馬中林 趙本泉 吳 偉 項建斌

超聲內(nèi)鏡聯(lián)合CT判斷胰頭癌可切除性的臨床價值

馬中林 趙本泉 吳 偉 項建斌

目的：探討超聲內(nèi)鏡（EUS）聯(lián)合CT判斷胰頭癌可切除性的臨床價值。方法：回顧性分析57例胰頭癌手術(shù)患者的臨床資料，按檢查分CT組（25例）、聯(lián)合EUS組（32例），行回顧性閱片，結(jié)果行對照研究。結(jié)果：CT組和聯(lián)合EUS組切除率為64.0%和91.0%；差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），CT組術(shù)中6例血管侵犯，聯(lián)合EUS為1例，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），CT組2例區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，EUS組為10例，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），CT組3例術(shù)中遠處轉(zhuǎn)移，EUS組為2例，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），CT組準確分期14例（56%），聯(lián)合EUS組為26例（81.2%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論：EUS組可切除性評估及準確分期，血管受侵及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判斷的臨床價值高于CT組；但對遠處轉(zhuǎn)移的判斷并無差別。

胰頭癌 超聲內(nèi)鏡 CT掃描 胰十二指腸切除術(shù)

胰頭癌缺乏典型的臨床表現(xiàn)，發(fā)展快，易侵犯周圍血管，手術(shù)困難，創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，預(yù)后差，行胰十二指腸切除術(shù)是最佳選擇［1］，但多數(shù)就診時已屬于中晚期，能否避免不必要的手術(shù)探查，已經(jīng)受到外科醫(yī)生的廣泛重視。因此，影像學正確分期對胰腺癌患者極為重要。

1　資料與方法

1.1病例選入標準

1.1.1入選標準 術(shù)前行EUS聯(lián)合CT（簡稱EUS組）或CT檢查：排除可見遠處轉(zhuǎn)移；CT和EUS分期Ⅰ、Ⅱ期，經(jīng)病理確診為胰頭癌并準確分期的患者。

1.1.2篩除標準 EUS聯(lián)合CT或CT檢查資料不全；手術(shù)記錄及術(shù)后病理記錄不詳難以明確手術(shù)性質(zhì)及術(shù)后分期者。

1.2臨床資料 2009年7月-2013年2月六安市人民醫(yī)院行胰頭癌手術(shù)共計90例，57例入組。男38例，女19例，年齡33～79歲，中位年齡62歲，平均病程30.5天。按所行檢查分為CT組25例，其中Ⅰ期18例，Ⅱ期7例，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例；EUS組32例，其中Ⅰ期20例，Ⅱ期12例，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移10例。可切除病例CT組8例伴區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，9例為Ⅲ、Ⅳ期僅行姑息性手術(shù)（6例因血管受侵犯行膽腸內(nèi)引流，3例遠處轉(zhuǎn)移行開關(guān)手術(shù)），可切除病例EUS 組13例伴區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，3例為Ⅲ、Ⅳ期僅行姑息性手術(shù)（1例血管受侵犯行膽腸內(nèi)引流，2例遠處轉(zhuǎn)移行開關(guān)手術(shù)）。

1.3儀器 超聲內(nèi)鏡為日本產(chǎn)Olympus EU2000型，360°旋轉(zhuǎn)環(huán)行掃描.探頭頻率為5、7.5、12和20 MHz，可互相轉(zhuǎn)換。電子內(nèi)鏡為Olympus GIF240型。CT為德國64排CT Twin flash全身CT掃描機，Medrad高壓注射器。

1.4方法

1.4.1檢查 ①先做電子胃鏡，再行EUS；胰頭部分用水囊法掃描，范圍為胰頭腫瘤、區(qū)域淋巴結(jié)及門脈血管及腸系膜上動脈、肝左葉、左腎、右側(cè)腎上腺、脾。②CT檢查前應(yīng)避免1周內(nèi)行鋇劑檢查，禁食4～6h，碘過敏試驗呈陰性；CT平掃+增強掃描全腹。

1.4.2閱片 雙盲法，對所有EUS和CT影像回顧性閱片，3名醫(yī)師獨立閱片，2名或2名以上醫(yī)師認可的結(jié)果為最終結(jié)果。

1.5術(shù)前診斷標準

1.5.1EUS標準 ①腫瘤與門靜脈脂肪間隙清晰。②腫瘤與腸系膜上動脈脂肪間隙清晰，腹腔干無包繞。③腹主動脈周圍無淋巴結(jié)腫大。④血管內(nèi)無癌栓。EUS掃描轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)呈圓形或橢圓形低回聲，其聲性與原發(fā)癌的聲相似，邊界清晰，直徑約5mm。

1.5.2CT判斷標準 ①腫瘤與門靜脈脂肪間隙清晰。②腫瘤與腸系膜上動脈脂肪間隙清晰，腹腔干周圍淋巴結(jié)無腫大無腫瘤包繞。③腹主動脈周圍無淋巴結(jié)腫大。④血管內(nèi)無癌栓。

1.6統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)均用SPSS 17.0軟件處理，評價指標包括切除率，準確分期率，血管侵犯、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)、遠處轉(zhuǎn)移情況，組間分析用χ2檢驗。

2　結(jié) 果

2.1兩組術(shù)前評估手術(shù)切除率比較 CT組16例行手術(shù)切除，9例行姑息性手術(shù)，切除率為64%，EUS組29例手術(shù)切除，3例姑息手術(shù)，切除率為91%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.49，P=0.034）。見表1。

表1　兩組術(shù)前評估手術(shù)切除率比較 （例）

2.2兩組術(shù)后證實血管侵犯、遠處轉(zhuǎn)移情況的比較 CT組術(shù)后證實6例血管侵犯，EUS組1例，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.91，P=0.036），CT組術(shù)后證實3例遠處轉(zhuǎn)移，EUS組2例，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.772）。見表2。

表2　兩組血管侵犯、遠處轉(zhuǎn)移情況的比較 （例）

2.3兩組對區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)前、術(shù)后的比較 CT組術(shù)前2例發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，EUS組為10例（χ2=4.57，P=0.033），經(jīng)手術(shù)證實CT組8例存在區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，EUS組為13例（χ2=0.45，P=0.503），CT組區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)前術(shù)后比較（χ2=4.50，P=0.034），EUS組術(shù)前術(shù)后比較（χ2=0.61，P=0.434）。

2.4兩組對胰腺癌TNM分期與術(shù)后病理比較結(jié)果 CT組14例準確分期（56.0%），EUS組26例準確分期（81.2%），差異有統(tǒng)計學意義（P=0.039），過高分期差異無統(tǒng)計學意義（P=1.000），過低分期差異有統(tǒng)計學意義（P=0.021）。見表3。

表3　兩組對胰腺癌TNM分期與術(shù)后病理比較 （例）

3　討 論

胰腺癌起病隱匿難以早期發(fā)現(xiàn)，預(yù)后差，胰十二指腸切除術(shù)是治療胰頭癌的標準術(shù)式，一旦腫瘤侵犯PV/SMV，手術(shù)切除效果差，目前手術(shù)切除率不足20%［2］，胰腺癌無法切除主要因為術(shù)前錯誤評估。

胰腺癌可切除性評估主要基于影像學，影像學分期極為重要［2］，近10年胰腺薄層CT增強技術(shù)、三維重建、EUS的廣泛應(yīng)用，其在臨床分期的評估，已為臨床廣泛接受。雖然CT對動脈血管判斷良好，但對門靜脈判斷較差，超聲可精確的測量腫瘤邊緣與血管的距離，因此EUS對門靜脈受侵判斷更為確切［3］，CT判斷可能門脈受侵無法切除的病例，EUS檢查最終順利手術(shù)切除，但對于部分CT判斷有手術(shù)指征的病例EUS檢查發(fā)現(xiàn)門脈受侵放棄手術(shù)，因此EUS聯(lián)合CT可以綜合判斷門脈情況，EUS組術(shù)中發(fā)現(xiàn)1例血管侵犯，而單純CT組術(shù)中發(fā)現(xiàn)6例血管侵犯，兩者差異有統(tǒng)計學意義（P=0.036）。腫瘤的可切除率單純CT組為64%，EUS組為91%，兩者比較差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.034），我們認為EUS組對血管侵犯的判斷更為準確。

雖然淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不代表手術(shù)禁忌但是對臨床分期及預(yù)后都有重要臨床價值［4］，對于胰腺周圍5mm及以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測方面EUS擁有較好價值［3］。CT在淋巴結(jié)＞1 CM或出現(xiàn)結(jié)融合時顯示多數(shù)為晚期［5］，CT組術(shù)前2例發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，EUS組為10例，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.033），術(shù)后病理證實CT組8例存在區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，EUS組為13例，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.503），表明兩組病例區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移實際并無差別只是EUS可以術(shù)前發(fā)現(xiàn)。CT組區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.034），EUS組區(qū)術(shù)前術(shù)后比較（P=0.434），差異無統(tǒng)計學意義，顯示EUS的優(yōu)越性。

EUS對血管侵犯及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷較為準確，因此與病理分期更為接近，EUS準確分期率為81.2%，CT為56.0%，兩者差異有統(tǒng)計學意義（P=0.039），所以EUS聯(lián)合CT可以獲得較為理想的術(shù)前分期。CT組及EUS組均存在過低分期或過高分期現(xiàn)象，但CT的過低分期顯現(xiàn)較為明顯，兩者差異有統(tǒng)計學意義（P=0.021），表示CT對患者的實際情況評估不足，低估了患者的手術(shù)難度及預(yù)后情況。

CT約30%的肝轉(zhuǎn)移及腹膜、網(wǎng)膜的微小轉(zhuǎn)移較難發(fā)現(xiàn)。CT判斷可切除病例，在術(shù)中發(fā)現(xiàn)微小轉(zhuǎn)移灶而無法切除約為40%［6］。EUS因掃查范圍局限，穿透力差， 對于肝臟的遠處轉(zhuǎn)移不能清楚顯示。所以實際仍有部分患者存在肝臟、腹膜、或網(wǎng)膜的微小轉(zhuǎn)移灶無法發(fā)現(xiàn)，CT組3例，EUS組2例存在肝臟、網(wǎng)膜、腹壁的微小轉(zhuǎn)移灶均不能發(fā)現(xiàn)，雖然CT聯(lián)合EUS組病例較少，但兩者差異并無統(tǒng)計學意義（P=0.772），由于CT聯(lián)合EUS對腫瘤與血管關(guān)系的準確判斷，以及對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)前分期判斷的總體把握，使EUS聯(lián)合CT成為胰腺癌可切除性評估較好手段。EUS聯(lián)合CT可以揚長避短，為胰頭癌可切除性評估作出更為準確的判斷。

［1］ Hidalgo M.Pancreatic cancer［J］.N Engl J Med，2010，362（17）：1605～1617.

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The clinical value of EUS combined with CT in determine resectability of pancreatic cancer

Lu'an People's Hospital,Lu'an 237000,Anhui
MA Zhong-lin，ZHAO Ben-quan，WU Wei，et al

Objective:To evaluate the clinical value of endoscopic ultrasound （EUS） combined with CT determine resectability of pancreatic cancer.Methods:A retrospective review of EUS and CT of 57 patients with pancreatic cancer，the CT group （25 cases），EUS （32 cases）.And the results of each group were compared.Results:Surgical removal rate of CT and EUS group was 64.0% and 91.0%；the difference was statistically significant （P＜0.05），six cases of CT group were intraoperative vascular，1 patients EUS，the difference was statistically significant （P＜0.05），CT group 2 patients regional lymph node metastases，10 cases EUS.There was significant difference （P＜0.05），CT group 3 cases distant metastases in Intraoperative，2 cases in EUS，the difference was not statistically significant （P＞0.05）.CT group 14 （56%） patients were accurate staging；26 cases （81.2%） in EUS，the difference was statistically significant （P＜0.05）. Conclusion:EUS were higher than CT group in preoperative assessment of resectability ；accurate staging；vascular invasion and lymph node metastasis；but distant metastasis were Undifferentiated.

Pancreatic cancer；Endoscopic ultrasonography；CT scan；Pancreaticoduodenectomy

R735.9

A

1671-8054（2016）04-0029-03

（編審：郭 毅 施仲賦）

六安市人民醫(yī)院普外科 安徽 237000

2016-05-21收稿，2016-07-01修回