【摘要】現(xiàn)階段，我國醫(yī)患關(guān)系愈發(fā)緊張，這也是我國經(jīng)濟轉(zhuǎn)型時期所衍生出來的獨特的醫(yī)患關(guān)系。針對這一獨特醫(yī)患關(guān)系，既需要從我國現(xiàn)有體制和經(jīng)濟發(fā)展模式等方面入手，以解決導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系矛盾社會的深層次的根源性問題，還需要從倫理學(xué)角度對當今醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀變化和影響醫(yī)患關(guān)系的種種因素進行倫理審問。探索醫(yī)患倫理的社會化重建，這需要全社會相互協(xié)調(diào)，它要求醫(yī)務(wù)人員立足于人的生命和尊嚴的原始基點，充分了解病人的心理特點，把病人的需求放在首位，并且對人的生命保持尊重和敬畏；更需要患者及其家屬的道德自愛，這要求患者充分理解醫(yī)生的工作，充分理解現(xiàn)行的醫(yī)療制度并且明晰醫(yī)學(xué)本是一門遺憾的科學(xué)，共同致力于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)患關(guān)系；信任危機；醫(yī)療糾紛；倫理思考

近年來，“醫(yī)鬧”現(xiàn)象頻發(fā)，醫(yī)療暴力已經(jīng)有演化成新的職業(yè)傷害的趨勢。這種惡性事件直接導(dǎo)致了醫(yī)患關(guān)系的惡化，和我國醫(yī)療服務(wù)事業(yè)的健康發(fā)展。另一方面，在市場經(jīng)濟體制下，醫(yī)療體制也隨之變革，醫(yī)院由公共服務(wù)事業(yè)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐杂麨槟康牡摹捌髽I(yè)”。并且出現(xiàn)了一些“無良醫(yī)師”，亂開藥品以及收授紅包等不端行為已常見報端。所以，筆者認為，良好的醫(yī)患關(guān)系重新建立，需要醫(yī)院、醫(yī)生和患者三方共同努力，同時，也需要不斷完善的醫(yī)療體制的助力以及政府監(jiān)管、社會監(jiān)督。下面，筆者試著從醫(yī)患矛盾現(xiàn)狀和我國醫(yī)療體制現(xiàn)狀以及社會根源三方面對我國的醫(yī)患矛盾問題加以闡述。

一、醫(yī)患矛盾的成因分析

當前醫(yī)患矛盾惡性事件頻發(fā)，讓我們不得不著眼于這一現(xiàn)狀的分析與探究合理的解決路徑。由“醫(yī)患矛盾”概念背后折射出來的倫理問題即兩個主體之間利益交換的不平等。從患者角度出發(fā)，認為交了錢就應(yīng)該把病治好。但是從醫(yī)生角度出發(fā)，醫(yī)生是“道德人”又是“經(jīng)濟人”，首先作為“經(jīng)濟人”醫(yī)療工作是其謀生、盈利的手段，其次，作為“道德人”救死扶傷是其職責(zé)，但是醫(yī)療工作本身具有特殊性，由于醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的局限性和患者間個體差異，治療結(jié)果也存在不可預(yù)期性，所以醫(yī)療不能完全等同于一般的商品交換?！八拇ㄒ会t(yī)生疑遭患者醫(yī)鬧八個月，自縊身亡。”“哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院發(fā)生的患者捅死一人、致傷三人事件”對于這類惡性事件，某網(wǎng)站設(shè)置“讀完這篇文章后，你的心情如何”的投票專欄，結(jié)果顯示；6161投票人次中竟然有4018人次選擇了高興，占了總投票人數(shù)的百分之六十五①。種種現(xiàn)狀表明，我國醫(yī)患關(guān)系已經(jīng)成為一個不容忽視的社會問題。那么，也折射出“醫(yī)患矛盾”激化的原因：一是社會大環(huán)境的倫理狀況以及對此社會關(guān)系中“醫(yī)患關(guān)系”的可能性影響，這是產(chǎn)生“醫(yī)患矛盾”的社會動因；二是作為“醫(yī)患關(guān)系”兩個主體對“醫(yī)生或醫(yī)院”與“病人或就診者”的關(guān)系的一般性看待；包括醫(yī)生和醫(yī)院兩者對自身，病人以及自身與病人關(guān)系的看待：處于什么樣的利害動機及利害目的（倫理動機和目的）；以及“病人或就診者”對醫(yī)院和醫(yī)生關(guān)系的看待；以上兩者是”醫(yī)患矛盾“產(chǎn)生的深層次原因。即利害交換的同一性問題，通俗講醫(yī)生和患者兩個主體在倫理利害關(guān)系認知上是否一致的問題。下面，筆者從包括醫(yī)院在內(nèi)的三個方面對此加以闡述：

首先，從醫(yī)院方面看，“效率優(yōu)先”的價值取向改變了以往公益性質(zhì)的醫(yī)療體系。醫(yī)院本是神圣的地方，但是現(xiàn)在的逐利行為，演化成“看病難，看病貴”的社會現(xiàn)狀，加劇了患者的經(jīng)濟負擔(dān)。另外，醫(yī)院對廣大醫(yī)護人員缺乏相應(yīng)的人文教育和職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)等等，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)良莠不齊，責(zé)任心不強等現(xiàn)象。再者，醫(yī)院內(nèi)部沒有設(shè)置合理的投訴渠道，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，沒有專管部門出面協(xié)調(diào)而是醫(yī)患直接沖突，不利于化解矛盾。

其次，是醫(yī)生的職業(yè)操守問題所引起的醫(yī)患矛盾緊張。醫(yī)務(wù)人員一方面是“道德人”，其次又是追求利益的“經(jīng)濟人”，不是超脫的“利他主義者”，醫(yī)生除了救死扶傷的職業(yè)道德外，還是各種利益目標甚至是經(jīng)濟利益目標的追求者。②現(xiàn)如今醫(yī)生工作壓力大，強度大與薪資不成正比等現(xiàn)狀對又作為經(jīng)濟人角色的醫(yī)生這一職業(yè)提出了嚴峻的考驗。所以出現(xiàn)了一系列醫(yī)療內(nèi)幕，譬如，誘導(dǎo)患者過度醫(yī)療、過度消費、收取藥品回扣和向患者家屬索要紅包等。醫(yī)務(wù)人員的不端行為，在經(jīng)過媒體的發(fā)酵之后產(chǎn)生錯誤的輿論導(dǎo)向，使大眾認為醫(yī)院是以賺錢為目的的，懷疑醫(yī)生的職業(yè)操守。所以，作為醫(yī)者，堅持以患者為本，堅守職業(yè)操守是行醫(yī)救人的前提。

再次，是患者本身的問題。作為“醫(yī)患關(guān)系”中的另一重要角色的“患者”，要給與醫(yī)生充分的信任和理解，第一，患者對于醫(yī)生缺乏信任和理解，患者的理解是醫(yī)者工作的最強大動力。第二，沒能認識到醫(yī)學(xué)本身是一門遺憾的科學(xué)，畢竟人類對生命、對醫(yī)學(xué)、對健康的認識是有限的，患者以及患者家屬要理性對待醫(yī)療技術(shù)的時序性和局限性。第三，就是對醫(yī)生收紅包現(xiàn)象不滿造成發(fā)泄過度與仇視現(xiàn)象。此外，經(jīng)過媒體發(fā)酵的“醫(yī)鬧”事件，造成大眾對醫(yī)患關(guān)系的扭曲定位。最后，作為患者也要對醫(yī)療行為和醫(yī)療知識有一定的了解。

二、我國的醫(yī)療體制現(xiàn)狀分析

首先，我國的醫(yī)保普及率低，包括城鎮(zhèn)醫(yī)保覆蓋率低和新型農(nóng)村合作醫(yī)療體系普及率低。問題的根源在于政府財政對醫(yī)療補貼不足，通俗的講是政府負擔(dān)比例低、個人負擔(dān)比例高，造成困難家庭無力購買醫(yī)保。與西方國家醫(yī)療投入對比，諸如美國，醫(yī)療支出主要由政府和第三方保險公司負擔(dān)，而自負率低在很大程度上減輕了患者負擔(dān)。由第三方查結(jié)算并核驗醫(yī)療過程是否符合規(guī)范。不符合規(guī)范的醫(yī)療行為保險公司可以拒絕支付。這個規(guī)范化的醫(yī)療流程，是由醫(yī)療機構(gòu)、政府、第三方三者博弈妥協(xié)的產(chǎn)物，盡量讓三者利益都最大化。但是，看似合理的醫(yī)保制度還是存在著問題，比如，保險普及程度比較低，基于這一現(xiàn)狀，美國醫(yī)療改革打算向那些無力負擔(dān)的人傾斜，那么意味著另外部分人需要多繳稅來彌補這部分支出，在一定程度上講是損害大多數(shù)人的利益來滿足小部分人，這樣做是否是公正的？邁克爾·桑德爾在《公正》一書中談到?！耙匆粋€社會是否公正，就要看它如何分配我們所看重的物品——收入與財富、義務(wù)與權(quán)力、權(quán)力與機會等等”。③這種醫(yī)療制度上的傾斜就不能代表大多數(shù)人的利益了，所以，美國醫(yī)改舉步維艱。另一方面有能力購買醫(yī)保的“大多數(shù)人”，由于第三方支付，自己負擔(dān)那部分相對較少，且對于條件較好的家庭來說希望得到更系統(tǒng)的醫(yī)療和更好的服務(wù)，無形中會誘導(dǎo)患者的過度醫(yī)療。于是造成了資源的極大浪費，政府要不斷的增加醫(yī)療投入。各個國家需找到適合本國國情的醫(yī)療投入比例，以期用最小的投入換取最長的預(yù)期壽命和最低的死亡率。一方面，政府要強調(diào)醫(yī)療保險的重要性，提倡全民醫(yī)保。另一方面，政府要負擔(dān)一部分基本醫(yī)療。同時，政府也要有專門的財政支出，補貼一部分窮人無力支付基本醫(yī)療保險的情況。這樣即使有了最大限度上的醫(yī)保，保障患者看得起病，并且適當?shù)淖载摫壤趾芎玫亩糁屏酸t(yī)療資源的浪費。所以，對于政府而言合理的醫(yī)療投入是時之必須，同時也需要合理的自付比例與之協(xié)調(diào)。

其次，我國醫(yī)療資源分配不均、服務(wù)質(zhì)量不一現(xiàn)象顯著、公益性減弱。比如醫(yī)療資源地域間分配的差異，中西部的醫(yī)療水平較之東部沿海地區(qū)顯得比較薄弱；農(nóng)村較之城市基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施不完善；大醫(yī)院的軟硬件設(shè)施比地方醫(yī)院水平更高等等。偏遠地區(qū)老百姓尤其是西部山區(qū)，基本的醫(yī)療衛(wèi)生都很難得到保證，地方基礎(chǔ)設(shè)施不夠完善，醫(yī)療水平低，造成看病就醫(yī)往城市往大醫(yī)院扎堆的現(xiàn)象。這不但會加劇看病難的現(xiàn)象而且會因為路途遙遠等原因貽誤病情，隨之還會加劇城市醫(yī)院的接診壓力，造成醫(yī)療服務(wù)資源足。

三、試探究醫(yī)患矛盾的合理的解決路徑

改善醫(yī)患關(guān)系，需要政府針對醫(yī)療體制不斷深化改革，同時，也要推進醫(yī)護人員群體的自治與患者的倫理重建。首先，政府要不斷深化醫(yī)療體制改革，制定符合醫(yī)學(xué)倫理，符合醫(yī)療保健政策，以保護人民享有的正當健康權(quán)益。比如說，“先治病，后繳費”模式。從經(jīng)濟上緩解患者負擔(dān)且爭取了最佳的醫(yī)療時間，緩和了醫(yī)患矛盾。在許多方面，醫(yī)療保健政策深刻地影響著醫(yī)患關(guān)系，并且左右著醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展與變化。調(diào)整醫(yī)患關(guān)系不能單單只從醫(yī)、患兩方面著手去尋求解決的方法，建立符合醫(yī)學(xué)倫理的醫(yī)療衛(wèi)生政策，深化改革才是問題的關(guān)鍵。④隨著我國經(jīng)濟體制的變革，由計劃經(jīng)濟發(fā)展到市場經(jīng)濟，政府把權(quán)力讓渡給市場的同時也減少了對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財政補給。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)本是具有相當福利性質(zhì)的機構(gòu)，但是醫(yī)院為了生存和發(fā)展不得不追求經(jīng)濟效益。出現(xiàn)了“以藥養(yǎng)醫(yī)”等現(xiàn)象。讓醫(yī)療體制市場化，其目的本是合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，通過競爭提高服務(wù)水平降低價格門檻、以期提升醫(yī)者對患者的服務(wù)質(zhì)量，更好地為人民健康服務(wù)。但現(xiàn)實是醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)的提供方，一味的追逐經(jīng)濟效益，抬高藥價、過度醫(yī)療等現(xiàn)象頻繁發(fā)生。究其原因，在市場經(jīng)濟條件下，受經(jīng)濟利益直接驅(qū)動，醫(yī)院的門診費、住院費在不斷升高，看病難看病貴的現(xiàn)象愈演愈烈，更有甚者，不少醫(yī)生變成了藥廠的掮客，收受回扣，并借職務(wù)之便向患者兜售不必要的藥物或者高價藥物等等。綜合這些方面都需要政府從體制上進行改變，制定相關(guān)法律來規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生體系。從國家的層面要轉(zhuǎn)變政府職能，管辦分離，從以前的“操辦模式”轉(zhuǎn)變?yōu)橐欢ǖ耐度氡壤蠊膭盍夹愿偁?，但是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的市場化絕不是指放松政府職能，任由其發(fā)展，畢竟市場不是萬能的，具有自發(fā)性的等缺陷，所以，政府還是要發(fā)揮好作用，且政府需承擔(dān)基本公共醫(yī)療以彌補醫(yī)療服務(wù)過程當中的不公平現(xiàn)象的發(fā)生。其次，政府要制定合理可行的患者“自負比例”和政府“負擔(dān)比例”。此外，建立獨立于醫(yī)療行政機構(gòu)第三方的調(diào)解機制：調(diào)解的前提是遵循雙方同意的原則。最后是，政府要管理好媒體在“醫(yī)患矛盾”中的作用，媒體在很很大程度上起著輿論導(dǎo)向的作用，要確保報道的客觀與公正。

其次，加快醫(yī)院的管理革新。政府深化對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的改革后加大了財政投入比例，但是醫(yī)院要將之對醫(yī)療系統(tǒng)的投入要用到點子上，引進先進的管理理念，提高服務(wù)效率，兼顧公平。院方加強對醫(yī)生職業(yè)道德，職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)和考核，改善長期形成的逐利習(xí)慣，回復(fù)醫(yī)院的公益性質(zhì)，重塑“以患者為中心”的價值取向。醫(yī)療糾紛發(fā)生時，建立合理有效的對話機制，減少醫(yī)患的正面沖突。醫(yī)院作為緩解醫(yī)患矛盾的一個方面，起著很重要的作用，所以院方要明確責(zé)任，加快管理革新。

再次是提高醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)與職業(yè)道德，醫(yī)療救助要堅持以人為本。醫(yī)護人員要提高倫理道德意識。身為醫(yī)者，當心懷仁德，澤被蒼生。醫(yī)療行為既是一個自主性的領(lǐng)域，也是一個受道德規(guī)范的領(lǐng)域，其中最基本的就是遵守職業(yè)道德。⑤醫(yī)生要在醫(yī)患關(guān)系中發(fā)揮積極作用，醫(yī)者相對于患者來說處于主導(dǎo)地位，及時有效的溝通對于緩解醫(yī)患矛盾非常必要。醫(yī)者父母心，面對患者要一視同仁，充分理解患者的病痛，尊重生命，才能在為患者服務(wù)過程中，實現(xiàn)自身價值和贏得社會的尊重。仁愛救人，是醫(yī)務(wù)人員的從業(yè)準則。⑥作為專業(yè)的醫(yī)療群體，醫(yī)務(wù)人員要深刻意識到醫(yī)患關(guān)系的信托本質(zhì)，堅持病人利益的優(yōu)先性，堅持以維護病人的合法權(quán)益為己任，堅持以患者為中心。知情同意、自主、不傷害，最優(yōu)化，保護患者隱私，這是國際社會認可的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)最基本的原則。⑦醫(yī)務(wù)人員應(yīng)不斷加強自身修養(yǎng)，提高倫理道德意識，加強道德自律，在醫(yī)療活動中樹立正確的人生觀和價值觀，培養(yǎng)良好的職業(yè)道德，牢固樹立“以病人為中心”的服務(wù)理念。

最后，就是從患者的角度出發(fā)。患者要給予醫(yī)者充分的信任，對醫(yī)生的醫(yī)療行為充滿信心，同時積極與醫(yī)生溝通，讓醫(yī)生充分了解病情，積極配合診治，尊重醫(yī)務(wù)人員?；颊咭浞掷斫饬x務(wù)人員的工作，尊重他們的權(quán)益，給他們以信任。當雙方在發(fā)生爭議和糾紛的時候，要合理控制情緒，不能付諸暴力，通過正常的途徑解決，比如說，付諸法律等等。作為患者要充分了解法律法規(guī)上規(guī)定自己享有的權(quán)利以及要面對的風(fēng)險。最后，患者要正確對待有些失實的媒體報道，堅持正確的輿論導(dǎo)向。

改革開放以來經(jīng)濟的飛速發(fā)展需要包括醫(yī)療體制在內(nèi)的多項指標的共同進步。但是醫(yī)療服務(wù)已經(jīng)遠遠跟不上經(jīng)濟的進步。不管我們愿不愿意面對，醫(yī)患矛盾已經(jīng)成為了不可回避的社會熱點問題。既然是社會問題，那就不是某一方單憑一己之力所能解決，而是醫(yī)患雙方以及全社會一道齊心協(xié)力，從根本上緩解，甚至杜絕醫(yī)患糾紛?？傊?，改善醫(yī)患關(guān)系，重建醫(yī)患間信任機制，必須堅持以人為本的理念，提升人文關(guān)懷，需要多方共同努力，同時，也需要醫(yī)療倫理的重建。只有這樣才能建立良好的醫(yī)患關(guān)系。

注釋

①桂玲智，趙永正，張樹冰，加強高校醫(yī)學(xué)生心理健康教育的路徑探析[J]，中外企業(yè)家，2012.

②張志、雷正元.重塑醫(yī)生職業(yè)道德挽救醫(yī)患信任危機[J].醫(yī)學(xué)與法學(xué)，2012，（2）.

③[美]邁克爾·桑德爾.公正-該如何做事好？[M]，朱慧玲譯，北京，中信出版社，2011.

④鄭大喜.醫(yī)療活動中的逐利行為對醫(yī)患關(guān)系的影響及其倫理對策[J]，中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué).

⑤鄭大喜，醫(yī)療活動中的逐利行為對醫(yī)患關(guān)系的影響及其倫理對策[J]，中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2007

⑥鄭大喜.試論醫(yī)患關(guān)系的倫理屬性與醫(yī)務(wù)人員的道德責(zé)任[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2007.

⑦杜書偉、鄭大喜.和諧醫(yī)患關(guān)系的經(jīng)濟倫理基礎(chǔ)[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2008

參考文獻

[1]莆醫(yī)傳奇.國外的醫(yī)患關(guān)系如何？國外的醫(yī)療制度和中國有哪些不同？2013

[2]衣玲，高德海，李勝.新形勢下的“醫(yī)患關(guān)系”的思考[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012.

作者簡介

杜佳 （1989.4-） ，性別：女，民族：漢，籍貫：河北，職務(wù)：研究生，學(xué)歷：碩士，單位：四川師范大學(xué)，研究方向：倫理學(xué)。