白筍蓬

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后側(cè)入路手術(shù)治療脛骨平臺后柱骨折效果及影響因素分析

白筍蓬

回顧性分析2008年1月～2014年1月收治的138例采用后側(cè)入路手術(shù)治療脛骨平臺后柱骨折患者臨床資料，定期隨訪骨折愈合情況、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，并根據(jù)不同膝關(guān)節(jié)功能評分分析骨折愈合的影響因素。138例骨折均愈合，未發(fā)生傷口感染、內(nèi)固定失效等情況。末次隨訪Lysholm評分的優(yōu)良率為85.51%、美國紐約特種外科醫(yī)院(HSS)評分的優(yōu)良率為86.96%；年齡≤50歲的患者優(yōu)良率顯著高于>50歲的患者(P<0.05)；未合并半月板損傷的患者膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率顯著高于合并半月板損傷的患者(P<0.05)。后側(cè)入路手術(shù)治療脛骨平臺后柱骨折具有較好的臨床療效，同時患者的年齡、骨折類型、是否合并半月板損傷會對患者骨折后膝關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生一定的影響。

脛骨骨折； 后側(cè)入路； 手術(shù)

脛骨平臺后柱骨折是關(guān)節(jié)骨折中的特殊類型，以關(guān)節(jié)面壓縮和移位為主要臨床表現(xiàn)。手術(shù)治療是脛骨平臺后柱骨折的主要方法，目前臨床中手術(shù)入路較多，不同入路療效不同。后側(cè)入路是臨床治療中的經(jīng)典入路[1]，但是脛骨平臺后側(cè)骨折需切開復(fù)位內(nèi)固定，以恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定。為探究后側(cè)手術(shù)入路在脛骨平臺后柱骨折中治療效果及影響因素，筆者2008年1月～2014年1月采用后側(cè)入路治療138例脛骨平臺后柱骨折患者，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者術(shù)前均有明確的創(chuàng)傷史；入院后行X線、CT及MRI檢查明確診斷為脛骨平臺后柱骨折；所有患者均有手術(shù)指征，無禁忌證；所有患者均為新鮮閉合性骨折；所有患者均為單側(cè)骨折；術(shù)前均取得患者及其家屬的知情同意[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：開放性骨折患者；合并血管、神經(jīng)損傷的患者；未能夠接受術(shù)后隨訪觀察的患者；合并腫瘤骨轉(zhuǎn)移的患者。本組138例，其中男性82例，女性56例；年齡17～73歲，平均(43.54±12.98)歲。受傷原因：道路交通傷82例，摔傷28例，運動傷28例。骨折類型：單純后柱骨折88例，合并側(cè)柱骨折50例。

2治療方法常規(guī)全身麻醉后取俯臥位，膝關(guān)節(jié)保持輕度屈曲狀態(tài)。根據(jù)患者骨折具體類型選擇將后側(cè)入路分為后內(nèi)側(cè)入路和后外側(cè)入路兩種方式。(1)后內(nèi)側(cè)入路：取患者半肌腱和腓腸肌間隙進入，切開半肌腱，充分分離骨膜，暴露脛骨骨折平臺。由內(nèi)至外逐層縫合，將骨折斷端重新分割，骨窗技能撬撥復(fù)位關(guān)節(jié)面塌陷，交叉克氏針暫行內(nèi)固定，經(jīng)C型臂X線機復(fù)位滿意后，用骨或骨填充有自體骨移植物，然后用3.5系統(tǒng)有限接觸動力壓縮板(LC-DCP)重建鋼板或T形板預(yù)彎成形后適應(yīng)內(nèi)側(cè)脛骨近端和后外側(cè)形式支持固定。檢查無明顯出血后，沖洗放置引流管，逐層縫合。(2)后外側(cè)入路：沿患者股二頭肌腱后緣作切口，切開深筋膜后將肌腱與神經(jīng)充分分離，從腓腸肌和比目魚肌間隙進入，充分暴露脛骨骨折平臺后，固定方法同后內(nèi)側(cè)入路。術(shù)后常規(guī)使用抗生素抗感染，引流管放置24～48h后根據(jù)情況拔除。術(shù)后12h開始進行被動運動訓(xùn)練，3～5d根據(jù)患者疼痛情況進行早期四肢肌肉收縮訓(xùn)練，后逐漸增加運動量及運動時間。對嚴(yán)重粉碎性骨折患者難以實現(xiàn)穩(wěn)定內(nèi)固定的，一般采用石膏固定處理。固定周期為3周，之后采取持續(xù)被動運動(CPM)鍛煉，3個月內(nèi)患肢不能負(fù)重。術(shù)后采取每月復(fù)查X線片，查看愈合情況。

3觀察指標(biāo)及療效判定觀察138例患者術(shù)后即刻、術(shù)后6個月、術(shù)后末次隨訪的脛骨平臺內(nèi)翻角度，內(nèi)側(cè)平臺后傾角，外側(cè)平臺后傾角，膝關(guān)節(jié)活動度(屈、伸)；分析術(shù)后第6個月、末次隨訪的膝關(guān)節(jié)評分Lysholm評分、美國紐約特種外科醫(yī)院(HSS)膝關(guān)節(jié)功能評分；并根據(jù)Lysholm評分、HSS評分優(yōu)良率分析骨折愈合效果的影響因素[3-4]。

4統(tǒng)計學(xué)分析所有統(tǒng)計分析在SPSS17.0統(tǒng)計軟件中進行。術(shù)后不同時間的脛骨平臺內(nèi)翻角度、內(nèi)側(cè)平臺后傾角、外側(cè)平臺后傾角、膝關(guān)節(jié)活動度(屈、伸)、膝關(guān)節(jié)功能評分比較采用配對t檢驗；術(shù)后末次隨訪采用百分率表示和卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

5結(jié)果

5.1術(shù)后骨折愈合情況138例患者術(shù)后隨訪時間10～12

個月，平均(11.3±0.5)個月，所有患者骨折均愈合，未發(fā)生傷口感染、內(nèi)固定失效等情況；術(shù)后骨折平均愈合時間(3.3±0.9)個月，完全負(fù)重時間(4.6±0.3)個月。術(shù)后即刻、術(shù)后6個月、末次隨訪的脛骨平臺內(nèi)翻角度，內(nèi)側(cè)平臺后傾角，外側(cè)平臺后傾角，膝關(guān)節(jié)活動度(屈、伸)測定值差異均不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

5.2術(shù)后不同時間膝關(guān)節(jié)功能評分比較術(shù)后末次隨訪的Lysholm評分、HSS評分分別與術(shù)后6個月比較差異均不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

5.3術(shù)后末次隨訪的膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率術(shù)后末次隨訪138例患者的Lysholm評分的優(yōu)良率為85.51%、HSS評分的優(yōu)良率為86.96%。術(shù)后末次隨訪的療效分布見表3。

5.4不同影響因素與患者膝關(guān)節(jié)功能評價的關(guān)系對年齡、性別、骨折類型、手術(shù)時間、是否合并半月板損傷、HSS、Lysholm評分優(yōu)良率進行分析，結(jié)果顯示，年齡≤50歲的患者的優(yōu)良率顯著高于>50歲的患者(P<0.05)，單純后柱骨折患者的膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率顯著高于合并側(cè)柱骨折的患者(P<0.05)，未合并半月板損傷的患者膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率顯著高于合并半月板損傷的患者(P<0.05)，見表4。

表1　138例患者的骨折愈合情況

表2　138例患者術(shù)后不同時間的膝關(guān)節(jié)功能評分情況±s)

表4　不同影響因素與患者膝關(guān)節(jié)功能評價的關(guān)系

表4　不同影響因素與患者膝關(guān)節(jié)功能評價的關(guān)系

討　論

膝關(guān)節(jié)為人體最大、結(jié)構(gòu)最復(fù)雜、杠桿作用最強關(guān)節(jié)，為下肢活動的重要樞紐。股骨髁突出面和脛骨平臺微凹面構(gòu)成膝關(guān)節(jié)活動面，通過前、后交叉韌帶，內(nèi)側(cè)、外側(cè)副韌帶，半月板等維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定和正常活動[5]。臨床中膝關(guān)節(jié)遭受外力作用、自身低能量作用等均可造成膝關(guān)節(jié)后側(cè)橫向斷裂，損傷原因為半屈曲或屈曲的膝關(guān)節(jié)較大的直鏈或內(nèi)翻的壓力造成的初始斷裂線插入冠狀面[6]。脛骨平臺主要是松質(zhì)骨組成，尤其是脛骨平臺的后側(cè)，骨質(zhì)更為疏松，損傷通常是最嚴(yán)重的，遭受暴力作用時可能發(fā)生關(guān)節(jié)錯位或脫位，脛骨平臺一旦出現(xiàn)損傷應(yīng)及時治療，以防止移動導(dǎo)致的骨質(zhì)緊縮或位移[7]。減少移動并及時固定和復(fù)位，是患者取得良好治療效果的關(guān)鍵。而由于這種特定類型的解剖結(jié)構(gòu)的斷裂極其復(fù)雜，無形中增加了治療的難度，選擇適當(dāng)?shù)娜肼肥且环N有效的解決方案。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，臨床中治療如脛骨平臺等復(fù)雜手術(shù)方法較多，包括開放手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)，而不同手術(shù)中根據(jù)骨折類型又可選擇不同手術(shù)入路、不同內(nèi)固定方式等。不同手術(shù)方式、不同手術(shù)類型、不同固定方式均可獲得不同治療效果，研究表明，開放手術(shù)可增強患者內(nèi)固定效果，但易引起術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，延遲患者術(shù)后愈合[8]。但臨床中往往忽視同種手術(shù)不同入路對患者治療影響。

脛骨平臺骨折經(jīng)常使用Schatzker分類方式，根據(jù)骨折的類型，有針對性地選擇手術(shù)方式。關(guān)于SchatzkerⅠ、Ⅱ、Ⅲ型骨折，治療的手術(shù)方法比較簡單統(tǒng)一，膝部前外側(cè)切口的方法臨床應(yīng)用較多，但脛骨平臺骨折類型復(fù)雜，臨床上會按Schatzker分Ⅳ、V、Ⅵ型骨折進行治療，常與膝關(guān)節(jié)軟組織損傷有關(guān)，目前的水平還尚未實現(xiàn)良好的復(fù)位和固定效果。內(nèi)側(cè)平臺骨折為SchatzkerⅣ骨折類型的臨床名稱，臨床試驗表明[9]，后側(cè)入路可以成為單純內(nèi)側(cè)脛骨平臺骨折的治療方法。

本研究中，筆者采用后側(cè)入路充分顯露骨折部位，并通過鋼板進行內(nèi)固定。術(shù)后138例患者平均愈合時間(3.6±0.8)個月，完全負(fù)重時間(4.3±0.5)個月，均獲得顯著治療效果。為進一步分析影響手術(shù)療效的因素，本次研究對相關(guān)危險因素進行分析，得出骨折類型、年齡、合并半月板損傷是影響預(yù)后療效的因素。雖后側(cè)入路在脛骨平臺骨折中治療效果顯著，但其仍存在客觀局限性：(1)當(dāng)同時合并前交叉韌帶的損傷或止點撕脫骨折時，單純后側(cè)入路很難給以充分暴露及治療，通常需要前側(cè)輔助入路。(2)有學(xué)者認(rèn)為，對于脛骨平臺后外側(cè)骨折需要行后外側(cè)入路的患者，腓總神經(jīng)和腓骨小頭的阻擋有時會影響骨折端的暴露。(3)當(dāng)需要取出內(nèi)固定或者骨折需要翻修時，通過后側(cè)瘢痕軟組織暴露鋼板可能會增加血管、神經(jīng)損傷的風(fēng)險，而且放在后側(cè)的鋼板有時很難移除。與此同時高齡患者身體機能較弱，對后側(cè)入路手術(shù)的耐受性差，預(yù)后的不良反應(yīng)不可避免。

目前，脛骨平臺后柱骨折診斷及治療仍是骨科難點之一，臨床上尚不能對其形成統(tǒng)一的認(rèn)識，仍缺乏系統(tǒng)、完善的診療方案。理論上，膝關(guān)節(jié)后側(cè)手術(shù)入路應(yīng)用于脛骨平臺后柱骨折的治療，具有操作空間大、復(fù)位及內(nèi)固定安置方便、并發(fā)癥少、術(shù)后臨床療效滿意等優(yōu)點。但需要術(shù)者熟悉腘窩區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)及特點，正確掌握手術(shù)適應(yīng)證。

[1] 蔣銘,徐鋒,孫斌峰,等.后側(cè)入路治療脛骨平臺后側(cè)柱骨折[J].實用骨科雜志，2014,20(1):82-84.

[2] 陳鵬,桂鑒超.一期關(guān)節(jié)鏡下脛骨平臺骨折復(fù)位內(nèi)固定、韌帶重建手術(shù)的療效[J].江蘇醫(yī)藥，2014(24) :140-141.

[3] 唐禮明,胡靖,劉立明,等.前后聯(lián)合入路內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的臨床分析[J].南通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2013，33(1):71-73..

[4] 石巖,崔文崗,肖德明.脛骨平臺骨折手術(shù)治療新進展[J].國際骨科學(xué)雜志，2013，34(3):174-177.

[5] 劉建,茍景躍,劉遠祿.后側(cè)入路內(nèi)固定治療46例累及脛骨平臺后柱骨折患者的療效觀察[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013,42(20):2344-2346.

[6] 孫晟軒，徐建，王燁.累及后柱的復(fù)雜脛骨平臺骨折的手術(shù)治療[J].中國矯形外科雜志，2014，22(6)：499-502.

[7] 施利華,袁永健,王丹,等.膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路治療脛骨平臺后側(cè)骨折42例[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2012，36(9):1007-1008,1014.

[8] 梁旭，楊鐵毅，張巖.脛骨平臺后外側(cè)1/2骨折不同內(nèi)固定方式的有限元分析[J].中國矯形外科雜志，2013，21(20)： 2095-2100.

[9] 胡孫君，張英琪，張世民.脛骨平臺后外側(cè)骨折的治療進展[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2014，16(10)：898-901.

(本文編輯： 秦楠)

Effect and influencing factors of the posterior approach for the treatment of tibial plateau posterior column fracture

1009-4237(2016)05-0306-03

431700 湖北，天門市第一人民醫(yī)院

R 683.41

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10.3969/j.issn.1009-4237.2016.05.016

2015-10-10；

2015-12-08)