張曉莉 謝 萍

改良式血液透析聯(lián)合血液灌流治療尿毒癥患者的護理觀察

張曉莉 謝 萍

目的：觀察改良式血液透析聯(lián)合血液灌流（ HD+HP） 治療尿毒癥的臨床效果，并總結其護理方法。方法：將20例尿毒癥患者行改良式HD+HP治療，觀察治療前后對患者的食欲、睡眠狀況、皮膚瘙癢以及β2-微球蛋白（β2-MG）水平改善情況。結果：改良式HD+HP治療后，β2-微球蛋白清除效果顯著，患者尿毒癥相關癥狀（食欲、睡眠、皮膚瘙癢）明顯改善。結論：改良后的HD+HP療法，清除毒素更徹底，效果顯著，且操作更為便捷，患者依從性高。

血液灌流 血液透析 聯(lián)合治療 尿毒癥 護理

血液透析（HD）是利用彌散清除體內高濃度代謝產(chǎn)物，同時向體內補充所需物質的方法［1］，血液灌流（HP）是利用吸附劑的吸附作用清除外源性和內源性毒物，達到血液凈化的目的［2］。HP是一種具有自身獨特優(yōu)勢的血液凈化方法，血液通過體外循環(huán)方式引進裝有固態(tài)吸附劑的容器里，清除、吸附一些毒性產(chǎn)物，如甲狀旁腺激素、酚類、吲哚以及肽類等［3］。臨床上最常用的吸附劑是中性大孔吸附樹脂，本文所使用的是吸附樹脂。我院根據(jù)灌流器吸附劑吸附的飽和性和吸附位點的有限性，改變了傳統(tǒng)的血液透析聯(lián)合血液灌流（HD+HP）技術，配合相應護理措施，有效地減輕了患者尿毒癥相關癥狀，提高了患者的生活質量，彌補了普通血液透析的不足，現(xiàn)報告如下：

1　資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年3月-2014年3月在我院行維持性血液透析尿毒癥患者20例，均無嚴重并發(fā)癥。其中男11例，女9例，年齡24～76歲，平均（47.4±11.0）歲。原發(fā)病：高血壓腎病6例，慢性腎炎4例，不明原因4例，其他4例，腎結石2例。透析時間12～89個月，平均（47.9±19.2）個月，透析頻率2～3 次/周，常規(guī)肝素首量為（49.0±7.5）mg，維持量16mg/h，超濾量（2.9±0.8）kg。患者均有睡眠障礙、食欲較差及皮膚瘙癢等尿毒癥相關癥狀，但生命體征穩(wěn)定，無明顯循環(huán)、呼吸衰竭情況。

1.2方法

1.2.1材料 血液透析采用日機裝DBB-27和貝朗Dialog+透析機，透析器為聚砜膜F7 HPS，透析液為碳酸氫鹽透析液，血液灌流器使用一次性MG150型濕式樹脂灌流器（佛山市博新生物科技有限公司生產(chǎn)），水處理為杭州天創(chuàng)雙級反滲機。

1.2.2預沖方法 預沖開始先用5%的葡萄糖（GS）500mL充滿血路管的動脈端和透析器，通過連接管將灌流器串聯(lián)在透析器后，灌流器動脈端朝下、靜脈端朝上，垂直固定于支架上。調節(jié)泵流速為100～200mL/ min，依次用5%GS、肝素鹽水2000mL（肝素濃度為20mg/500mL）的預沖液預沖灌流器。灌流器自下而上進行預沖，預沖過程中輕拍并轉動灌流器，防止生物不相容并消除脫落的顆粒，同時排盡管路、透析器和灌流器中的空氣。最后用濃度為100mg/500mL肝素鹽水緩慢預沖，以50mL/min的速度閉路循環(huán)，時間不少于20min，使灌流器充分肝素化，整個預沖時間30～40min，預沖完畢即可準備上機治療。

1.2.3治療方法 肝素量因人而異，首劑肝素量按0.8～1.0mg/kg，治療前10 min靜脈注入，使體內充分肝素化，治療過程中每小時追加肝素16mg；預沖結束后將灌流器串聯(lián)在透析器之后與透析同時進行，HD+HP血流量200～220mL/min，治療時間為2h，使灌流器達到飽和，取下罐流器，繼續(xù)進行透析治療（透析追加肝素改為8mg/h，提前1h停止追加肝素），血流量調至200～250mL/min直至透析結束，碳酸氫鹽透析，透析液流量500mL/min。

1.3評價方法 采用自身對照法，每次HD+HP治療前后檢測患者的β2-MG，并比較治療前后尿毒癥相關癥狀（ 睡眠、食欲欠佳、瘙癢等） 的緩解程度，按其主訴分為無、輕、中及重度。皮膚瘙癢判定標準［4］：瘙癢完全消失（治療后評分＜3分）為顯效；瘙癢減輕且不影響睡眠（治療后評分＜10分或比治療前減少5分以上）為有效；瘙癢無改善（治療后評分＞14分或比治療前減少3分以下）為無效。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS 15.0 統(tǒng)計軟件，數(shù)據(jù)以± s表示，用配對t檢驗，計數(shù)資料用四格表χ2檢驗校正公式計算χ2值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結 果

2.1HD+HP治療前后β2-MG檢測值的變化 通過HD+HP治療前后β2-MG檢測值比較，β2-MG清除效果比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2HD+HP治療前后尿毒癥相關癥狀控制情況 HD+HP治療前后尿毒癥相關癥狀（食欲、睡眠、皮膚瘙癢等）控制情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表1　HD+HP治療前后β2-MG檢測值的變化 （mg/L）

表2　HD+HP治療前后尿毒癥相關癥狀控制情況 （例）

3　護 理

3.1心理護理 向患者及其家屬說明引起尿毒癥相關癥狀的原因和治療方法，治療中可能出現(xiàn)的不良反應，使用材料，治療費用等，得到患者及家屬的理解，從而可減輕或消除焦慮、恐懼、緊張等心理。加強與患者的溝通，指導患者利用自我教育法、松弛療法、活動轉移法等調節(jié)和宣泄焦慮的情緒［4］，以使患者能積極配合治療，提高患者的治療依從性，通過對20例患者治療后的觀察：重度患者改善達89%，中度達57%。

3.2吸附劑過敏的護理 由于灌流器中吸附劑的主要成分為樹脂，患者極易出現(xiàn)生物不相容性的癥狀。主要表現(xiàn)為灌流治療開始后0.5～1h，患者出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難等。此時，一般不需要終止灌流治療，可適量靜脈推注地塞米松、吸氧等處理；如果經(jīng)過上述處理癥狀不緩解并嚴重影響生命體征而確系生物不相容導致者應及時終止灌流治療。在20例患者治療過程中未發(fā)現(xiàn)對樹脂過敏者。

3.3血管通路的護理 觀察血流量是否充足，流量不足及時查找原因。灌流器、透析器及血路管連接時必須無菌、嚴密、仔細、認真地排氣，查看管道有無打折、扭曲，各個接頭是否連接緊密，防止空氣栓塞。

3.4凝血護理 密切觀察體外循環(huán)血液顏色及各種壓力變化，若動脈壓持續(xù)升高，提示灌流器內阻力增加；若靜脈壓持續(xù)升高，可能是靜脈管道凝血或濾網(wǎng)堵塞；若動脈壓持續(xù)升高而靜脈壓降低，提示體外循環(huán)系統(tǒng)廣泛凝血，應立即處理［5］，必要時更換灌流器及管路。因血液先經(jīng)過透析器脫水，脫水濃縮后的血液再經(jīng)過灌流器，容易導致凝罐，所以應加大肝素的用量。注意室內溫度控制在20℃ 左右，如果患者血流速率在200mL/min以下，應提高透析液溫度到37℃，防止凝罐。若患者的血壓偏低，可使用可調鈉曲線，以穩(wěn)定患者血壓。治療中發(fā)生2例凝罐現(xiàn)象，其中1例是患者治療前服用止血藥未告知醫(yī)務人員，另1例患者血液高凝。

3.5出血護理 HP是利用吸附劑吸附毒物及其代謝產(chǎn)物，同時也可以吸附血小板和白細胞，易出現(xiàn)穿刺部位出血、滲血，導致繼發(fā)感染［6］。應用未包裹的灌流器，血小板減少一般發(fā)生于灌流開始后的2h內，以0.5～1 h最為顯著，血小板計數(shù)可降低至灌流前的30%～40%；而應用包裹的灌流器，可使血小板減少控制在30%以內［2］，因此，治療中后期應密切觀察患者有無出血傾向。1例患者治療中有牙齦出血，通過減少肝素體外追加量，局部壓迫止血，治療結束時癥狀明顯改善，告知患者適當延長內瘺穿刺點壓迫時間，當天進食軟食，防止消化道損失引起出血。

4　討 論

灌流器的吸附速率較高，具有非特異性的選擇作用，首選清除中、大分子毒素，但對肌酐和尿素這類小分子毒素也有一定的吸附能力［7］；因灌流器的吸附作用和吸附位點有一定限制，一般對各種毒素的吸附約在2h接近飽和，即每個灌流器治療時長在2～2.5h左右達到飽和。HD+HP治療可以取長補短，彌補了單一的HD及單一的HP治療不足，聯(lián)合治療可將總治療時間縮短1/3，患者的睡眠、飲食、皮膚瘙癢等癥狀都有不同程度的改善［8］。

以往常規(guī)的HP+HD治療模式，由于灌流器串聯(lián)在透析器前，其在吸附中、大分子毒素的同時，也吸附了一定的小分子毒素，因小分子毒素的占位而降低了使用效能，故其治療效果相對欠佳［9］。而改良后的操作模式，使灌流器串聯(lián)在透析器后，血液先經(jīng)過透析器清除了部分中、小分子毒素，然后再經(jīng)過灌流器，這樣使灌流器的容積位點相對得到更為充分的利用，提升了使用效能，使其清除中、大分子毒素更徹底，因而治療效果更好，使患者更為舒適，提高了患者的治療依從性，可預防近期與遠期并發(fā)癥，提高了患者的生存質量，值得臨床推廣使用。

［1］ 翟麗.實用血液凈化技術及護理［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社,2012：15.

［2］ 王質剛.血液凈化模式與臨床應用［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：137～143.

［3］ 胡楊青,顏偉健,周巧玲.血液透析聯(lián)合血液灌流對維持性血液透析患者微炎癥與營養(yǎng)狀況的影響［J］.中國血液凈化,2010，9（12）：672～674.

［4］ 繆玉秀,陳彩云.護理人文關懷對維持性血液透析患者焦慮狀態(tài)的影響［J］.護理學雜志,2010,25（23）：56～57.

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［6］ 任淑青，楊俊麗，趙秀芳.血液灌流聯(lián)合血液透析治療尿毒癥腦病患者的護理［J］.基層醫(yī)學論壇,2011,15（2）：64～65.

［7］ 陳香美,初啟江.不同血液凈化方式對蛋白結合類毒素的清除作用［J］.中國血液凈化,2005, 4（11）：581～585.

［8］ 劉進.血液透析聯(lián)合血液灌流治療尿毒癥患者的護理觀察［J］.中國療養(yǎng)醫(yī)學,2012,21（7）：628～629.

［9］ 于宗周.血液凈化內科學［M］.武漢：湖北科學技術出版社,2007：218.

Improved hemodialysis union blood perfusion nursing observation for the Treatment Of patients with uremia

Funan People's Hospital,Funan 236300,Anhui
ZHANG Xiao-li，XIE Ping

Objective:To observe the improvement of hemodialysis union blood perfusion （HD+HP） for treatment of uremia，and summarize the nursing methods.Methods:20 cases of uremic patients improved HD+HP treatment，observation of patients before and after the treatment of appetite，sleep patterns，itchy skin，and beta 2-microglobulin （beta2-MG） level to improve the situation.Results:improved HD+HP after treatment，the beta 2-microglobulin removal effect is remarkable，in patients with uremia symptoms （appetite，sleep，itchy skin） improved significantly.Conclusion:modified HD+HP therapy，more thoroughly remove toxin，the effect is remarkable，and more convenient operation，high patient compliance.

The blood perfusion；Hemodialysis；Combination therapy；Uremia；Nursing

R473.5

A

1671-8054（2016）04-0116-03

/（編審：張愛琴 施仲賦）

阜南縣人民醫(yī)院血透科 安徽 236300

2016-05-21收稿，2016-07-03修回