贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（341000）楊俊 付敏 鐘瓊 陳新榮 魏俊

爆裂性胸腰椎骨折常規(guī)的手術(shù)治療方式是后路切開然后復(fù)位的椎弓根螺釘?shù)膬?nèi)固定術(shù)，但是該術(shù)具有創(chuàng)傷重、出血量大、住院時間長，手術(shù)中廣泛剝離脊旁肌有可能導(dǎo)致晚期腰背肌功能的損害等缺點，因此影響其臨床運用[1]。近年來，微創(chuàng)脊柱外科發(fā)展迅猛，經(jīng)皮的椎弓根螺釘術(shù)已經(jīng)運用頗廣，在微創(chuàng)脊柱外科中依然是重要的技術(shù)方法[2]。為了探究該術(shù)用于治療爆裂性胸腰椎骨折的臨床價值，現(xiàn)截取我院收治的30例爆裂性胸腰椎骨折患者經(jīng)皮椎弓根螺釘治療情況，報道如下。

1 資料及干預(yù)

1.1 臨床資料 擇取2012年5月～2013年5月我院收治的30例爆裂性胸腰椎骨折患者（骨折后一周內(nèi)無明顯脊神經(jīng)損傷），其中男21例，女9例，平均年齡為（43.2±8.9）歲。導(dǎo)致爆裂性骨折的原因包括交通事故骨折13例，高處墜落傷17例。骨折部位分布：胸椎14例，腰椎16例。患者在傷后一周內(nèi)均不伴有明顯的脊神經(jīng)損傷。受傷時間距手術(shù)時間34～176h，平均(96.8±51.2)h。通過胸腰椎的X線片和CT檢查診斷明確，參照Altas分型可分A型4例，B型23例，C型3例。

1.2 研究方法 30例Altas A、B、C型的爆裂性胸腰椎骨折的患者（骨折后一周內(nèi)均無明顯的脊神經(jīng)損傷），行長尾單向的椎弓根螺釘經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)，并行傷椎植骨治療。使用X線片和CT檢測對比患者手術(shù)前、后傷椎前緣的高度、椎管的矢狀徑及Cobb角。手術(shù)一年后作X線片復(fù)查，對比患者傷椎的前緣高度及Cobb角有無變化。

1.3 手術(shù)方式 患者術(shù)前均行全麻，取俯臥位，兩側(cè)髂嵴及胸部下墊軟枕，懸空腹部，使胸腰段脊柱過伸充分，其手術(shù)步驟：①定位椎弓根；②椎弓根螺釘經(jīng)皮植入；③固定棒的安裝；④傷椎植骨。手術(shù)之后要連續(xù)用3天的抗生素防止感染。

1.4 評價指標(biāo) 傷椎椎體前緣的高度、Cobb角通過X線片測量，傷椎以及其上下椎體和椎管的矢狀徑通過CT測量，然后通過公式測量傷椎前緣的高度（%）以及傷椎椎管的矢狀徑（%）。傷椎前緣的高度（%）=傷椎前緣的高度/（其上一椎體前緣的高度+其下一椎體前緣的高度）×2×100%，傷椎椎管的矢狀徑（%）的計算公式與前緣高度的公式類似。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 將本組研究結(jié)果的數(shù)字錄入SPSS13.0行數(shù)據(jù)分析，計量資料行t檢驗，若結(jié)果提示P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 本組30例患者全部完成了手術(shù)，手術(shù)用時45～145min，手術(shù)平均用時(76±26)min；術(shù)中出血量為50～150mL，術(shù)中平均出血量(82±31)mL，所有患者均無發(fā)生神經(jīng)損傷的并發(fā)癥。

2.2 術(shù)后一周與術(shù)前傷椎椎體前緣的高度、椎管的矢狀徑和Cobb角比較：術(shù)后一周通過X線片以及CT檢查得出患者傷椎椎體前緣的高度、椎管的矢狀徑和Cobb角三者數(shù)據(jù)如下：(96.2±5.1)%、(90.5±6.3)%、(3.1±2.5)°，與術(shù)前的數(shù)據(jù)(56.8±10.7)%、(69.2±9.1)%、(15.1±5.8)°相對比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見附表1。

2.3 術(shù)后一年與術(shù)后一周傷椎椎體前緣的高度、Cobb角比較：14例患者在術(shù)后一年復(fù)查了X線片，他們術(shù)后一年傷椎椎體前緣的高度、Cobb角數(shù)據(jù)如下：(93.6±4.8)%、(3.5±3.2)°，與術(shù)后一周對比，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），詳見附表2。

3 討論

附表1 術(shù)后一周與術(shù)前傷椎椎體前緣的高度、椎管的矢狀徑和Cobb角比較

附表2 術(shù)后一年與術(shù)后一周傷椎椎體前緣的高度、Cobb角比較

3.1 爆裂性胸腰椎骨折不伴神經(jīng)損傷時的治療 近來，由于微創(chuàng)脊柱外科發(fā)展迅猛，經(jīng)皮椎弓根螺釘?shù)募夹g(shù)逐漸成熟，并在臨床上廣為運用。該內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷輕、出血較少、不必剝離脊旁肌便可置入椎弓根螺釘，且不必?fù)伍_椎體、復(fù)位，不影響脊柱后方結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，凸顯微創(chuàng)手術(shù)的特色[3]。本組30例不伴神經(jīng)損傷的爆裂性胸腰椎骨折的患者在采取該術(shù)進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定后，傷椎椎體高度恢復(fù)到(96.2±5.1)%，椎管矢狀徑也恢復(fù)到(90.5±6.3)%，Cobb角減少到(3.1±2.5)°，效果明顯。

3.2 經(jīng)皮膚椎弓根螺釘?shù)膬?nèi)固定療法的特色和不足 已有的大多數(shù)報道使用的是中空椎弓根螺釘，先置入導(dǎo)針再順著導(dǎo)針置入中空的椎弓根螺釘，該操作相對方便且安全。但是中空的椎弓根螺釘?shù)纳a(chǎn)對材料和工藝要求均比較高，國內(nèi)現(xiàn)在還沒有成熟的產(chǎn)品可用，因而限制了它的運用。本組所使用的是帶有可以折斷尾部的長尾單向椎弓根螺釘，在X線透視的情況下置入椎弓根螺釘，并且由上下的兩小切口行軸向撐開，在固定后折掉長尾的椎弓根螺釘尾部，此時整個螺釘都進(jìn)入肌肉組織內(nèi)，使得皮膚不會受壓迫。本組30例病人全部完成手術(shù)，而且沒有發(fā)生脊神經(jīng)損傷。本組用的是實心的椎弓根螺釘，并沒有可以導(dǎo)向的導(dǎo)針，因而留置螺釘?shù)碾y度以及風(fēng)險度均不小。術(shù)者要有很好的解剖學(xué)以及影像學(xué)的知識，對椎弓根和毗鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系要熟悉，避免在置釘?shù)臅r候誤入椎間孔和椎管內(nèi)導(dǎo)致脊髓以及神經(jīng)根的損傷。因為椎弓根的入釘點并沒有暴露，故而必須依賴X線透視確定椎弓根開孔的位置，開始不熟練時術(shù)者及患者會受到較多的X線輻射，手術(shù)時間也長，但是熟練后，可以手眼分離的時候，術(shù)者和患者收到的X線輻射及手術(shù)時間會顯著減少。

3.3 該術(shù)用于治療爆裂性胸腰椎骨折的適應(yīng)癥 ①爆裂性胸腰椎骨折一周以內(nèi)，Altas A、B和C型均可以。②椎管的侵占率≤50%，椎管內(nèi)沒有翻轉(zhuǎn)的骨塊。③不伴有脊神經(jīng)的損傷，或者只有較輕的根性感覺異常，肌力以及括約肌的功能沒有異常。④沒有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松。后縱韌帶完整的情況下，椎弓根螺釘內(nèi)固定由于在軸向撐開因而有間接的復(fù)位和減壓的用處，但是本組30例患者術(shù)后的椎管侵占率依然有(9.5±6.3)%（侵占率（%）=1-椎管矢狀徑（%）），這說明該復(fù)位和減壓的作用其實不是很大，這跟以往的一部分研究結(jié)果一致。因此，伴有顯著的脊神經(jīng)損傷或者椎管侵占＞50%的患者均不適宜采取經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)治療。

3.4 本組爆裂性胸腰椎骨折患者的治療除了采取經(jīng)皮的椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)外，還應(yīng)該同時采取經(jīng)椎弓根傷椎植骨填充腔隙，以避免傷椎空殼形成，防止后期椎體高度丟失。本組有14例患者在術(shù)后隨訪一年，傷椎前緣的高度和Cobb角均沒有明顯改變，這可能也是傷椎植骨起的作用，當(dāng)然遠(yuǎn)期的效果還是有待之后的觀察。因為沒有行節(jié)段融合術(shù)，所以要在骨折愈合以后盡早地取出內(nèi)固定以防止椎弓根螺釘斷裂。