梅歆

2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝與頸動脈粥樣硬化關(guān)系的研究

梅歆①

目的：以頸動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）作為動脈粥樣硬化的評估指標，探討非酒精性脂肪肝（NAFLD）和2型糖尿病（T2DM）與頸動脈病變的關(guān)系。方法：選取2013年1月-2015年6月符合納入標準的2型糖尿病合并NAFLD患者50例作為觀察組，未合并NAFLD患者50例作為對照組，共100例。采集病史（包括吸煙史、飲酒史、病程時間等），記錄兩組患者的身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍、血壓等一般資料，并計算體重指數(shù)（BMI）、測定IMT及血生化指標HbA1c、C反應(yīng)蛋白（CRP），并行糖耐量試驗，測定血糖及各時段胰島素水平，計算胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）。結(jié)果：（1）觀察組HbA1c、空腹血糖（FPG）、服糖后2 h血糖（2 h PG）、空腹胰島素（FINS）、餐后2 h胰島素（2 h INS）及胰島素抵抗的穩(wěn)態(tài)模型評價（HOMA-IR）均高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（2）觀察組患者BMI、甘油三酯（TG）、膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（3）觀察組患者的左、右側(cè)IMT、脂聯(lián)素（ICAM-1）及CRP水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論：2型糖尿病合并NAFLD患者的代謝紊亂和胰島素抵抗更顯著，該類患者更易發(fā)生動脈粥樣硬化。

2型糖尿??； 非酒精性脂肪肝； 動脈粥樣硬化； 代謝紊亂

First-author’s address：The People’s Hospital of Aletai，Aletai 836500，China

2型糖尿病患者發(fā)生脂肪肝的的比例很高，且大多數(shù)為非酒精性脂肪肝（non alcoholic fatty liver disease，NAFLD），合并NAFLD的患者有無特殊的生化代謝特征及預(yù)后如何尚無定論［1］。筆者設(shè)計了本臨床研究，根據(jù)是否合并NAFLD，將糖尿病患者分為兩組，觀察對比兩組患者的肝功能及糖、脂代謝水平，測定頸動脈粥樣硬化斑塊等相關(guān)指標，發(fā)現(xiàn)了一些臨床特征，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2013年1月-2015年6月本科住院患者，診斷均符合2型糖尿病，隨機納入合并NAFLD患者50例作為觀察組，未合并NAFLD患者50例作為對照組。觀察組男38例，女12例，年齡35～88歲，平均（58.39±4.50）歲，病程3個月～55年，平均（8.29±0.29）年；對照組男36例，女14例，年齡37～89歲，平均（57.32±5.45）歲，病程3個月～53年，平均（9.12±0.33）年。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1一般項目觀察 采集患者病史（包括吸煙史、飲酒史、病程等），記錄患者身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍、血壓、病程等一般資料，檢測肝功能及糖、脂代謝水平，測定頸動脈粥樣硬化斑塊。

1.2.2儀器 標準水銀血壓計、身高體重測量儀、皮尺等，全自動生化分析儀、電熱恒溫水溫箱、超低溫冰箱、全自動酶標儀、離心機。

1.2.3頸動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）測定 采用彩色多普勒超聲檢查儀器，探頭的頻率選擇7.0～11.0 MHz，測定位置為雙側(cè)的頸總動脈遠端1 cm位置、分叉位置與頸內(nèi)動脈起始位置上部1 cm的位置，測定頸動脈IMT，將3個位置的測定數(shù)據(jù)進行計算，取平均值。

1.2.4HOMA-IR HOMA-IR的計算按照在空腹狀態(tài)下，胰島素水平×血糖水平/22.5計算而成［3］。

1.3觀察指標 肝功能及糖、脂代謝水平，測定頸動脈粥樣硬化斑塊。測定受試者的三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、C反應(yīng)蛋白（CRP）；糖耐量試驗，測定血糖及各時段胰島素水平，計算胰島素抵抗指數(shù)（HOMAIR）血紅蛋白（HbA1c）水平；脂聯(lián)素（ICAM-1）；IMT。

1.4統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，比較采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者血糖相關(guān)指標比較 觀察組患者HbA1c、空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 h PG），空腹胰島素（FINS），餐后2 h胰島素（2 h INS）及HOMA-IR均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者血糖相關(guān)指標比較（）

表1　兩組患者血糖相關(guān)指標比較（）

組別　HbA1c（%）　FPG（mmol/L）　2 h PG（mmol/L）　FINS（pmol/L）　2 h INS（pmol/L）　HOMA-IR觀察組（n=50）　7.97±1.64　9.45±1.39　14.35±1.46　88.45±11.72　245.45±43.68　3.54±0.67對照組（n=50）　6.14±1.51　6.97±1.16　10.25±1.48　63.95±13.53　167.33±48.51　2.38±0.41 t值　2.59　3.51　4.17　5.48　4.61　2.46 P值?。?.05　＜0.05?。?.05?。?.05　＜0.05?。?.05

2.2兩組患者BMI及血生化指標比較 觀察組患者BMI、TG、TC、LDL-C均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3兩組患者頸動脈IMT、ICAM-1、CRP比較觀察組患者左側(cè)IMT（IMT-L）、右側(cè)IMT（IMT-R）、ICAM-1及CRP的水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

3　討論

非酒精性脂肪肝（NAFLD）是指排除酒精以外其他因素導(dǎo)致的肝臟彌漫性脂肪浸潤，其基本病理特征是肝細胞發(fā)生脂肪變性。流行病調(diào)查顯示其發(fā)病與生活方式、糖尿病、脂代謝異常、肥胖及胰島素抵抗有關(guān)［4］，在2型糖尿病患者中發(fā)病率更高，且兩者相互影響。當2型糖尿病患者合并NAFLD時，增加了心腦血管疾病的發(fā)病風險［5-7］，對這一現(xiàn)象的原因醫(yī)學界仍有爭議，但大多數(shù)研究顯示，動脈粥樣硬化的發(fā)生是導(dǎo)致的心腦血管疾病的主要原因［8］。為什么2型糖尿病患者易患者動脈硬化性疾病，現(xiàn)臨床證據(jù)不足?；谝陨险J識，筆者設(shè)計了本研究，通過觀察對2型糖尿病合并NAFLD患者與非合并NAFLD患者生化指標的差異，來探討其發(fā)生動脈粥樣硬化的風險。

表2　兩組患者BMI及血生化指標比較（）

表2　兩組患者BMI及血生化指標比較（）

LDL-C （mmol/L）組別　BMI （kg/m2）TG （mmol/L）TC （mmol/L）觀察組（n=50）26.84±1.19　2.63±0.32　4.89±0.82　3.38±0.79對照組（n=50）24.03±1.04　1.94±0.31　4.27±0.67　2.93±0.42 t值　3.72　2.78　2.39　2.23 P值?。?.05?。?.05　＜0.05?。?.05

表3　兩組患者頸動脈IMT、ICAM-1、CRP比較（）

表3　兩組患者頸動脈IMT、ICAM-1、CRP比較（）

CRP （mg/L）觀察組（n=50）1.06±0.13　0.95±0.32　16.32±4.23 12.78±5.64對照組（n=50）0.75±0.22　0.77±0.25　13.45±3.54　7.64±2.68 t值　3.53　2.56　4.17　5.48 P值　＜0.05?。?.05?。?.05?。?.05組別　IMT-L （mm）IMT-R （mm）ICAM-1 （ng/mL）

動脈粥樣硬化是導(dǎo)致心腦血管疾病主要的病理基礎(chǔ)，它的病理特點是動脈從內(nèi)膜開始，先后有多種病變合并存在，包括內(nèi)膜下形成斑塊、動脈層退變，還可繼發(fā)斑塊內(nèi)出血、斑塊破裂及局部血栓形成。動脈粥樣硬化是多病因疾病，是多種危險因素共同作用的結(jié)果。其危險因素可分為可控的危險因素和不可控的危險因素，年齡、性別和家族史是不可控的危險因素。在本研究中兩組患者在年齡和性別方面無明顯差異?？煽氐奈ｋU因素包括血脂異常、高血壓、吸煙、糖尿病和糖耐量異常、肥胖及生活方式等。本研究結(jié)果顯示，兩組患者在血糖相關(guān)指標上明顯的差異。觀察組患者的糖化血紅蛋白（AbA1c）、空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 h PG）、空腹胰島素（FINS）、餐后2 h胰島素（2 h INS）及胰島素抵抗的穩(wěn)態(tài)模型評價（HOMA-IR）均高于對照組患者，其差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在血脂代謝指標上也有明顯的差異：觀察組患者甘油三酯（TG）、膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組患者肥胖也更為明顯，體重指數(shù)（BMI）高于對照組患者（P＜0.05）。通過本研究可以看出，在2型糖尿病合并NAFLD患者中，其導(dǎo)致動脈粥樣硬化的危險因素更為明顯。

只有動脈粥樣硬化的危險因素也并不一定發(fā)生動脈粥樣硬化，其發(fā)病機制也有不同的學說，近年來多數(shù)學者支持“內(nèi)皮損傷反應(yīng)學說”，該學說認為只有在發(fā)現(xiàn)的動脈內(nèi)膜的損傷之后，動脈粥樣硬化病變才最終形成，動脈粥樣硬化的形成是對內(nèi)皮、內(nèi)膜損傷做出的炎癥-纖維增生反應(yīng)。發(fā)生炎癥反應(yīng)的一重要指標是C反應(yīng)蛋白（CRP）。在本研究中筆者也觀察了兩組患者的CRP水平，發(fā)現(xiàn)觀察組患者CRP水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

通過以上數(shù)據(jù)可以看出2型糖尿病合并NAFLD患者有較高的動脈粥樣硬化危險因素，也具備了形成動脈粥樣硬化的條件，但是否是造成了動脈粥樣硬化的形成呢。因素在本研究中筆者還觀察了動脈粥樣硬化的指標頸動脈內(nèi)膜厚度（IMT），筆者通過頸部彩色多普勒超聲的方法對兩組患者的IMT進行了對比觀察，觀察組患者的左側(cè)IMT（IMT-L）、右側(cè)IMT（IMT-R）均高于對照組，從而得出了合并NAFLD的患者不但具有更多的動脈粥樣硬化的危險因素，在臨床中也確實有更為嚴重的動脈粥樣硬化。筆者的研究結(jié)果與國內(nèi)外的研究結(jié)果基本相符，分析其原因，可能是與動脈粥樣硬化與NAFLD有相似的危險因素［9-10］，但NAFLD獨立于傳統(tǒng)的心血管疾病危險因素使心血管疾病的風險增加［11-14］，研究顯示NAFLD患者中84.6%的個體存在至少一支冠脈血管狹窄，而在非NAFLD患者中冠脈狹窄的發(fā)生率為64.1%，從而有學者認為NAFLD是與冠脈狹窄程度相關(guān)的因素［15-16］。但是觀察并不一致，在探討NAFLD與冠心病關(guān)系的研究中，結(jié)果顯示應(yīng)用單因素分析NAFLD與冠心病相關(guān)，但應(yīng)用多因素分析則這種相關(guān)性并不存在，經(jīng)隨訪，NAFLD 并不增加冠心病的死亡率［17-18］。但是筆者的研究結(jié)果支持NAFLD患者更易患者動脈粥樣硬化。

另外，對于2型糖尿病合并NAFLD的預(yù)后主要取決于肝損傷的嚴重程度。有研究對5次不同的隨訪研究表明，257例非NAFLD患者中，平均隨訪3.5～11年并做肝穿檢查，28%肝臟損傷有進展，59%無變化，13%肝損傷恢復(fù)或改善［19］。有些患者由脂肪變性發(fā)展到NASH，甚至為肝纖維化或肝硬化。在隨訪期間共26例（10.1%）死亡，其中2例（0.8%）死于與肝病有關(guān)疾病，包括1例（0.4%）為肝細胞癌。因此，有些NAFLD患者預(yù)后良好，另一些則發(fā)展成肝硬化或肝癌。單純脂肪變性的患者一般預(yù)后良好，但NASH或更嚴重的肝纖維化患者預(yù)后較差。一次調(diào)查表明，僅肝活檢有壞死性炎癥的患者發(fā)展為肝纖維化。一次隨訪期平均為8.3年的調(diào)查表明，肝病相關(guān)疾病是NAFLD患者第二位常見死因，僅次于肝癌死亡。有NASH患者死于肝病者多于無NASH者，這可能與NASH患者中肝硬化比例較高有關(guān)［20］。

筆者設(shè)計了本臨床研究，根據(jù)是否合并NAFLD，將糖尿病患者分為兩組，觀察對比兩組患者的肝功能及糖、脂代謝水平，測定頸動脈粥樣硬化斑塊等相關(guān)指標，取得以下結(jié)論：2型糖尿病合并NAFLD患者較不合并NAFLD的2型糖尿病患者具有更加明顯的代謝紊亂與胰島素抵抗。2型糖尿病合并NAFLD患者較不合并NAFLD的2型糖尿病患者出現(xiàn)動脈粥樣硬化的程度更甚。在影響2型糖尿病合并NAFLD患者的眾多危險因素中，HOMA-IR、LDL-C、CRP、TG是其主要影響因素，胰島素抵抗的增加、脂代謝紊亂及CRP的升高共同參與了2型糖尿病合并NAFLD患者動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。

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Study on the Relationship between Carotid AtheroscLerosis and Type 2 Diabetes Combined with Non Alcoholic Fatty Liver Disease/

MEI Xin.//Medical Innovation of China，2016，13（26）：112-115

Objective：To study the non alcoholic fatty liver （NAFLD） and type 2 diabetes mellitus （T2DM）relationship with carotid artery lesions.Method：The research objects were a total of 100 patients met the inclusion criteria of type 2 diabetes mellitus patients during January 2013 to December 2014，including patients with nonalcoholic fatty liver disease in patients with 50 cases as the observation group，and the 50 cases with non-alcoholic fatty liver disease as the control group.Collected medical history （including smoking history， drinking history，duration etc.），recorded the general data of the two groups of body height， body mass，waist circumference，hip circumference，blood pressure，course of disease，liver function test and sugar，lipid metabolism，the carotid atherosclerotic plaque was detected. The biochemical criterion were measured CRP，glycosylated hemoglobin （HbA1c） level.Blood glucose and insulin levels，insulin resistance index （HOMA-IR） calculation.The indicators were compared between the two groups.Result：（1）The HbA1c，fasting blood glucose （FPG），2 h postprandial blood glucose （2 h PG），fasting insulin （FINS），2 h postprandial insulin （2 h INS） and HOMA-IR of the observation group were significantly higher than those of the control group，had statistical differences（P＜0.05）. （2）The changes of BMI，serum triglyceride （TG），cholesterol （TC），low density lipoprotein （LDL-C）were significantly higher than that of the control group，the above data had statistically significant differences （P＜0.05）.（3）The left，right carotid intima-media thickness，adiponectin （ICAM-1） and CRP levels of the observation groups were higher than those of the control group，had statistically significant differences（P＜0.05）. Conclusion：Type 2 diabetes individuals with non-alcoholic fatty liver disease are remarkable in metabolic disorder and insulin resistant，and be apt to get atherosclerosis.

Type 2 diabetes mellitus； Non alcoholic fatty liver disease； Atherosclerosis； Metabolic disorder

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.26.030

2016-01-04） （本文編輯：蔡元元）

①新疆阿勒泰地區(qū)人民醫(yī)院 新疆 阿勒泰 836500

梅歆