李鳳陳　戴士林　于代友　陳雯　王浩　孫曉霞

滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院CT/MRI室，河北　滄州　061000

膀胱憩室癌1例及文獻(xiàn)回顧

李鳳陳#戴士林于代友陳雯王浩孫曉霞

滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院CT/MRI室，河北滄州061000

膀胱；憩室癌；膀胱鏡

膀胱憩室是膀胱的一種先天性發(fā)育異常，常為單發(fā)，也可為多發(fā)，系因膀胱肌層發(fā)育不良或缺損致膀胱壁較薄弱，由于慢性感染或結(jié)石致下尿路阻塞引起膀胱內(nèi)壓力升高，使膀胱壁形成向外凸出的囊袋樣結(jié)構(gòu)，在憩室口處膀胱壁較厚，膀胱收縮時(shí)尿液引流不暢，使尿液長(zhǎng)期殘留而引發(fā)感染及結(jié)石等，在這種慢性感染及結(jié)石的刺激下膀胱黏膜容易引起癌變［1］。本文收治膀胱憩室癌1例，現(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道如下。

1　病歷資料

患者男性，58歲，于2015年9月因全程無(wú)痛肉眼血尿1周就診于本院。入院前20余天患者無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)全程肉眼血尿，無(wú)腰痛、尿頻、尿急、尿痛癥狀，于當(dāng)?shù)卦\所行抗感染治療（具體用藥及用量不詳），后未再出現(xiàn)肉眼血尿。

查體：雙腎區(qū)及輸尿管走行區(qū)無(wú)壓痛、叩擊痛，恥骨上無(wú)壓痛，膀胱未充盈。心、肺、腹部檢查未見(jiàn)異常。尿常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)52/μl，白細(xì)胞計(jì)數(shù)15/μl，細(xì)菌計(jì)數(shù)206/μl；鏡檢：白細(xì)胞8/HP，紅細(xì)胞6/HP。血常規(guī)：未見(jiàn)異常。B超檢查：膀胱右側(cè)壁可探及大小約1.4 cm×1.3 cm的強(qiáng)回聲凸起，基底部見(jiàn)血流信號(hào)。膀胱CT平掃加強(qiáng)化檢查：膀胱右側(cè)壁局限性不均勻增厚，局部可見(jiàn)小圓形結(jié)節(jié)影凸向膀胱壁外側(cè)，大小約1.5 cm×1.3 cm，邊界尚清，增強(qiáng)后病灶動(dòng)脈期明顯不均勻強(qiáng)化，可見(jiàn)供血?jiǎng)用}顯影（圖1），延遲期病灶強(qiáng)化程度明顯降低（圖2）。膀胱磁共振成像（MRI）檢查：膀胱右側(cè)壁局限性增厚，局部可見(jiàn)小圓形結(jié)節(jié)影凸向膀胱外側(cè)，最大截面約1.5 cm×1.3 cm，邊界尚清，TSE/T1呈低信號(hào)，TSE/T2及T2抑脂序列以高信號(hào)為主（圖3）；前列腺增大，以中央帶增大為主，信號(hào)不均勻。膀胱造影檢查：膀胱充盈良好，其右后壁有充滿造影劑的袋狀影突起，囊袋與膀胱壁窄基底相連，邊緣光滑，內(nèi)可見(jiàn)充盈缺損（圖4）。

術(shù)中可見(jiàn)右側(cè)膀胱壁黏膜充血水腫增厚，大小約2 cm×2 cm×2 cm的膀胱憩室，憩室內(nèi)有乳頭狀腫瘤填充，置入活檢鉗取6塊腫瘤組織送術(shù)中冷凍切片。術(shù)后病理結(jié)果顯示：膀胱右側(cè)壁非浸潤(rùn)性尿路上皮癌（移行細(xì)胞癌），低級(jí)別（圖5）。

圖1　CT增強(qiáng)動(dòng)脈期結(jié)果

圖2　CT延遲期結(jié)果

圖3　MRI檢查

圖4　膀胱造影檢查

2　討論

膀胱憩室癌多見(jiàn)于男性，主要以移行上皮癌為主，還包括鱗狀細(xì)胞癌、肉瘤及透明細(xì)胞癌，偶有小細(xì)胞癌［2］。該病多發(fā)生于50歲以上人群，臨床癥狀以無(wú)痛性肉眼血尿常見(jiàn)［3］，與膀胱癌臨床癥狀相似。膀胱憩室癌臨床較少見(jiàn)，發(fā)病率為0.8%～10.0%［4］，惡性程度較高，預(yù)后主要與病理類型及臨床分期有關(guān)。

圖5　病理檢查（HE×20）

2.1診斷

①超聲檢查：超聲檢查具有檢查費(fèi)用低廉，操作方法簡(jiǎn)單、快捷等優(yōu)點(diǎn)，能夠較準(zhǔn)確地了解病變大小、部位、數(shù)量及周?chē)M織情況，但受醫(yī)師操作方法及水平的限制，容易漏診及誤診，故需與其他影像學(xué)方法聯(lián)合診斷。②CT檢查：平掃多表現(xiàn)為凸向膀胱壁外的結(jié)節(jié)或軟組織影，增強(qiáng)檢查延遲期表現(xiàn)具有特征性，為局限性凸出膀胱壁外的結(jié)節(jié)或軟組織腫塊影周?chē)?jiàn)造影劑充盈。本例患者平掃CT值約34 HU，增強(qiáng)后動(dòng)脈期CT值約81 HU，靜脈期CT值約32 HU，符合快進(jìn)快出的強(qiáng)化特點(diǎn)，可以診斷為癌，但憩室內(nèi)未見(jiàn)造影劑充盈。筆者考慮可能與本例病灶較小，腫塊周?chē)哪蛞狠^少，與憩室壁不能形成良好的對(duì)比度有關(guān)。多層螺旋CT檢查有較好的空間和密度分辨率，并且能從工作站進(jìn)行多平面重建，容積再現(xiàn)及最大密度投影等處理，所以能夠明確腫塊大小、癌變程度等，增強(qiáng)CT檢查可以觀察病變強(qiáng)化程度及病變侵犯周?chē)M織的情況，提高病變?cè)\斷的準(zhǔn)確率，減少漏診［5］。CT檢查適用于年老體弱、尿道狹窄等不能耐受膀胱鏡檢查者［6］，對(duì)評(píng)估手術(shù)方法、可實(shí)行性及預(yù)后有較高的臨床價(jià)值。③MRI檢查：腫塊在T1加權(quán)像呈低信號(hào)，T2加權(quán)像及抑脂序列呈稍高信號(hào)，圍繞腫塊周?chē)哪蛞撼虱h(huán)形T2高信號(hào)。本例患者橫軸位未顯示腫塊周?chē)腡2高信號(hào)，但從矢狀位及冠狀位能清晰顯示T2環(huán)形高信號(hào)。筆者考慮可能與腫塊較小，有部分容積效應(yīng)有關(guān)。MRI檢查有較高的軟組織對(duì)比度，且能從多方位顯示病變大小、浸潤(rùn)程度及周?chē)D(zhuǎn)移情況，特別是對(duì)骨轉(zhuǎn)移的敏感性優(yōu)于CT［7］，MRI檢查結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果相似，在腫瘤術(shù)前分期方面價(jià)值較大［8］。④膀胱造影：膀胱造影顯示為膀胱壁外囊袋樣凸起與膀胱窄基底相連，膀胱黏膜伸入其內(nèi)，內(nèi)見(jiàn)充盈缺損。本例患者行CT及MRI檢查時(shí)顯示膀胱壁外的軟組織影與膀胱壁分界不清，憩室口不能清晰顯示，而膀胱造影顯示憩室口情況更直觀。筆者認(rèn)為，懷疑膀胱憩室癌時(shí)行膀胱造影檢查有一定的必要性。膀胱鏡檢查對(duì)診斷膀胱憩室癌更直觀、準(zhǔn)確，不僅能顯示腫塊的大小、數(shù)量及血供情況，還能進(jìn)行組織活檢，明確病理類型，為手術(shù)方式提供更直接的依據(jù)［7］。膀胱鏡檢查結(jié)合影像學(xué)檢查可提高膀胱憩室癌診斷的準(zhǔn)確率及成功率［9］。筆者認(rèn)為，懷疑膀胱憩室癌時(shí)應(yīng)結(jié)合多種檢查方法，從而為病變的臨床分期提供更可靠的依據(jù)。

2.2鑒別診斷

膀胱憩室癌不難診斷，但需與以下疾病相鑒別，①盆腔惡性腫瘤侵犯膀胱：腫瘤主體位于盆腔內(nèi)，多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則。②輸尿管膀胱入口處癌：輸尿管癌腫塊沿輸尿管呈短條狀生長(zhǎng)，病變上段輸尿管擴(kuò)張，而位于膀胱入口處的憩室癌未與輸尿管相通，輸尿管無(wú)擴(kuò)張。

2.3治療及預(yù)后

膀胱憩室癌以手術(shù)治療為主，并輔以膀胱灌注化療和膀胱腔內(nèi)熱療術(shù)等綜合療法［7］。手術(shù)方法包括膀胱憩室癌電切術(shù)，膀胱部分切除術(shù)及根治性膀胱切除術(shù)。部分學(xué)者不推薦使用電切術(shù)，因?yàn)榘螂妆诩影l(fā)育不良，容易致膀胱穿孔及腫塊殘留［9］。對(duì)于病變?cè)缙诳紤]行膀胱部分切除術(shù)；對(duì)于病變級(jí)別高的患者，大部分學(xué)者建議實(shí)施膀胱切除術(shù)并尿流改道；對(duì)于病變晚期患者輔以放療及化療［10］。本例患者行膀胱部分切除術(shù)，術(shù)后行膀胱灌注化療，未見(jiàn)復(fù)發(fā)征象。

［1］Zhong H，George S，Kauffman E，et al.Clinicopathologic characterization of intradiverticular carcinoma of urinary bladder-a study of 22 cases from a single cancer center［J］. Diagn Pathol，2014，9:222.

［2］Dong WX，Ping YX，Liang WC，et al.Small cell carcinoma of the urinary bladder diverticulum:a case report and review of the literature［J］.J Cancer Res Ther，2013，9（1）:151-153.

［3］Walker NF，Gan C，Olsburgh J，et al.Diagnosis and management of intradiverticular bladder tumours［J］.Nat Rev Urol， 2014，11（7）:383-390.

［4］Soundararajan R，Singh H，Arora S，et al.Forced diuresis（18）F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography/ contrast enhanced in detection of carcinoma of urinary bladder diverticulum［J］.Indian J Nucl Med，2015，30（1）:86-88.

［5］Machida H，Ueno E，Nakazawa H，et al.Computed tomographic appearance of urachal carcinoma associated with urachal diverticulum misdiagnosed by cystoscopy［J］.Abdom Imaging，2008，33（3）:363-366.

［6］黃建華，彭波，劉敏，等.膀胱憩室癌1例報(bào)告及文獻(xiàn)回顧［J］.臨床與病理雜志，2015，35（4）:582-586.

［7］張衛(wèi)星，李周，馮科，等.膀胱憩室癌的診治新體會(huì)［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（15）:2575-2577.

［8］周振玉，陳明.腹腔鏡下膀胱部分切除治療膀胱憩室癌［J］.國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志，2015，35（1）:89-91.

［9］崔振宇，楊文增，王全勝，等.膀胱憩室腫瘤的診斷與治療（附7例報(bào)告）［J］.中國(guó)癌癥雜志，2011，21（9）:739-740.

［10］郝昌軍.膀胱憩室腫瘤的診治體會(huì)［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014，8（20）:144-145.

R737.14

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2016.14.07.31

2016-05-22）

（corresponding author），郵箱：191104638@qq.com