 5 過期妊娠 過期妊娠即妊娠長于42周還沒有將胎兒分娩下， 如果過期妊娠胎盤形態(tài)功能基本正常者， 能維持胎兒在宮內(nèi)繼續(xù)生長， 則發(fā)展為巨大兒。在同時(shí)存在糖尿病、肥胖和過期妊娠的婦女中， 巨大兒的發(fā)生率在5%～15%[5]。閆華[11]對(duì)大量足月和過期妊娠孕婦進(jìn)行相關(guān)研究， 結(jié)果顯示過期妊娠中巨大兒出現(xiàn)病例高達(dá)6.04%， 相比于足月妊娠的0.68%而言， 顯然其存在更高的巨大兒危險(xiǎn)隱患。

2. 6 妊娠期高血壓疾病 孕婦孕前和孕期體質(zhì)量增長過多， 可使脂肪組織明顯增加， 導(dǎo)致孕婦及胎兒內(nèi)分泌失調(diào)， 孕婦脂肪增加可引起體內(nèi)活性雌激素水平升高， 通過醛固酮分泌， 經(jīng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)或通過增加腎小球重吸收， 引起鈉潴留， 導(dǎo)致妊娠高血壓疾病的發(fā)生。研究[12]發(fā)現(xiàn)高血壓疾病是巨大兒發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另一方面， 妊娠期高血壓可能引發(fā)胎盤的灌流量減少， 進(jìn)而誘發(fā)急性動(dòng)脈粥樣硬化， 胎盤功能下降， 可致胎兒生長受限。

3 胎兒出生體重的產(chǎn)前預(yù)測(cè)

隨著超聲技術(shù)在產(chǎn)科的廣泛應(yīng)用， 超聲檢查已經(jīng)成為監(jiān)測(cè)胎兒生長發(fā)育、預(yù)測(cè)胎兒出生體重的重要手段。目前臨床上預(yù)測(cè)胎兒體重方法多是采用統(tǒng)計(jì)學(xué)、多參數(shù)計(jì)算胎重。有學(xué)者指出在對(duì)妊娠后期的胎兒身體指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)的過程中， 可以使用其腹圍進(jìn)行評(píng)價(jià)， 如果該值高于36 cm， 那么此次妊娠過程的胎兒罹患巨大兒的可能性將急劇增高[13]。另有學(xué)者提出使用B超并不一定能夠起到非常精準(zhǔn)的效果， 結(jié)合B超和腹圍對(duì)妊娠期孕婦進(jìn)行檢查， 有利于對(duì)巨大兒身體指數(shù)進(jìn)行科學(xué)有效快速的判斷[14]。清楚孕婦及胎兒的生理狀況， 對(duì)于孕婦順利生產(chǎn)而言具有至關(guān)重要的作用， 同時(shí)對(duì)于產(chǎn)婦產(chǎn)前、中、后期及新生兒健康狀況的預(yù)測(cè)提供更加可行的方案。

總之， 要認(rèn)真重視巨大兒發(fā)生的高危因素， 認(rèn)真對(duì)待， 盡量減少其發(fā)生。

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[收稿日期：2016-04-28]