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·循證醫(yī)學(xué)·

閾值壓力負(fù)荷呼吸肌訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者康復(fù)療效的Meta分析①

時(shí)惠，劉玲，祖菲婭·吐?tīng)柕?/p>

目的評(píng)價(jià)閾值壓力負(fù)荷呼吸肌訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者的康復(fù)療效。方法檢索Cochrane圖書館、PubMed、Medline、Embase、OVID、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(kù)2005年1月～2015年6月相關(guān)隨機(jī)對(duì)照研究，由2名研究員對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)和資料提取，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。結(jié)果篩選符合納入標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)對(duì)照研究4項(xiàng)，研究對(duì)象共167例，其中干預(yù)組（閾值壓力負(fù)荷呼吸肌訓(xùn)練組）84例，對(duì)照組83例。與對(duì)照組相比，干預(yù)組呼吸肌強(qiáng)度明顯改善（最大吸氣壓：MD=9.46，95%CI4.61～14.32，P＜0.001。最大呼氣壓：MD=9.44，95%CI2.68～16.20，P=0.006），并可減少肺部感染的發(fā)生率（OR=0.35，95%CI0.13～0.97，P=0.04）。結(jié)論閾值壓力負(fù)荷呼吸肌訓(xùn)練法可改善腦卒中患者呼吸肌功能，并在一定程度上減少肺部感染的發(fā)生。

腦卒中；閾值壓力負(fù)荷；呼吸肌訓(xùn)練；康復(fù)；meta分析

［本文著錄格式］時(shí)惠，劉玲，祖菲婭·吐?tīng)柕?閾值壓力負(fù)荷呼吸肌訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者康復(fù)療效的Meta分析［J］.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2016，22（9）:1069-1074.

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腦卒中是當(dāng)前全球致殘的主要原因［1］，在發(fā)達(dá)國(guó)家致死率排第三位，僅次于心血管疾病與腫瘤［2］。50%～70%腦卒中患者功能恢復(fù)較好，15%～30%患者將遺留長(zhǎng)久殘疾［1］。

有研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者存在呼吸肌功能減弱，可導(dǎo)致呼吸費(fèi)力、嗆咳與吞咽功能障礙［3］。主要機(jī)制可能由于呼吸中樞輸出障礙導(dǎo)致的呼吸無(wú)力，而不是內(nèi)在肌力損傷［4］。呼吸肌功能減退可增加腦卒中患者肺部感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［5］，增加患者病死率，延長(zhǎng)住院時(shí)間，加重功能障礙及生活自理能力減退［6］。目前尚無(wú)藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練可以明確改善腦卒中患者呼吸肌功能，提高生活自理能力［7］。尋找有效的呼吸肌訓(xùn)練方法，提高呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練療效，已成為重要的康復(fù)課題［8］。

呼吸肌訓(xùn)練是一種吸氣肌或呼氣肌持續(xù)、規(guī)范的訓(xùn)練，通過(guò)改善最大吸氣壓（maximuminspired pressure，MIP）和最大呼氣壓（maximum expired pressure，MEP），增加呼吸肌群的強(qiáng)度與耐力［9］。主要方法包括膈肌訓(xùn)練、縮唇訓(xùn)練、過(guò)度通氣、阻力訓(xùn)練，其中許多方法僅有輔助作用，對(duì)呼吸肌的訓(xùn)練效果尚不明確。

既往研究發(fā)現(xiàn)，阻力訓(xùn)練對(duì)呼吸肌功能的改善有較為顯著的效果，可改善慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary diseases，COPD）患者的呼吸功能，改善呼吸困難癥狀，可提高患者呼吸肌力與耐力、運(yùn)動(dòng)耐力、日常生活能力［10］。該類訓(xùn)練方法主要通過(guò)閾值壓力負(fù)荷訓(xùn)練儀輔助，訓(xùn)練期間逐漸增加呼吸時(shí)的對(duì)抗阻力，使呼吸肌力量逐漸增強(qiáng)［11］。有研究將該方法應(yīng)用于多發(fā)性硬化或帕金森病患者，取得一定臨床效果［12-13］。有系統(tǒng)評(píng)價(jià)在研究神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者呼吸肌訓(xùn)練時(shí)提及腦卒中，但未詳細(xì)描述［14］。近幾年，有研究發(fā)現(xiàn)閾值壓力負(fù)荷呼吸肌康復(fù)訓(xùn)練可改善腦卒中患者呼吸肌力量，并可提高患者運(yùn)動(dòng)耐力、心肺功能及日常生活能力［15-16］。但這些研究樣本量少，部分結(jié)果存在矛盾。曾有系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)上述研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，但因文獻(xiàn)納入較少、樣本量小、結(jié)局指標(biāo)差異大，無(wú)法進(jìn)行合并分析，缺乏說(shuō)服力［3］。

本研究檢索近年來(lái)新發(fā)表的關(guān)于閾值壓力負(fù)荷呼吸肌訓(xùn)練改善腦卒中患者呼吸肌功能效果及其安全性的隨機(jī)對(duì)照研究（randomized contrilled trial，RCT），研究其對(duì)于腦卒中患者呼吸肌功能的影響及并發(fā)癥的預(yù)防，為腦卒中患者呼吸功能康復(fù)提供證據(jù)支持。

1　資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型：RCT。②研究對(duì)象：根據(jù)世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)［17］，通過(guò)CT或MRI確診為腦卒中的患者，排除并發(fā)呼吸系統(tǒng)疾?。–OPD、肺纖維化等）、心臟疾?。孕牧λソ摺⒔?個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)心血管事件、不穩(wěn)定性心絞痛等），及其他導(dǎo)致呼吸肌損害的疾?。ㄖ匕Y肌無(wú)力、格林巴利綜合征等）。③干預(yù)措施：干預(yù)組采用閾值壓力負(fù)荷呼吸肌康復(fù)訓(xùn)練，包括吸氣肌訓(xùn)練或呼氣肌訓(xùn)練，訓(xùn)練的頻率、持續(xù)時(shí)間無(wú)限制，對(duì)照組為無(wú)干預(yù)、假性干預(yù)或其他心肺康復(fù)訓(xùn)練方法。④結(jié)局選擇：首要結(jié)局包括MIP或/和MEP），肺部感染發(fā)生率；次要結(jié)局包括生活質(zhì)量指標(biāo)、心肺耐力；不良反應(yīng)。

1.2檢索策略

聯(lián)機(jī)檢索Cochrane圖書館、PubMed、Medline、Embase、OVID、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(kù)2005年1月～2015年6月間發(fā)表的學(xué)術(shù)論文，采用文獻(xiàn)追溯的方法進(jìn)一步收集相關(guān)文獻(xiàn)。檢索語(yǔ)種限于英文和中文。英文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索策略：使用自由檢索詞和MeSH詞表擴(kuò)展檢索“stroke”“cerebrovascular accident”“threshold valve”“respiratory muscle training”“respiratory exercises”“threshold training of inspiratory muscles”。中文檢索詞：腦卒中、腦出血、腦梗死、腦血管意外、呼吸訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練。手工檢索相關(guān)綜述和已納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)89篇。經(jīng)閱讀摘要、排除重復(fù)文章、看題目快速排除，獲得16篇文獻(xiàn)。閱讀全文排除干預(yù)組未使用閾值壓力負(fù)荷呼吸肌訓(xùn)練文獻(xiàn)6篇，有對(duì)照而無(wú)隨機(jī)分組文獻(xiàn)3篇，預(yù)實(shí)驗(yàn)、研究尚未結(jié)束1篇，干預(yù)組同時(shí)使用腹式呼吸訓(xùn)練1篇，長(zhǎng)期腦卒中并且干預(yù)組存在混雜因素1篇，最終納入4篇RCT研究。見(jiàn)圖1。4項(xiàng)研究情況見(jiàn)表1。

圖1　文獻(xiàn)篩選流程圖

1.3質(zhì)量評(píng)價(jià)和資料提取

由2名研究員獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)和資料提取。使用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)評(píng)價(jià)文章的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)價(jià)偏倚風(fēng)險(xiǎn)的參數(shù)包括隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、對(duì)研究者和受試者施盲、研究結(jié)局盲法評(píng)價(jià)、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果、其他來(lái)源偏倚［18］。評(píng)價(jià)意見(jiàn)不一致時(shí)，研究者經(jīng)討論后決定。2名研究員獨(dú)立提取下列數(shù)據(jù)：①研究對(duì)象信息，診斷標(biāo)準(zhǔn)、每組例數(shù)、年齡、性別、基線可比性、退出或失訪；②研究方法，設(shè)計(jì)方案、隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法；③干預(yù)措施，呼吸肌訓(xùn)練的具體細(xì)節(jié)，如頻次、持續(xù)時(shí)間等；④結(jié)局指標(biāo)，首要結(jié)局、次要結(jié)局、不良反應(yīng)；⑤其他：研究國(guó)家、發(fā)表年份、經(jīng)費(fèi)來(lái)源、倫理審核等。

4項(xiàng)研究均詳細(xì)介紹隨機(jī)過(guò)程，采用隨機(jī)策略正確，均采用分配隱藏，研究過(guò)程設(shè)盲。文獻(xiàn)質(zhì)量較高，可納入本研究。見(jiàn)圖2、圖3。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

納入文獻(xiàn)有足夠相似性，采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.1軟件進(jìn)行Meta分析，否則采用描述性分析。Meta分析前進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)異質(zhì)性不顯著時(shí)（P≥0.1，I2＜50%），采用固定效應(yīng)模型分析數(shù)據(jù)；當(dāng)異質(zhì)性顯著時(shí)（P＜0.1，I2＞50%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）或優(yōu)勢(shì)比（OR）及95%置信區(qū)間（95%CI）進(jìn)行分析；連續(xù)變量采用均數(shù)差（MD）及95%置信區(qū)間（95%CI）進(jìn)行分析。用敏感性分析判斷結(jié)果的穩(wěn)定性和可靠性。

圖2　納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

圖3　納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)圖

表1　納入文獻(xiàn)的一般特征

2　結(jié)果

2.1MIP

4項(xiàng)研究共納入研究對(duì)象167例；異質(zhì)性不顯著（I2=45%，P=0.14），采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，閾值壓力負(fù)荷呼吸肌訓(xùn)練患者M(jìn)IP顯著增加（MD=6.49，95%CI3.67～9.32，P＜0.001）。見(jiàn)圖4。

2.2MEP

3項(xiàng)研究研究對(duì)象共149例；異質(zhì)性顯著（I2=77%，P=0.01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，閾值壓力負(fù)荷呼吸肌訓(xùn)練后，患者M(jìn)EP與對(duì)照組相比無(wú)顯著性差異（MD=4.73，95%CI-3.74～13.19，P=0.27）。見(jiàn)圖5。

2.3肺部感染發(fā)生率

2項(xiàng)研究研究對(duì)象共131例，發(fā)生肺部感染17例；異質(zhì)性不顯著（I2=7%，P=0.30），采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，采用閾值壓力負(fù)荷呼吸肌訓(xùn)練患者，隨訪期間發(fā)生肺部感染人數(shù)低于對(duì)照組（OR=0.35，95%CI0.13～0.97，P=0.04）。見(jiàn)圖6。

2.4與假性干預(yù)組比較

Sutbeyaz等采用三組患者分別獨(dú)立訓(xùn)練，患者無(wú)法獲取訓(xùn)練差異的相關(guān)信息，對(duì)照組未行任何呼吸肌訓(xùn)練。其余研究的對(duì)照組采用假性壓力負(fù)荷呼吸肌訓(xùn)練（10%MIP/MEP，或在其基礎(chǔ)上增加10 cmH2O，其他條件相同）。剔除Sutbeyaz等的研究再行Meta分析，發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性明顯降低，MIP、MEP均有明顯增加。見(jiàn)圖7、圖8。

圖4　干預(yù)組與對(duì)照組MIP比較

圖5　干預(yù)組與對(duì)照組MEP比較

圖6　干預(yù)組與對(duì)照組肺部感染發(fā)生情況比較

圖7　干預(yù)組與假性干預(yù)組MIP比較

圖8　干預(yù)組與假性干預(yù)組M EP比較

3　討論

本研究共納入4篇高質(zhì)量RCT文獻(xiàn)，研究發(fā)現(xiàn)閾值壓力負(fù)荷呼吸肌訓(xùn)練可改善腦卒中患者M(jìn)IP與MEP，與該訓(xùn)練方法在多發(fā)性硬化和COPD患者中應(yīng)用的結(jié)果相似［21-22］。本研究還發(fā)現(xiàn)通過(guò)此種呼吸肌訓(xùn)練可減少腦卒中患者肺部感染的發(fā)生，機(jī)制可能是呼吸肌力增加，咳嗽時(shí)最大壓力及流速明顯增加，促進(jìn)痰液、異物（食物殘?jiān)?、液體等）更易引流，減少墜積性肺炎或吸入性肺炎的發(fā)生［23］。

本研究納入的4篇文獻(xiàn)均為RCT研究，所有文獻(xiàn)均有正確的隨機(jī)、分配隱藏、盲法設(shè)置方法，兩篇文章存在數(shù)據(jù)完整性偏倚。Britto等、Messaggi-Sartor等的研究有患者在訓(xùn)練過(guò)程中退出，但基線比較時(shí)未剔除這些患者；但文獻(xiàn)中明確提及退出或失訪原因，并且退出或失訪人數(shù)在對(duì)照組與干預(yù)組中較為均等，我們認(rèn)為對(duì)結(jié)果影響較小，故仍納入分析。

在分析肺部感染發(fā)生率時(shí)，Messaggi-Sartor等研究的患者例數(shù)有所增加，這是由于部分患者未按時(shí)、規(guī)律、全程進(jìn)行訓(xùn)練，在比較MIP、MEP時(shí)未納入；但研究者考慮此類患者缺席訓(xùn)練不影響6個(gè)月內(nèi)隨訪結(jié)果，故仍納入長(zhǎng)期發(fā)生肺部感染隨訪中進(jìn)行分析。本研究人員通過(guò)討論，認(rèn)為作者此種設(shè)置存在合理性，仍按原始數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

對(duì)于產(chǎn)生較大異質(zhì)性的文獻(xiàn)［16］，我們認(rèn)為未進(jìn)行任何呼吸肌訓(xùn)練與進(jìn)行假性干預(yù)訓(xùn)練之間的差異不明確；Sutbeyaz等的研究顯示，普通呼吸肌訓(xùn)練相比無(wú)任何訓(xùn)練，呼吸肌功能仍有一定改善，我們討論后認(rèn)為納入該文章雖增加總樣本量，對(duì)于總體趨勢(shì)指向性更好，但排除該研究的結(jié)果更為準(zhǔn)確，可降低偏倚的風(fēng)險(xiǎn)。為此，我們進(jìn)行了亞組分析，MEP出現(xiàn)不同結(jié)論。

因本文納入的文獻(xiàn)較少，故未做漏斗圖檢驗(yàn)其敏感性。

閾值壓力負(fù)荷呼吸肌訓(xùn)練法最先應(yīng)用于COPD患者呼吸訓(xùn)練，治療期間發(fā)現(xiàn)可改善患者呼吸肌力與耐力，從而提高患者生活質(zhì)量。隨后大量的研究將此方法應(yīng)用于呼吸肌功能受損患者，如多發(fā)性硬化、肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥［24］等，患者呼吸肌功能得到改善。本研究納入的4篇文獻(xiàn)將該訓(xùn)練方法應(yīng)用于腦卒中患者。阻力設(shè)置為患者M(jìn)IP或MEP的30%～50%，并每周根據(jù)最新數(shù)據(jù)重新調(diào)整阻力參數(shù)。通常每天訓(xùn)練2次，每次10個(gè)循環(huán)，每個(gè)循環(huán)10～20次呼吸，循環(huán)間隔1～5min，持續(xù)4～8周。本研究結(jié)果顯示，腦卒中患者M(jìn)IP及MEP較對(duì)照組有明顯增加，并且長(zhǎng)期隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)肺部感染人數(shù)有所降低。在我們所納入的文獻(xiàn)中，有研究發(fā)現(xiàn)此呼吸訓(xùn)練方法可改善患者咳嗽時(shí)氣流速峰值［19］，提高患者生活自理能力［15］、肺功能等［16］。

本研究因納入文獻(xiàn)較少，研究對(duì)象不多，關(guān)于肺部感染發(fā)生率比較兩篇文獻(xiàn)結(jié)論不一。此類呼吸訓(xùn)練能否減少肺部感染發(fā)生率，將是我們進(jìn)一步研究的重點(diǎn)。4項(xiàng)研究未提及不良反應(yīng)，且次要結(jié)局的測(cè)量方法有所不同，因此我們未對(duì)次要結(jié)局、不良反應(yīng)進(jìn)行分析。今后可重點(diǎn)研究對(duì)患者生活質(zhì)量的改善及其訓(xùn)練方法的安全性。我們納入的數(shù)據(jù)研究對(duì)象為白種人，該方法與操作步驟是否適用于我國(guó)腦卒中患者，需進(jìn)一步研究。本研究根據(jù)GRADE證據(jù)等級(jí)評(píng)價(jià)系統(tǒng)［25］，評(píng)價(jià)質(zhì)量為B級(jí)，研究結(jié)果較為可靠，但仍需更多大樣本、多中心的RCT研究進(jìn)一步論證。

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Threshold Training of Respiratory M usclesafter Stroke:AMeta-analysis

SHIHui，LIU Ling，Zufeiya TURDI
Department of Rehabilitation，the First A ffiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi，Xinjiang 830054，China

Zufeiya TURDI.E-mail:ss021210@163.com

Objective To study the effects of threshold training of respiratorymuscles on respiratorymuscle function and pulmonary infection after strokewithmeta-analysis.Methods The randomized controlled trials about threshold training of respiratorymuscles in stroke patients in Cochrane Library，PubMed，Medline，Embase，OVID，Chinese Biomedical Database，WanFang database and CNKI full-textdatabase from January，2005 to June，2015 were systematically searched.Literatureswere evaluated and extracted by two researchers.Results Four studieswere included，with a total of 167 cases，84 cases in the intervention group（threshold training of respiratorymuscles）and 83 cases in the control group.Compared with the control group，the interventionmight improve the respiratorymuscle strength（formaximuminspired pressure，MD=9.46，95%CI=4.61～14.32，P＜0.001；formaximum expired pressure，MD=9.44，95%CI=2.68～16.20，P=0.006），and decreased pulmonary infection（OR=0.35，95%CI=0.13～0.97，P=0.04）.Conclusion Threshold training of respiratorymuscles can improve respiratorymuscle function and reduce the incidence of pulmonary infection.

stroke；pressure threshold load；respiratorymuscle training；rehabilitation；meta-analysis

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.09.019

R743.3

A

1006-9771（2016）09-1069-06

2016-03-09

2016-07-06）

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，新疆烏魯木齊市830054。作者簡(jiǎn)介：時(shí)惠（1988-），女，漢族，新疆烏魯木齊市人，碩士，醫(yī)師，主要研究方向：心肺康復(fù)、老年康復(fù)。通訊作者：祖菲婭·吐?tīng)柕希?963-），女，維吾爾族，主任醫(yī)師，主要研究方向：神經(jīng)康復(fù)。E-mail:ss021210@163.com。