譚　楊，李　鳳，成瓊輝，伍津津，雷霞

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·論著·

慢性皮膚潰瘍172例臨床表現(xiàn)及難愈原因分析

譚楊，李鳳，成瓊輝，伍津津，雷霞

目的進(jìn)一步了解慢性皮膚潰瘍的臨床表現(xiàn)、常見病因及難愈原因，為制定防治策略提供參考依據(jù)。方法筆者對2011年1月～2013年12月確診的172例慢性皮膚潰瘍住院患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中男性118例，女性54例；年齡14～92歲，平均(54.1±18.3)歲。平均病程765.3d，平均潰瘍面積26.2cm2。結(jié)果130例患者皮膚潰瘍位于雙下肢，86例由創(chuàng)傷誘發(fā)；58例患者細(xì)菌培養(yǎng)為革蘭陽性菌，72例為革蘭陰性菌。營養(yǎng)不良、細(xì)菌感染、處理不當(dāng)、血供不佳、合并疾病為其主要難愈原因。結(jié)論男性好發(fā)，中老年發(fā)病最多，下肢尤其是小腿為最主要發(fā)病部位，銅綠假單胞菌上升為最主要的感染細(xì)菌，下肢靜脈曲張和糖尿病患者患慢性皮膚潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)較高。

皮膚潰瘍； 感染； 細(xì)菌

皮膚潰瘍是多種原因引起的深達(dá)真皮和皮下的皮膚組織缺損,臨床上比較常見，多數(shù)會(huì)影響患者的生活質(zhì)量，甚至?xí)a(chǎn)生高昂醫(yī)療費(fèi)用，癥狀嚴(yán)重者可能會(huì)威脅患者的生命。皮膚潰瘍從病因上分為血管性潰瘍、創(chuàng)傷性潰瘍、感染性潰瘍、化學(xué)性潰瘍、放射性潰瘍、壓迫性潰瘍、神經(jīng)營養(yǎng)不良性潰瘍、糖尿病性潰瘍等。當(dāng)皮膚潰瘍病程>1個(gè)月時(shí)稱為慢性皮膚潰瘍(chronic skin ulcer，CSU)。許多疾病均可并發(fā)慢性皮膚潰瘍，如糖尿病、周圍血管病、惡性腫瘤、各類微生物感染、創(chuàng)傷、放療等[1]。潰瘍難愈的因素有很多，包括系統(tǒng)性因素(如營養(yǎng)不良、合并糖尿病等系統(tǒng)疾病)和局部因素(如局部用藥刺激、特殊感染、血供不佳、不恰當(dāng)?shù)闹委煹?，還有一些原因不明的因素[2]。正確掌握慢性皮膚潰瘍的臨床表現(xiàn)，熟悉其病因及難愈原因，對預(yù)防和治療本病有著重要意義。為此，筆者對2011年1月～2013年12月確診的172例慢性皮膚潰瘍住院患者臨床資料等進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果報(bào)告如下。

臨床資料

1一般資料

172例慢性皮膚潰瘍，男性118例，女性54例； 年齡14～92歲，平均(54.1±18.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合皮膚潰瘍的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)病程均≥30d；(3)入院時(shí)即診斷為慢性皮膚潰瘍。

2實(shí)驗(yàn)室檢查

細(xì)菌培養(yǎng)：患者入院當(dāng)天予抗生素治療前按無菌技術(shù)操作規(guī)范采用無菌棉拭子涂抹法取潰瘍面少量分泌物，立即置于無菌試管中密閉后送檢。病原菌分離培養(yǎng)按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(中國)執(zhí)行，菌種鑒定和藥敏試驗(yàn)采用法國生物梅里埃公司VITEK-60全自動(dòng)微生物分析儀及其配套的相應(yīng)鑒定卡與藥敏卡，M-H瓊脂購自中國杭州天和微生物有限公司。皮膚潰瘍面積測定采用含標(biāo)尺的透明膠片描記法測定創(chuàng)面面積。活檢：取皮膚潰瘍處組織行病理檢查，10%甲醛或95%乙醇固定,石蠟包埋,HE染色,光鏡下檢查,可疑病例需連續(xù)深切片多次觀察。

結(jié)　果

1一般情況

172例患者中，男性118例，女性54例；平均年齡(54.1±18.3)歲。病程30～12 418d,平均(765.3±1903.3)d，中位數(shù)90d;潰瘍面積0.25～556.25cm2，平均(26.2±63.5)cm2。136例接受細(xì)菌培養(yǎng)，其中102例呈陽性結(jié)果。130例(75.58%)潰瘍位于雙下肢(圖1)，86例(50.00%)由創(chuàng)傷誘發(fā)，89例(51.74%)伴有可引起潰瘍或影響潰瘍愈合的疾病，包括靜脈曲張、放射性皮炎、糖尿病、骨髓炎、鱗狀細(xì)胞癌、動(dòng)脈硬化閉塞癥、低蛋白血癥、貧血等(圖2)。

圖2　慢性皮膚潰瘍伴有可引起潰瘍或影響愈合的疾病分布圖

2組織病理檢查

71例接受了活檢，其中1例伴發(fā)線狀I(lǐng)gA大皰性皮病；2例伴發(fā)節(jié)段性透明性血管炎；2例伴發(fā)慢性炎伴鱗狀上皮假性瘤樣增生；2例伴發(fā)高分化鱗癌；1例伴發(fā)(陰莖)鱗狀上皮乳頭狀增生，部分細(xì)胞輕度異形，但未見浸潤，傾向于尖銳濕疣；7例(潰瘍邊緣組織)靜脈瘀滯性改變；1例伴發(fā)壞疽性膿皮病，余伴發(fā)單純性慢性皮膚潰瘍。

3細(xì)菌培養(yǎng)

共檢出29種細(xì)菌，革蘭陰性菌72株(55.38%)，其中銅綠假單胞菌32株(24.62%)；革蘭陽性菌58株(44.62%)， 其中金黃色葡萄球菌26株(20.00%)，見表1。

表1　慢性皮膚潰瘍面細(xì)菌培養(yǎng)構(gòu)成比

4難愈原因分析

營養(yǎng)不良30例(17.44%)，細(xì)菌感染102例(59.30%)，3種細(xì)菌感染3例，2種細(xì)菌感染25例。合并影響創(chuàng)面愈合的其他疾病89例(51.74%)，其中合并靜脈曲張34例(19.77%)，糖尿病16例(5.23%)，低蛋白血癥10例(5.81%)，貧血8例(4.65%)，腫瘤5例(2.91%)，骨髓炎4例(2.33%)，放射性皮炎4例(2.33%)，下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥2例(1.16%)。潰瘍周圍血供不佳46例(26.74%)，包括靜脈瘀滯(34例，19.77%)、血管炎(2例，1.16%)、動(dòng)脈閉塞(2例，1.16%)、瘢痕(8例，4.65%)等。有潰瘍面濫用藥物史74例(43.0%)，包括濫用頭痛粉(34例，19.77%)、抗生素粉(29例，16.86%)、中藥(17例，9.88%)、足光粉(6例，3.49%)、眼膏(5例，2.91%)等。

討　論

慢性皮膚潰瘍好發(fā)于平均年齡50歲以上的中老年人，可能原因是此類人群新陳代謝、組織修復(fù)能力下降，且多患有其他疾病；而且男性患者比例明顯高于女性，可能與男性吸煙、飲酒等不良嗜好，活動(dòng)量大易受傷及對小傷口重視不夠有關(guān)。有研究表明，雌激素能促進(jìn)創(chuàng)面愈合[3]，這可能也是很多文獻(xiàn)資料男性患者遠(yuǎn)多于女性患者的一個(gè)重要原因。分析其常見病因，創(chuàng)傷、靜脈曲張是所占比例最高的兩種病因，此外還有糖尿病、放射治療后、皮膚腫瘤、神經(jīng)性潰瘍、壞疽性膿皮病等。對本組患者的臨床病程進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，其病程最短30d，最長可至12 418d，其中病程超過3個(gè)月者達(dá)90例，平均病程為765.3d。絕大多數(shù)潰瘍發(fā)生在小腿[4]及其以下部位，常見的難愈性潰瘍，如靜脈性潰瘍、糖尿病足均發(fā)生在小腿及其以下部位[4]，還有下肢皮下軟組織較少、血循環(huán)差、行走負(fù)重等原因，創(chuàng)面愈合較為困難，如果繼發(fā)細(xì)菌感染，則更難愈合[5]。

多數(shù)潰瘍均存在細(xì)菌感染，且細(xì)菌類型多樣。本組研究分析中，培養(yǎng)出的細(xì)菌種類達(dá)29種，革蘭陰性菌構(gòu)成比略高于革蘭陽性菌，與長期以來皮膚科病原菌主要為革蘭陽性菌的觀點(diǎn)不一致，很多文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)出來的數(shù)據(jù)均是革蘭陽性菌的數(shù)量超過甚至遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過革蘭陰性菌的數(shù)量[6-7]，但是在近兩年皮膚科的臨床工作中，明顯發(fā)現(xiàn)革蘭陰性菌的比例在不斷上升。銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌為潰瘍感染最常見的兩種細(xì)菌[8]，銅綠假單胞菌成為潰瘍感染率最高的細(xì)菌(占23.0%)，其次為金黃色葡萄球菌(占18.7%)，與其他文獻(xiàn)報(bào)道有所差異。多數(shù)文獻(xiàn)中金黃色葡萄球菌為感染率最高的細(xì)菌[9-10]，革蘭陰性細(xì)菌如銅綠假單胞菌感染的增加值得重視和深思。這類細(xì)菌是醫(yī)院內(nèi)感染的重要病原菌之一，各種原因?qū)е碌拿庖吡Φ拖潞湍承┦中g(shù)和侵入性治療操作后患者易導(dǎo)致本菌感染。本研究中大部分患者在院外均經(jīng)過各種藥物和清創(chuàng)手術(shù)的治療，部分還曾將青霉素、頭孢、中成藥等藥物研磨外用，也是導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)感染菌比例增高的原因。本研究提示細(xì)菌感染種類變遷與不恰當(dāng)?shù)脑\治及醫(yī)源性感染可能相關(guān)，但仍有待進(jìn)一步證實(shí)。了解掌握常見感染細(xì)菌種類對于臨床經(jīng)驗(yàn)用藥治療皮膚潰瘍有著重要的指導(dǎo)意義，同時(shí)也說明皮膚潰瘍治療的難度也在不斷加大。單純外用和內(nèi)用抗生素對于一些耐藥菌及特殊細(xì)菌的治療作用甚微，應(yīng)該去探索一些新的治療方法。同時(shí)筆者也注意到，本組有36例入院后未行細(xì)菌培養(yǎng)檢查，應(yīng)重視潰瘍面的細(xì)菌培養(yǎng)，這樣才能更有針對性地進(jìn)行抗感染治療，提高治療效果。

慢性皮膚潰瘍并不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是多種疾病或多種因素至某個(gè)發(fā)展階段的一種共同的臨床表現(xiàn)[11]。筆者從本組172例慢性皮膚潰瘍患者的難愈原因統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良、細(xì)菌感染、合并疾病、血供不佳、濫用非處方藥物等均是影響潰瘍愈合的主要因素。細(xì)菌感染和濫用非處方藥物有著密切的關(guān)系，濫用非處方藥物增加了細(xì)菌感染的概率，同時(shí)這些異物會(huì)刺激潰瘍不斷加深加大。如果能夠在發(fā)病初期糾正這些錯(cuò)誤觀念，很大程度上能減少后期治療的難度。

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(本文編輯： 郭衛(wèi))

Clinical features and refractory healing causes of chronic skin ulcers in 172 cases

TANYang，LIFeng,CHENGQiong-hui，WUJin-jin，LEIXia

(Department of Dermatology,Institute of Surgery Research,Daping Hospital,Third Military Medical University, Chongqing400042,China)

ObjectiveTo further identify the clinical features, common causes and refractory healing of chronic skin ulcer, and to provide evidence for effective preventing and treating strategy for this disease. MethodsRetrospective analysis of clinical information from 172 cases of chronic skin ulcers in our hospital from Jan.2011 to Dec.2013 was carried out. Among the 172 cases,118 were males and 54 were females;the mean age was (54.1±18.3) years(14-92) years. The average clinical course was 765.3 d and the average ulcerous areas was 26.2cm. ResultsTotally 130 ulcers cases were in the lower limbs and 86 ulcers cases were caused by trauma. Bacterial cultures indicated that 58 cases were gram positive while 72 cases were gram negative. Main factors influencing ulcer healing were nutritional conditions,bacterial infections,inappropriate treatments,insufficient blood supply and accompanied diseases. ConclusionChronic skin ulcers are easily occurred in males and in elderly patients; lower limbs are the main pathogenic sites; pseudomonas aeruginosa is the main pathogenic bacteria; patients with varicose vein of lower limb and diabetes have high risk of suffering chronic skin ulcers.

skin ulcer； infection； bacteria

1009-4237(2016)05-0288-03

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81271760)

400042 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所皮膚科

雷霞，E-mail：leixia1979@sina.com

R 632.1

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.05.009

2015-04-12；

2015-05-12)