謝小超　楊愛紅　劉敏　白春英　徐筱瑋

【摘要】 自身免疫性多內(nèi)分泌腺病綜合征（APS）是指以2個(gè)及以上的內(nèi)分泌腺體因自身免疫功能缺陷而發(fā)生功能受損為主要表現(xiàn)的一系列綜合征。本文報(bào)告了1例先后出現(xiàn)1型糖尿?。═1DM）、白癜風(fēng)、自身免疫性甲狀腺疾病（AITD）、干燥綜合征（SS）、脫發(fā)的APSⅢ型病例。由于APS各個(gè)疾病組分并不總是同時(shí)出現(xiàn)， 因此應(yīng)定期檢查患者激素及抗體變化， 以及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無新發(fā)的自身免疫病的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 自身免疫性多內(nèi)分泌腺病綜合征Ⅲ型；1型糖尿??；自身免疫性甲狀腺疾病；干燥綜合征

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.24.160

自身免疫性多內(nèi)分泌腺病綜合征， 是指由自身免疫疾病而引起的2個(gè)及以上的內(nèi)分泌腺體的功能異常， 亦可累及其他非內(nèi)分泌系統(tǒng)[1]， 是內(nèi)分泌科的少見病。現(xiàn)將本院收治的1例以T1DM、白癜風(fēng)、AITD、SS、脫發(fā)為主要表現(xiàn)的APS-Ⅲ型報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者， 男性， 41歲， 因口干乏力21年， 加重伴眼干6個(gè)月入住本科， 患者近半年來口干加重， 同時(shí)出現(xiàn)眼睛干澀， 有異物感， 無淚， 既往“白癜風(fēng)”病史5年， 進(jìn)行性脫發(fā)病史1年。平素予“諾和靈30R”早晚各14 U降糖， 血糖控制差， 多次酮癥酸中毒發(fā)生。查體：血壓160/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 身高170 cm， 體重70 kg， 體質(zhì)量指數(shù)指數(shù)24.22 kg/m2， 面部口角周圍及雙前臂、雙手、手背有片狀皮膚脫色， 雙眼瞼輕度水腫， 瞼結(jié)膜蒼白?？诖綗o發(fā)紺， 齲齒多， 牙釉質(zhì)發(fā)黑。甲狀腺Ⅰ°腫大， 表面凸凹不平， 質(zhì)韌， 無壓痛， 未聞及收縮期動(dòng)脈雜音， 雙下肢輕度水腫。入院后查血紅蛋白90 g/L， 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.07×1012/L， 紅細(xì)胞壓積26.4%；尿蛋白2+；糖化血紅蛋白12%；肌酐158 μmol/L；甲狀腺功能：血清游離三碘甲腺原氨酸（FT3） 2.15 pmmol/L（3.1～6.8 pmmol/L）、血清游離甲狀腺素（FT4） 10.66 pmmol/L（12～22 pmmol/L）、促甲狀腺激素（TSH） 15.18 μIU/ml（0.27～4.2 μIU/ml）、甲狀腺球蛋白抗體（TGAb） 359.2 IU/ml（0～115 IU/ml）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb） 593.1 IU/ml（0～34 IU/ml）；C-肽釋放試驗(yàn)： 0 h： 0.06 μg/L

（0.48～3.83 μg/L）；1 h： 0.1 μg /L；2 h： 0.13 μg/L；3 h： 0.09 μg/L。

谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）陽性， 胰島素抗體（IAA）、胰島細(xì)胞抗體（ICA）陰性?？购丝贵w（1：1000）陽性， 抗SSA 抗體310 U/ml（強(qiáng)陽性）， Schirmer試驗(yàn)為4 mm/5 min， 淚膜破裂時(shí)間左右眼均為6 s， 存在干眼癥， 唾液腺活檢病理報(bào)告符合SSⅠ級(jí)。泌乳素：450 μIU/ml（86～324 μIU/ml）；皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律：促腎上腺皮質(zhì)激素8：00am 75.43 pg/ml（6～40 pg/ml）、

4：00 pm 25.22 pg/ml（3～30 pg/ml）、12：00 pm 21.27 pg/ml（0～20 pg/ml）；皮質(zhì)醇8：00am 179.85 ng/ml（72.6～322.8 ng/ml）、4：00 pm 92.81 ng/ml

（32.4～150.0 ng/ml）、0：00am 57.25 ng/ml。性激素6項(xiàng)示：雌二醇37.11 pg/ml（0～39.78 pg/ml）， 卵泡刺激素2.33 mIU/ml （0～12.4 mIU/ml）， 促黃體生成素8.21 mIU/ml（0～8.6 mIU/ml）， 孕酮1.3 ng/ml（0～1.4 ng/ml）， 睪酮3.77 ng/ml（2.8～8.0 ng/ml）；生長激素1.06 ng/ml（0.06～5.00 ng/ml）。血管緊張素、醛固酮、甲狀旁腺激素、類風(fēng)濕因子、抗鏈球菌溶血素均正常。甲狀腺彩超示：甲狀腺回聲不均、血流較豐富。垂體核磁共振提示：垂體信號(hào)未見明顯異常。診為“APSⅢ型、橋本氏甲狀腺炎甲狀腺功能減退癥、T1DM、白癜風(fēng)、SS、高血壓、慢性腎功能不全3期、腎性貧血、脫發(fā)”。治療上予胰島素泵持續(xù)皮下注射， 基礎(chǔ)率為14 U， 三餐前4 U治療1周后撤胰島素泵， 予甘精胰島素14 U聯(lián)合諾和銳4 U三餐前皮下注射降血糖治療， 患者為脆性糖尿病， 血糖波動(dòng)大， 囑其固定每餐量及運(yùn)動(dòng)量后血糖控制平穩(wěn)， 空腹血糖尚理想， 同時(shí)予左甲狀腺素鈉25 μg/次， 1次/d， 口服補(bǔ)充甲狀腺激素治療甲狀腺功能減退癥。

2 討論

依據(jù)受累的內(nèi)分泌器官， APS可大致分為4種類型[2， 3]。APSI型：包括原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退（AI）、甲狀旁腺功能減退（HP）和慢性黏膜皮膚念珠菌?。∕C）， 三者中至少存在2個(gè)， 患病率最高在伊朗猶太人（1：600～1：9000）和芬蘭（1：25000）[4]。發(fā)病機(jī)制較為明確， 為常染色體隱性遺傳， 由自身免疫調(diào)節(jié)基因（AIRE）的自身免疫調(diào)節(jié)突變引起[5]。APSⅡ型， 表現(xiàn)為AI合并AITD和（或） T1DM， 不伴有HP或MC。與HLA DR3和DR4抗原相關(guān)[6]。APSⅢ型， 為AITD伴有1個(gè)或多個(gè)自身免疫性疾病， 是T細(xì)胞浸潤的靶細(xì)胞功能異常， 不累及腎上腺皮質(zhì)。該型可分為3個(gè)亞型[4]， ⅢA型指AITD合并免疫介導(dǎo)自身免疫性糖尿病；ⅢB型指AITD合并惡性貧血；ⅢC型指AITD合并其他器官特異性自身免疫性疾病。有研究指出APSⅢ型與HLADR3有易感相關(guān)性[5]。APSⅣ型， 即兩種或以上器官特異性自身免疫性疾病， 不包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型病變。

APS通常是一種內(nèi)分泌腺自身免疫疾病為首發(fā)， 其他疾病逐漸發(fā)生。本患者以T1DM首發(fā)， 多年后出現(xiàn)白癜風(fēng)， 本次住院查出AITD及SS， 皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律正常， 不考慮原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退， 可除外APSⅠ、Ⅱ型， 診斷為Ⅲ型， 按照Ⅲ型的進(jìn)一步分型符合APSⅢ（A或C）型。夏珺[1]及伊海貴子[7]曾報(bào)道過AITD合并T1DM、SS的病例。APS患者各腺體之間存在相互影響和制約， AITD能增加T1DM患者胰島素抵抗以及低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)， 同時(shí)T1DM患者易患AITD， 尤其是GADA陽性的患者[8]。另外， 本患者血泌乳素及ACTH偏高， 自述無溢乳癥狀， 垂體MRI無垂體瘤表現(xiàn)， 考慮甲減所誘發(fā)的高泌乳素血癥， 給予甲狀腺素替代治療后復(fù)查應(yīng)泌乳素。由于APS各個(gè)疾病常逐漸發(fā)生， 因此當(dāng)患者發(fā)生一種內(nèi)分泌腺自身免疫疾病時(shí)， 應(yīng)及時(shí)檢測(cè)其他內(nèi)分泌腺自身抗體， 這有助于醫(yī)生采取適當(dāng)措施預(yù)防疾病的全面暴發(fā)。同時(shí)， APS發(fā)病與基因相關(guān)， 因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者一級(jí)家屬的臨床檢驗(yàn)及基因的篩查， 包括疾病相關(guān)激素及抗體的檢測(cè)、HLA易感基因、AIRE突變位點(diǎn)。治療上不論分型， 主要以激素替代治療、免疫抑制治療及對(duì)癥治療為主。免疫抑制劑如抗CD4、CD8抗體、硫唑嘌呤， 環(huán)孢素（環(huán)孢霉素A）等， 但不良反應(yīng)較大， 臨床應(yīng)用受一定限制[9]。由于各內(nèi)分泌腺相互關(guān)聯(lián)， 且各病變可以相隔較久， 故治療時(shí)應(yīng)統(tǒng)籌兼顧、及時(shí)調(diào)整， 同時(shí)定期隨訪、早期診斷仍是目前主要的診治措施。

參考文獻(xiàn)

[1] 夏珺， 劉國萍， 卜瑞芳. 自身免疫性多內(nèi)分泌腺病綜合征一例. 中國全科醫(yī)學(xué)， 2012， 15（29）：3436-3437.

[2] 李新杰， 周玉森， 張?jiān)? 自身免疫性多內(nèi)分泌腺病綜合征4型一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí). 中國全科醫(yī)學(xué)， 2015， 18（33）：4141-4143.

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[5] De Marchi SU， Cecchin E， De Marchi S. Autoimmune spontaneous chronic urticaria and generralized myasthenia gravis in a patient with polyglandular autoimmune syndromes TYPE 3. Muscle Nerve. 2015， 52（3）：440-444.

[6] Robles DT， Fain PR， Gottlieb PA， et a1. The genetics of autoimmune polyendocrine syndrome type Ⅱ. Endocrinol Metab Clin North Am， 2002， 31（2）：353-368.

[7] 伊海貴子. 3型自身免疫性多內(nèi)分泌腺病綜合征1例. 糖尿病天地， 2008， 2（8）：382-385.

[8] 郭雯， 徐朝陽， 茅國芳， 等. 多發(fā)性內(nèi)分泌自身免疫綜合征Ⅲ型一例. 江蘇醫(yī)藥， 2013， 39（6）：737-738.

[9] 賈佳， 余江毅. 自身免疫性多內(nèi)分泌腺病綜合征研究進(jìn)展. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志. 2013， 33（1）：70-72.

[收稿日期：2016-03-23]