孫德舉　蘇美

[摘要]目的 比較不同手術(shù)方法治療顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后腦積水療效。方法 隨機(jī)選取我院神經(jīng)外科2013年1月～2014年1月應(yīng)用去骨瓣減壓術(shù)治療的顱腦損傷并發(fā)腦積水患者70例，所有患者根據(jù)手術(shù)方法不同分為A組（腦室腹腔分流術(shù)同期行顱骨修補(bǔ)術(shù)）35例、B組（先行腦室腹腔分流術(shù)，待4～6個月后再行顱骨修補(bǔ)術(shù)）35例，比較兩組治療前后GOS評分的變化隋況、兩組的預(yù)后以及并發(fā)癥情況。結(jié)果A組患者治療后GOS評分顯著高于治療前及B組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），A組患者良好比率達(dá)57.1%，顯著高于B組良好率，A組患者的預(yù)后顯著優(yōu)于B組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），B組并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)28，57%，A組并發(fā)癥發(fā)生率為8.57%，顯著低于B組，兩組比較差異具有顯著性（P<0.05）。結(jié)論 腦室腹腔分流術(shù)同期行顱骨修補(bǔ)術(shù)更適合顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后腦積水的治療，可以降低術(shù)后并發(fā)癥，顯著改善患者的預(yù)后。

[關(guān)鍵詞]顱腦損傷；去骨瓣減壓術(shù)后；腦積水；并發(fā)癥

[中圖分類號]R651.15 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）06-115-03

去骨瓣減壓術(shù)為神經(jīng)外科治療顱腦損傷常用手術(shù)方法之一，但行去骨瓣減壓術(shù)后患者易并發(fā)腦積水等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后及生活質(zhì)量。本研究選取去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)腦積水患者60例，并應(yīng)用不同手術(shù)方法進(jìn)行治療，現(xiàn)對其療效進(jìn)行比較并報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

隨機(jī)選取我院神經(jīng)外科2013年1月～2014年1月應(yīng)用去骨瓣減壓術(shù)治療的顱腦損傷并發(fā)腦積水患者70例，所有患者經(jīng)cT和（或）MRI檢查證實(shí)，排除腦動脈瘤術(shù)后、腦腫瘤術(shù)后等非外傷性因素所導(dǎo)致的顱骨缺損合并腦積水者及有肝、心、腎等嚴(yán)重器官功能障礙者。其中男38例，女32例。年齡18～68歲。致傷原因：交通傷50例、墜落傷11例、毆打9傷?；颊叩闹饕R床表現(xiàn)：嘔吐41例；視力下降11例；行走不穩(wěn)10例；癲癇5例；顱骨缺損部位：顳頂部20例，額頂部6例，額顳頂部24例。所有患者根據(jù)手術(shù)方法不同分為A組（腦室腹腔分流術(shù)同期行顱骨修補(bǔ)術(shù)）35例、B組（先行腦室腹腔分流術(shù)，待4～6個月后再行顱骨修補(bǔ)術(shù)）35例，A組男20例，女15例，年齡（34.7±3.6）歲，平均顱骨缺損面積（193 24±18.36）cm2，B組男18例，女17例，年齡（34.6±52）歲，平均顱骨缺損面積（202.15±20.05）cm2，兩組入選患者的性別、年齡、致傷原因等一般資料比較差異均不顯著（P>0.05），具有可比性。所有患者均經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)并簽署知情同意書。

1.2手術(shù)方法

A組行同期手術(shù)，B組先行腦室腹腔分流術(shù)，待4～6個月后再行顱骨修補(bǔ)術(shù)。B組全麻后取仰臥側(cè)頭位，術(shù)中先行腦室腹腔分流術(shù)，單側(cè)去骨瓣減壓者將分流管的腦室端置入對側(cè)側(cè)腦室額角；雙側(cè)去骨瓣減壓者將分流管的腦室端置入側(cè)腦室枕角，而腹腔端經(jīng)肋下肝膈面置于腹膜后，并將引流管固定于肝鐮狀韌帶。按壓引流閥門，緩慢引流出腦脊液，待顱內(nèi)壓下降、顱骨缺損窗無腦膨出時，沿原手術(shù)切口再行顱骨修補(bǔ)術(shù)。A組在全麻氣管插管下同期行側(cè)腦室前角置管腦室腹腔分流術(shù)和顱骨修補(bǔ)術(shù)，以同側(cè)側(cè)腦室前角為穿刺點(diǎn)，雙側(cè)減壓者以非優(yōu)勢半球的側(cè)腦室前角為穿刺點(diǎn)。術(shù)中先分離皮瓣及肌瓣、暴露骨窗緣，修補(bǔ)材料塑形。根據(jù)術(shù)前CT測量假性硬腦膜到側(cè)腦室前角的距離，將帶金屬導(dǎo)芯的分流管腦室端穿刺入側(cè)腦室前角，有腦脊液流出后拔出金屬導(dǎo)芯，再將分流管送入側(cè)腦室內(nèi)2～5cm，測量腦脊液壓力后緩慢引流部分腦脊液，待膨出的腦組織回縮至與骨窗緣相平。在修補(bǔ)材料與分流管交叉處剪一小孔，直徑約5 mm，修整網(wǎng)孔邊緣。將分離出的顳肌及筋膜覆蓋鈦板并妥善固定，引導(dǎo)分流管出網(wǎng)孔。作上腹部正中切口，打開腹腔，分流管腹腔端于耳前1cm皮下小心潛行進(jìn)入腹腔，分流泵連接分流管的腦室端與腹腔端，將分流泵安放于鈦網(wǎng)表面、顳肌后緣，按壓分流泵證實(shí)分流通暢，腹腔端置入盆腔，分層縫合頭皮、腹壁。術(shù)中仔細(xì)剝離出完整的硬腦膜界面，如有破損均進(jìn)行修補(bǔ)，以自體顱骨修補(bǔ)者采用顱骨鎖或鉆孔絲線固定，以金屬鈦板修補(bǔ)者采用鈦釘固定，以丙烯酸酯骨水泥塑形者采用鉆孔絲線固定。采用埋置在自體下腹部的顱骨作為修補(bǔ)材料。腦室一腹腔分流術(shù)選擇美敦力分流管，根據(jù)術(shù)前腰穿測定的顱內(nèi)壓情況選擇分流管類型，但以中壓型分流管為主。

1.3評價指標(biāo)

通過格拉斯哥昏迷評分（Glasgow GCS）判斷患者的意識情況，最高分為15分，表示意識清楚；12～14分為輕度意識障礙；9～11分為中度意識障礙；8分以下為昏迷；分?jǐn)?shù)越低則意識障礙越重。比較兩組患者治療前后GOS評分的變化情況。

術(shù)后3～6個月依照GOS評分標(biāo)準(zhǔn)對患者的預(yù)后進(jìn)行評價，分為良好、中殘、重殘、植物生存、死亡。良好：恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷。中殘：殘疾但可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作。重殘：清醒、殘疾，日常生活需要照料；植物生存：僅有最小反應(yīng)（如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開）。死亡。

術(shù)后并發(fā)癥情況，包括分流管堵塞、分流管移位、術(shù)后感染、分流過度、出現(xiàn)腦脊液滲漏、硬膜下積液、血腫情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用軟件SPSS20.0統(tǒng)計分析各項數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1兩組患者治療前后Gos評分比較

A組與B組患者治療前GOS評分比較，差異無顯著性（P>0.05），治療后，A組患者治療后GOS評分顯著高于治療前及B組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者預(yù)后比較

A組患者1例死于肺部感染，B組患者2例死于腦疝，A組患者治療后植物生存比率顯著低于B組（5.8%vs 17.2%，P<0.05），且A組患者良好比率達(dá)57.1%，顯著高于B組良好率，A組患者的預(yù)后顯著優(yōu)于B組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

A組無一例出現(xiàn)分流管堵塞、術(shù)后感染及分流過度、腦脊液滲漏、硬膜下積液，B組并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)28.57%，A組并發(fā)癥發(fā)生率857%，顯著低于B組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=6.342，P<0.05）。見表3。

3.討論

去骨瓣減壓術(shù)是治療顱腦損傷行之有效的方法，該手術(shù)可降低顱內(nèi)壓，保證有效的腦灌注壓，降低死亡率，許多患者能夠平穩(wěn)地度過急性顱內(nèi)高壓期，但去骨瓣減壓術(shù)后會形成較大的顱骨缺損，去骨瓣減壓術(shù)后顱腔內(nèi)外大氣壓力差發(fā)生了改變，腦組織結(jié)構(gòu)移位，影響了腦脊液的產(chǎn)生循環(huán)及吸收，從而加重了腦積水。且去骨瓣減壓術(shù)后會導(dǎo)致腦皮層血液灌注及腦脊液流體力學(xué)異常，使患者在期恢復(fù)階段出現(xiàn)紊亂，尤其是并發(fā)腦積水的患者，對患者的神經(jīng)功能、意識狀態(tài)和預(yù)后產(chǎn)生不同程度的影響。以往的治療通常是先行腦積水分流手術(shù)，待病情穩(wěn)定之后再做修補(bǔ)，我們采用同一次麻醉，兩種手術(shù)一期完成的方法，取得滿意結(jié)果。神經(jīng)功能最佳康復(fù)期是腦外傷后1～3個月，同期手術(shù)正是利用了此特點(diǎn)，同期有利于恢復(fù)正常的腦生理功能及顱內(nèi)壓，防止血管供血區(qū)腦功能障礙的進(jìn)一步加重，防止先行VPS，待病情穩(wěn)定之后再做顱骨修補(bǔ)術(shù)分期手術(shù)因過度引流引起的不良反應(yīng)如腦積水、感染等癥狀，減輕了術(shù)后分流過度，降低了并發(fā)癥、后遺癥的發(fā)生。另一方面選擇側(cè)腦室前角為腦室穿刺點(diǎn)，減少了側(cè)腦室后角的手術(shù)創(chuàng)傷及風(fēng)險。

本研究對兩組不同術(shù)式的手術(shù)效果進(jìn)行比較，表2結(jié)果顯示，A組患者治療后GOS評分顯著高于治療前及B組，差異具有顯著性（P<0.05），與楊喜科等報道的觀點(diǎn)是一致的，說明腦室腹腔分流術(shù)同期行顱骨修補(bǔ)術(shù)可以顯著改善顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后腦積水患者的意識障礙。同時對兩組患者預(yù)后情況進(jìn)行比較，A組患者良好率達(dá)57.1%，顯著高于B組（P<0.05），與張法云等報道的觀點(diǎn)是相同的。同時表4結(jié)果顯示，A組無一例出現(xiàn)分流管堵塞、術(shù)后感染及分流過度、腦脊液滲漏、硬膜下積液，B組并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)28.57%，A組并發(fā)癥發(fā)生率為8.57%，顯著低于B組（P<0.05）。樂海偉等證實(shí)了上述觀點(diǎn)。

綜上所述，腦室腹腔分流術(shù)同期行顱骨修補(bǔ)術(shù)更適合顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后腦積水的治療，可以降低術(shù)后并發(fā)癥，顯著改善患者的預(yù)后。