姜大同，項(xiàng)和平

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·論著·

探討多發(fā)傷合并不穩(wěn)定型骨盆骨折的死亡因素及早期救治策略

姜大同，項(xiàng)和平

目的探討多發(fā)傷合并不穩(wěn)定型骨盆骨折的死亡影響因素及早期救治策略。方法回顧性分析安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診外科2010年1月～2014年12月收治的79例多發(fā)傷合并不穩(wěn)定型骨盆骨折患者的臨床資料，其中男性53例，女性26例；平均年齡(37.6±9.8)歲。致傷原因：道路交通傷41例，高處墜落傷26例，重物砸傷7例，其他5例。非手術(shù)治療43例，介入治療16例，手術(shù)治療24例。根據(jù)患者是否死亡，分為存活組(68例)和死亡組(11例)。比較兩組患者的臨床參數(shù)，分析死亡影響因素；并根據(jù)患者治療方案的選擇探討早期救治策略。結(jié)果79例患者中死亡11例，單因素分析發(fā)現(xiàn)患者的死亡原因、年齡(t=0.926,P=0.357)、傷后至入院時(shí)間(t=0.009,P=0.993)，存活組與死亡組無明顯差異，但是患者是否合并休克(χ2=9.050,P=0.003)、損傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)(t=5.225,P=0.000)、輸血量(t=3.820,P=0.000 )及損傷部位數(shù)(t=2.976,P=0.008)是患者死亡的影響因素；進(jìn)一步多因素分析顯示，ISS(OR=1.179,95%CI：1.027～1.353，P<0．05)和輸血量(OR=0.730，95%CI：0．596～0．894，P<0.05)是患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論休克、ISS、輸血量及損傷部位數(shù)是影響多發(fā)傷合并不穩(wěn)定型骨盆骨折患者死亡的因素；早期確定性止血是患者救治的關(guān)鍵。

多發(fā)傷； 骨盆骨折； 失血性休克； 死亡因素； 救治策略

在現(xiàn)代社會(huì)，道路交通傷、高處墜落傷、自然災(zāi)害等高能量損傷較為多見，部分患者可能合并有不穩(wěn)定型骨盆骨折甚至并發(fā)大出血，預(yù)后差，死亡率可高達(dá)26%～50%[1]。因患者多為多發(fā)傷，早期如何選擇正確的治療方案，對(duì)預(yù)后有著明顯的影響。筆者2010年1月～2014年12月共收治多發(fā)傷合并不穩(wěn)定型骨盆骨折的患者79例，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

臨床資料

1一般資料

本組多發(fā)傷合并不穩(wěn)定型骨盆骨折患者79例，其中男性53例，女性26例；平均年齡(37.6±9.8)歲。致傷原因：道路交通傷41例，高處墜落傷26例，重物砸傷7例，其他5例。根據(jù)Tile分型：B1型6例，B2型15例，B3型12例，C1型25例，C2型10例，C3型11例；閉合性骨盆骨折64例，開放性骨盆骨折15例，入院時(shí)合并有休克者32例。伴隨臟器損傷分布見表1。

表1　骨盆骨折Tile分型及合并損傷部位的分布(n)

2治療方法

本研究中所有患者明確合并有不穩(wěn)定型骨盆骨折后，均立即予以骨盆束縛帶或床單臨時(shí)外固定，并按照損害控制的原則對(duì)癥處理，避免損傷的進(jìn)一步加重。如合并有泌尿系的損傷，處理上原則采用保留導(dǎo)尿或予以膀胱造瘺術(shù)，避免行尿道會(huì)師術(shù)或吻合術(shù)；四肢閉合性骨折予以石膏托或支具固定，開放性骨折予以清創(chuàng)縫合后固定。同時(shí)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及損傷的實(shí)際情況，選擇非手術(shù)治療、介入治療或開放手術(shù)治療。

2.1非手術(shù)治療對(duì)于入院時(shí)無胸腹腔內(nèi)活動(dòng)性大出血，骨盆骨折出血不是休克主要原因或生命體征平穩(wěn)予以非手術(shù)治療。本研究中非手術(shù)治療43例，其中9例入院時(shí)合并有創(chuàng)傷性休克，損傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)16～52分，平均25.8分。ISS≤25分的無休克患者收入普通病房，>25分或合并有休克者收入EICU。非手術(shù)治療患者給予補(bǔ)液、鎮(zhèn)痛、預(yù)防感染，必要時(shí)輸血等對(duì)癥治療。

2.2介入治療對(duì)考慮以骨盆骨折出血為主伴失血性休克的患者，治療方案選擇雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞或超選擇性血管栓塞術(shù)，同時(shí)術(shù)中造影檢查肝、脾、雙腎及腸系膜上動(dòng)脈的屬支有無活動(dòng)性出血。本組患者16例，ISS 17～50分，平均35.2分。

2.3手術(shù)治療針對(duì)開放性骨盆骨折、以胸腹腔內(nèi)出血為主導(dǎo)致患者失血性休克者，予以開放性手術(shù)。手術(shù)均在損害控制理念下進(jìn)行，快速止血和清除感染灶，避免復(fù)雜的手術(shù)方式。本組患者24例，ISS 21～51分，平均36.5分。

3統(tǒng)計(jì)分析

結(jié)　果

1非手術(shù)治療結(jié)果

43例非手術(shù)治療患者中，2例后來證實(shí)腸道破裂而急診行剖腹探查術(shù)；1例胸腔引流管持續(xù)鮮血引出，診斷胸腔活動(dòng)性出血，予以開胸探查術(shù)；1例在非手術(shù)治療過程中出現(xiàn)失血性休克，立即予以介入手術(shù)行出血?jiǎng)用}栓塞。43例患者中死亡5例，其中2例死于特重度顱腦損傷，3例死于創(chuàng)傷性失血性休克。

2介入治療結(jié)果

本研究中16例患者入院時(shí)立即行經(jīng)雙側(cè)髂動(dòng)脈造影，部分患者見造影劑外溢，行相應(yīng)髂內(nèi)動(dòng)脈或超選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)(圖1a、b)。但不穩(wěn)定型骨盆骨折患者多處于休克狀態(tài)，此時(shí)周圍出血?jiǎng)用}攣縮，故可無明顯造影劑外滲，此時(shí)予以雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞亦可取得較好的臨床效果(圖2a～c)。16例患者中死亡2例，1例右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈主干破裂出血栓塞后再出血死亡，另1例多臟器功能衰竭死亡。

3開放手術(shù)治療結(jié)果

開放手術(shù)治療24例，死亡4例。其中脾切除12例，肝破裂修補(bǔ)3例，乙狀結(jié)腸造口6例，腸系膜破裂修補(bǔ)5例，小腸破裂修補(bǔ)1例；開胸探查1例；術(shù)中聯(lián)合泌尿外科手術(shù)4例，聯(lián)合婦科手術(shù)2例；盆腔內(nèi)紗布?jí)浩戎寡?例，腹膜外壓迫止血1例。4例死亡患者均死于休克繼發(fā)的多臟器功能衰竭。

4患者死亡的影響因素分析

對(duì)比存活組及死亡組患者的年齡、傷后至入院時(shí)間、合并休克的例數(shù)、ISS、平均輸血量及損傷部位數(shù)，發(fā)現(xiàn)患者年齡、傷后至入院時(shí)間，存活組與死亡組無明顯差異，但是患者是否合并休克、ISS、輸血量及損傷部位數(shù)是患者死亡的影響因素(表2)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：ISS(0R=1．179,95%CI：1．027～1.353，P<0．05)和輸血量(OR=0.730，95%CI：0．596～0．894，P<0．05)是患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表2　存活組與死亡組間的參數(shù)比較±s)

5死亡患者骨盆骨折類型分布直方圖見圖3。

a　　　　　　　　　　　b

a　　　　　　　 　b　　　　　　　　c

圖3　死亡患者骨盆骨折類型分布直方圖

討　論

不穩(wěn)定型骨盆骨折多為道路交通事故、高處墜落等高能量損傷直接作用于骨盆環(huán)所致。骨折斷端、髂內(nèi)動(dòng)脈及其屬支、骶前靜脈叢及肌肉損傷出血，易引發(fā)隱匿性的大出血、失血性休克。早期難以控制的出血是骨盆骨折多臟器功能衰竭和死亡的主要原因[2]。骨盆骨折多合并有周圍臟器的損傷，如合并結(jié)直腸、膀胱、尿道及陰道損傷等，同時(shí)結(jié)合其高能量損傷的特點(diǎn)，亦可合并頭頸胸腹及四肢損傷，故合并骨盆骨折全面體格檢查是必須的[3]，但是在檢查的過程中動(dòng)作一定要輕柔，避免反復(fù)翻動(dòng)患者，否則可能會(huì)加重出血,導(dǎo)致更嚴(yán)重的后果[4]。

大出血是早期創(chuàng)傷患者死亡的主要原因，輸血量間接反映出血的嚴(yán)重程度。本研究通過多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，輸血量的多少是患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=0.730，95%CI：0．596～0．894，P<0.05)，說明早期確定性止血的意義。本研究中的患者均為多發(fā)傷合并不穩(wěn)定型骨盆骨折，患者的出血來源可能為骨盆骨折所致，也可能為胸腹腔實(shí)質(zhì)臟器破裂或血管損傷出血所致，及時(shí)明確出血的主因是下一步治療的關(guān)鍵。

本組針對(duì)出血主因的判斷，采取體征及影像學(xué)相結(jié)合的方法，如果患者胸腹腔內(nèi)無明顯積血或少量積血，肝、脾、腎等實(shí)質(zhì)臟器影像學(xué)無明顯損傷，即可判斷出血為不穩(wěn)定型骨盆骨折所致。同理，胸腹腔內(nèi)大量積血，肝、脾等實(shí)質(zhì)臟器影像學(xué)表現(xiàn)有明顯裂傷，即可判斷出血的主因?yàn)樾馗骨粚?shí)質(zhì)臟器破裂或血管損傷。當(dāng)然，亦可能有骨盆骨折及胸腹腔內(nèi)臟器破裂或血管損傷同時(shí)出現(xiàn)，且出血均嚴(yán)重，此時(shí)處理則較為棘手。

不穩(wěn)定型骨盆骨折導(dǎo)致大出血，早期介入栓塞的治療效果得到了廣泛肯定，甚至認(rèn)為可成為替代手術(shù)治療的安全有效的止血方法[2,5]。而介入栓塞治療的時(shí)機(jī)，Tanizaki等[6-7]分別于2012年、2014年兩次撰文均認(rèn)為介入治療的實(shí)施越早效果越好；郭華等[8]也認(rèn)為凡是明確骨盆骨折伴有失血性休克或明確有骨盆骨折經(jīng)CT證實(shí)盆腔有血腫者均應(yīng)在積極抗休克治療同時(shí)盡早行動(dòng)脈造影及栓塞術(shù)。本研究中，16例因骨盆骨折導(dǎo)致出血的患者早期予以介入栓塞治療，14例獲得救治，2例死亡，總體介入栓塞治療效果良好。

針對(duì)開放性骨盆骨折、胸腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)或空腔臟器損傷的患者，應(yīng)爭(zhēng)取在抗休克治療的同時(shí)，力爭(zhēng)積極早期手術(shù)。手術(shù)應(yīng)在損害控制的理念下進(jìn)行，包括迅速控制出血、清除感染灶、骨盆外固定等，力求手術(shù)操作簡(jiǎn)單化，創(chuàng)傷最小化，爭(zhēng)取提高患者救治率[9-10]。筆者針對(duì)骨盆骨折及胸腹腔內(nèi)臟器破裂或血管損傷同時(shí)出現(xiàn)，且出血均嚴(yán)重，亦采取開放手術(shù)的方法，在處理胸腹傷的同時(shí)針對(duì)骨盆骨折引發(fā)的出血，采取紗布?jí)浩戎寡蝼膬?nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。本研究中開放手術(shù)治療24例，其中4例合并嚴(yán)重的骨盆出血而行紗布?jí)浩戎寡g(shù)，20例獲得救治，死亡4例，總體治療效果良好。

根據(jù)死亡患者骨盆骨折的分型分布發(fā)現(xiàn)(圖3)，C型骨盆骨折的死亡人數(shù)較多，約占總死亡人數(shù)的81.8%，這可能是由于C型骨盆在旋轉(zhuǎn)和垂直方向上均不穩(wěn)定，導(dǎo)致出血更加嚴(yán)重；而合并有腹腔內(nèi)的出血及其他部位的損傷導(dǎo)致病情復(fù)雜化，也促進(jìn)了患者死亡的發(fā)生。

存活組與死亡組患者比較發(fā)現(xiàn)，年齡(t=0.926,P=0.357)和傷后至入院時(shí)間(t=0.009,P=0.993)兩組無明顯差異，似與臨床實(shí)際不符，這可能是由于多發(fā)傷合并骨盆骨折的患者中以道路交通傷、高處墜落傷多見，而這部分人群又以青壯年為主，故兩組患者可以在年齡上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本組研究的患者就診時(shí)間及時(shí)，且發(fā)生創(chuàng)傷的地方均在醫(yī)院周邊的區(qū)域或縣市地點(diǎn)，交通便利，利于患者轉(zhuǎn)運(yùn)，兩組患者從傷后至入院時(shí)間亦可無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。單因素分析發(fā)現(xiàn)，休克(χ2=9.050,P=0.003)、ISS(t=5.225,P=0.000)、平均輸血量(t=3.820,P=0.000 )及損傷部位數(shù)(t=2.976,P=0.008)是患者死亡的影響因素。進(jìn)一步多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，ISS、輸血量是影響患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在早期救治無法改變患者損傷程度的情況下，積極采取有效措施控制出血是救治患者的關(guān)鍵。

多發(fā)傷合并不穩(wěn)定型骨盆骨折的救治，不同的醫(yī)療單位及不同的創(chuàng)傷救治小組人員構(gòu)成，可能在治療方案及處理方法、順序上有不同選擇，利弊各有。相信隨著國(guó)內(nèi)各創(chuàng)傷急救中心的發(fā)展，病例的增多，經(jīng)驗(yàn)的積累，針對(duì)多發(fā)傷合并不穩(wěn)定型骨盆骨折的治療方案將更加具體、有效。

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(本文編輯： 黃利萍)

Investigation on the death influencing factors and early treatment strategies of unstable pelvic fractures with polytrauma

JIANGDa-tong，XIANGHe-ping

(Department of Emergency,Second Hospital of Anhui Medical University,Hefei230601,China)

ObjectiveTo investigate the death influence factors and early treatment strategies of unstable pelvic fractures with polytrauma. MethodsThe clinical data of 79 patients with unstable pelvic fractures and polytrauma admitted into the Department of Emergency Surgery of the Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University from Jan.2010 to Dec.2014 were analyzed retrospectively. There were 53 males and 26 females. The average age was (37.6±9.8) years. Forty-one patients were injured by road traffic,26 patients were injured by falling from high places,7 patients were injured by heavy hit,and 5 patients were injured by others. Forty-three patients received nonoperative treatment;16 patients received interventive treatment and 24 patients received operative treatment. The patients were divided into two groups according to whether the patients died or not: the survivor group(n=68)and the death group(n=11). The clinical data was compared between the two groups to analyze the death factors. The early treatment strategy was also explored through investigating treatment methods. ResultsEleven patients died in this study. Univariate analysis revealed that in the two groups,age (t=0.926,P=0.357) and time of admission after injury (t=0.009,P=0.993) had no significant difference. But shock(χ2=9.050,P=0.003),ISS(t=5.525,P=0.000),the volume of blood transfusion(t=3.820,P=0.000 ) and the number of the injured sites(t=2.976,P=0.008) were factors of death in patients. Further multivariate analysis showed that ISS(OR=1.179,95%CI：1.027-1.353，P<0.05)and the volume of blood transfusion(OR=0.730，95%CI：0．596-0.894，P<0.05) were independent risk factors of death. ConclusionShock，ISS，volume of blood transfusion and the number of the injured sites are factors of death in patients with unstable pelvic fractures and polytrauma. Bleeding control in the early stage is the key for treatment.

polytrauma; pelvic fracture; hemorrhagic shock; death factors; treatment strategy

1009-4237(2016)05-0261-04

230601 安徽 合肥，安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診外科

項(xiàng)和平，E-mail:xhping1968@aliyun.com

R 683.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.05.002

2015-08-24；

2015-10-12)