柳三鳳　王漢龍　　翁文水　　柯曉斌　　劉春華　　劉聯(lián)群　　陳長賢

[摘要]目的探討神經(jīng)電生理診斷腰椎間盤突出癥的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法對(duì)我院48例腰椎間盤突出癥患者的神經(jīng)電生理檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。進(jìn)行周圍神經(jīng)傳導(dǎo)、F波及H反射的檢測(cè)、常規(guī)針極檢測(cè)。結(jié)果48例中35例神經(jīng)傳導(dǎo)出現(xiàn)異常，異常率73%。被檢測(cè)的周圍神經(jīng)中共檢查381條神經(jīng)（雙下肢脛神經(jīng)93、腓總神經(jīng)96、腓淺神經(jīng)96、腓腸神經(jīng)96），異常率達(dá)21%（81/381）。肌電圖檢查48例中，23例出現(xiàn)異常，異常率為48%，共檢查肌肉532塊，肌肉異常91塊，肌肉異常率17%，提示L_s、s₁根神經(jīng)源性損害7例患者占百分比15%（7/48），L₅神經(jīng)根損害占23%（11/48），L₄，5神經(jīng)根損害17%（8/48），L₄5、S₁神經(jīng)根損害19%（9/48），L₃，4，5神經(jīng)根損害6%（3/48），L₃4，5、S₁神經(jīng)根損害6%（3/48），S1神經(jīng)根損害2%（1/48）。F波潛伏期的異常率與腰椎神經(jīng)根的部位密切相關(guān)，當(dāng)根性損害主要累及L₄、L₅神經(jīng)部位時(shí)，F(xiàn)波傳導(dǎo)異常率較高73%（35/48）。H反射潛伏期的異常率與骶1神經(jīng)根的存在有很大關(guān)系，48例患者中，23例患者H反射未引出，異常率達(dá)48%（23/48）。結(jié)論神經(jīng)電生理檢查可了解腰椎間盤突出癥患者的神經(jīng)根定位和神經(jīng)的功能狀態(tài)，還可以確定損害的部位和范圍，有助于鑒別診斷及判斷預(yù)后，是輔助診斷腰椎間盤突出癥的重要方法和判斷神經(jīng)損害程度的客觀指標(biāo)。

[關(guān)鍵詞]肌電圖；神經(jīng)電生理；腰椎間盤突出癥；腰骶神經(jīng)根病

[中圖分類號(hào)]R681.5

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-0616（2016）03-21-05

腰椎間盤突出癥是腰腿疼痛最常見的原因，主要病根在腰骶神經(jīng)根，隨著社會(huì)壓力與生活壓力的劇增，人類工作及生活節(jié)奏不斷加快，腰椎間盤突出癥的發(fā)病率呈上升的趨勢(shì)。該病癥在中青年人群中較為多見，病程長，反復(fù)不斷，對(duì)患者的生活及健康產(chǎn)生重要影響。及早確診并進(jìn)行對(duì)癥治療腰椎間盤突出癥是很多醫(yī)學(xué)工作者的研究重點(diǎn)。為提高診斷準(zhǔn)確性及對(duì)受壓神經(jīng)根進(jìn)行進(jìn)一步探索，肌電圖是利用電子技術(shù)記錄肌肉生物電活動(dòng)的診斷技術(shù)，對(duì)前角細(xì)胞、周圍神經(jīng)和肌肉病變有診斷及鑒別診斷價(jià)值，并根據(jù)出現(xiàn)自發(fā)電位的部位及MUP的形態(tài)及募集相來推測(cè)病變的位置。利用肌電圖檢查，可幫助區(qū)別病變是神經(jīng)源性或是肌源性。對(duì)于神經(jīng)根受壓迫的診斷，肌電圖更有獨(dú)到的診斷價(jià)值。我院對(duì)48例腰椎間盤突出癥患者的肌電圖檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取我院2012年3月～2015年5月收治的初步診斷為48例腰椎間盤突出癥患者作為研究對(duì)象，其中男20例，女28例；年齡為24～79歲，平均（53.12±0.5）歲；病程為1d～20年，平均2.83年。全部病例臨床表現(xiàn)為腰背部酸痛、下肢放射痛。均為臨床初步診斷為腰椎間盤突出癥，其中4例檢查結(jié)果為正常電生理表現(xiàn)，2例募集減弱電生理表現(xiàn)，6例符合腰椎病電生理表現(xiàn)，1例患側(cè)F波潛伏期延長，1例合并多發(fā)性周圍神經(jīng)損害，6例經(jīng)肌電圖證實(shí)考慮脊髓前角細(xì)胞病變。48例中經(jīng)影像學(xué)（CT或MRI）檢查證實(shí)43例同一患者同時(shí)存在2節(jié)段以上腰椎間盤突出（其中同一患者同時(shí)出現(xiàn)2節(jié)段腰椎間盤突出20例，同一患者同時(shí)出現(xiàn)3節(jié)段腰椎間盤突出14例，14例為單一節(jié)段腰椎間盤突出，腰椎骨折術(shù)后1例）。其中腰椎L5/S1椎間盤突出5例，腰椎L₂/L₃、L₃/L₄、L₄/L₅間盤突出2例，腰椎L₂/L₄、L₄/L₅間盤突出6例，腰椎L₄/L₅、L₅/S₁間盤突出6例，腰椎L₄/L₅間盤突出8例，腰椎L_2/3、L₃/L₄、L₄/L₅、L₅/s₁間盤突出8例，腰椎L₄/L₅、L₅/s₁間盤突出12例。

1.2方法

我院采用丹麥丹迪公司的keypoint 4通道肌電圖誘發(fā)電位儀對(duì)48例患者行常規(guī)肌電圖檢查。掃描速度5ms/D，靈敏度lmv/D，刺激電流強(qiáng)度10～15Ma，頻帶寬度0.2ms。檢查者處于室溫保持22～25℃安靜環(huán)境中，肢體表面溫度在32～34℃的狀況下檢測(cè)。測(cè)試項(xiàng)目包括：腓總神經(jīng)（感覺/運(yùn)動(dòng)神經(jīng)）、脛神經(jīng)（感覺/運(yùn)動(dòng)神經(jīng)）的傳導(dǎo)速度、腓總神經(jīng)及脛神經(jīng)F波潛伏時(shí)、脛神經(jīng)H反射潛伏時(shí)。

1.2.1腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)檢測(cè)患者仰臥位，雙下肢伸直自然休息位，表面電極在趾短伸肌記錄，參考電極在第5掌趾關(guān)節(jié)處，刺激電極分別在踝背、胭窩旁腓骨小頭下、腓骨小頭上（距離腓骨小頭下刺激點(diǎn)10cm）刺激，測(cè)量踝背一腓骨小頭下，腓骨小頭下一腓骨小頭上的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度MCV及其復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（CMAP）的波幅。脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度檢測(cè)：患者俯臥位，雙下肢伸直，表面電極在蹲展肌，參考位于第1掌趾關(guān)節(jié)上，刺激電極分別在內(nèi)踝、胭窩刺激，測(cè)量?jī)?nèi)踝一胭窩的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度MCV及其復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（CMAP）的波幅。

F波記錄方法：靈敏度放在200uv/格，掃描速度掃描速度10ms/cm，腓總運(yùn)動(dòng)F波踝背刺激，趾短伸肌記錄。脛運(yùn)動(dòng)F波內(nèi)踝刺激，跨短展肌記錄。一般連續(xù)刺激10次以上，以測(cè)量F波最短潛伏時(shí)，出現(xiàn)率（70%以上為正常）。

H反射記錄方法：靈敏度放在200uv/格，掃描速度掃描速度10ms/cm，刺激強(qiáng)度時(shí)程為lms，記錄電極放在腓腸肌內(nèi)側(cè)和外側(cè)頭之間形成的三角形頂端，在胭窩處刺激脛神經(jīng)，陰極朝向近端，從較低刺激強(qiáng)度開始。

1.2.2腓淺感覺神經(jīng)傳導(dǎo)采用反向法刺激在小腿前外側(cè)，記錄在外踝背側(cè)，參考在記錄遠(yuǎn)端2-3cm處。腓腸感覺神經(jīng)傳導(dǎo)采用反向法刺激小腿后側(cè)，在外踝下方稍后部記錄，測(cè)定刺激點(diǎn)一記錄點(diǎn)感覺傳導(dǎo)速度及波幅變化并兩側(cè)對(duì)比。

1.2.3肌電圖檢測(cè)用同芯圓針電極記錄觀察其對(duì)趾短伸肌、脛前肌、腓腸肌、腓骨長肌、股內(nèi)肌等肌肉進(jìn)行常規(guī)檢查，對(duì)肌肉靜息時(shí)、重收縮及輕收縮時(shí)肌電圖改變進(jìn)行觀察。全部病例均行雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)檢測(cè)。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

各項(xiàng)神經(jīng)傳導(dǎo)、針極肌電圖、F反應(yīng)、H反射測(cè)定參考臨床實(shí)用神經(jīng)肌電圖診療技術(shù)及肌電圖診斷與臨床為金標(biāo)準(zhǔn)。腰椎間盤突出癥檢查時(shí)運(yùn)動(dòng)感覺傳導(dǎo)速度一般正常，凡腓骨小頭上一腓骨小頭下（10cm）或腓骨小頭下一踝背傳導(dǎo)速度<40m/s者為減慢；CMAP波幅雙側(cè)對(duì)比<50%者為下降；腓骨小頭上到腓骨小頭下比腓骨小頭下到踝背MCV減慢10m/s；SNAP波幅雙側(cè)對(duì)比<50%者為下降；CMAP與SANP未引出也為異常。F反應(yīng)未引出或雙側(cè)對(duì)比潛伏期延長（2.5ms），為異常，H反射未引出或雙側(cè)潛伏期對(duì)比（1.5ms）為異常。針極肌電圖出現(xiàn)患者肢體相應(yīng)神經(jīng)根支配肌正銳波、纖顫電位、運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限延長及波幅增高為異常，最后分析受累肌肉、神經(jīng)，確定受壓神經(jīng)根。

2.結(jié)果

2.1神經(jīng)傳導(dǎo)

48例中35例神經(jīng)傳導(dǎo)出現(xiàn)異常，異常率73%。被檢測(cè)的周圍神經(jīng)中共檢查381條神經(jīng)（雙下肢脛神經(jīng)93、腓總神經(jīng)96、腓淺神經(jīng)96、腓腸神經(jīng)96），異常率達(dá)21%（81/381）。其中腓淺感覺神經(jīng)傳導(dǎo)異常27條，異常率為28%（27/96），腓腸感覺神經(jīng)傳導(dǎo)異常8條（8/96），異常率為8%，腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)異常34條，異常主要表現(xiàn)為復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅降低。異常率為35%（34/96），其中3條合并傳導(dǎo)速度減慢；脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)異常12條，異常率為13%（12/93），異常主要表現(xiàn)為復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅降低。其中2條傳導(dǎo)速度減慢；其中1例伴有股神經(jīng)潛伏期延長、波幅下降及傳導(dǎo)速度減慢。

2.2脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)F波

F波異常35例，異常率為73%，其中F波潛伏期延長或出現(xiàn)率低7例，未引出下降4例。腓總神經(jīng)F波異常24例，異常率為50%，其中F波潛伏期單側(cè)延長5例，單側(cè)未引出9例，雙側(cè)未引出10例。

2.3脛神經(jīng)H反射

脛神經(jīng)H反射23例，異常率為48%，其中H反射單側(cè)異常9例，雙側(cè)異常未引出14例。

2.4同心圓針電極檢測(cè)

48例患者肌電圖23例出現(xiàn)異常，異常率為48%，48例患者共檢查肌肉532塊，肌肉異常91塊，肌肉異常率17%，其中主要表現(xiàn)為肌肉放松時(shí)見自發(fā)電位（纖顫電位或正銳波），輕收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位時(shí)限增寬，波幅增高。全部檢查病例中，趾短伸肌、腰5神經(jīng)根異常自發(fā)電位出現(xiàn)頻率最高。48例腰椎間盤突出癥神經(jīng)傳導(dǎo)速度陽性結(jié)果見表1，48例中32例異常神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)分布情況見表2，48例肌肉異常肌肉情況分布見表3。

3.討論

腰椎間盤突出癥是因突出椎間盤對(duì)神經(jīng)根產(chǎn)生壓迫和刺激，引起脊柱及周圍軟組織出現(xiàn)病例變化而致的臨床綜合征，主要臨床表現(xiàn)為腰腿酸痛、麻木，病損部位位于腰骶神經(jīng)根。臨床診斷腰椎間盤突出癥的主要依據(jù)是影像學(xué)檢查結(jié)果及患者臨床癥狀，由于影像學(xué)檢查主要是用來揭示由于結(jié)構(gòu)損害而導(dǎo)致的神經(jīng)根病變，故對(duì)那些可視性的病變包括脊髓、脊神經(jīng)根病變及其與椎骨、椎間盤的關(guān)系有很重要的診斷作用，但是卻不能了解神經(jīng)的功能狀態(tài)。而肌電圖則彌補(bǔ)了MRI或CT的缺點(diǎn)，它除了可以確定神經(jīng)的功能狀態(tài)外，還可以確定損害的部位和范圍。肌電圖檢查可記錄神經(jīng)肌肉的電活動(dòng)，對(duì)神經(jīng)根壓迫的診斷，肌電圖有獨(dú)特的價(jià)值。通過測(cè)定不同節(jié)段神經(jīng)根所支配肌肉肌電圖，判定受損的神經(jīng)根一般情況下，L_3/4椎間盤突出壓迫L₄神經(jīng)根；L_4/5椎間盤突出壓迫L₅神經(jīng)根；L₅/s₁椎間盤突出壓迫s₁神經(jīng)根。所以根據(jù)腰椎間盤與神經(jīng)根的關(guān)系，可推斷神經(jīng)受壓的部位。腰椎間盤突出常常對(duì)突出平面以下的神經(jīng)根產(chǎn)生壓迫。本研究中，48例患者肌電圖的主要特征為在被壓迫神經(jīng)根支配區(qū)域有纖顫電位、正銳波及多相電位增多，采用肌電圖得到的定位診斷結(jié)果與CT或MRI掃描結(jié)果一致，對(duì)多節(jié)段的腰椎間盤突出癥的神經(jīng)根損害定位診斷具有重要價(jià)值。

H反射是脊髓單突觸反射，疾病使突出間隙神經(jīng)受到壓迫，導(dǎo)致局部脫髓鞘發(fā)生改變，神經(jīng)沖動(dòng)通過受損部位則會(huì)受阻或減慢，表現(xiàn)為H反射潛伏期在一定程度上有所延長，這一特征與肌電圖改變相結(jié)合，有助于腰骶神經(jīng)根受壓及近端神經(jīng)根疾病的診斷。本研究中，所有患者H反射潛伏時(shí)均呈延長或未引出現(xiàn)象，其中23例患者脛神經(jīng)潛伏期未引出。提示H反射是診斷s₁神經(jīng)根受損的重要指標(biāo)。

F波被學(xué)界認(rèn)為是點(diǎn)刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維而產(chǎn)生的逆行沖動(dòng)到達(dá)脊髓時(shí)引起的反射，可對(duì)前根的功能狀態(tài)進(jìn)行全面反映。腰椎間盤突出癥引起的腰骶神經(jīng)根壓迫癥的病損主要在神經(jīng)根部，在受壓狀態(tài)下會(huì)出現(xiàn)充血和水腫，如果壓迫因素存在時(shí)間長，則會(huì)引起神經(jīng)根的變性，導(dǎo)致F波潛伏時(shí)有所延長或未引出。因此，在臨床診斷中，尤其是臨床早期診斷中，F(xiàn)波的測(cè)定具有一定的臨床價(jià)值。本研究中，48例患者F波有35例出現(xiàn)潛伏期延長或未引出，提示F波可稱為腰椎間盤突出的重要檢測(cè)指標(biāo)。

綜上所述，通過本臨床觀察發(fā)現(xiàn)，腰椎間盤突出癥造成腰骶神經(jīng)根壓迫癥的主要病損部位為神經(jīng)根部，影像學(xué)只能反映神經(jīng)根的結(jié)構(gòu)改變及受壓程度，無法對(duì)神經(jīng)根的受損部位、程度、范圍給予評(píng)價(jià)。肌電圖檢查可對(duì)神經(jīng)根的功能狀態(tài)進(jìn)行全面反映，在對(duì)臨床疑似腰椎間盤突出癥的患者行MCV檢測(cè)時(shí)，必需分段檢查，排除周圍神經(jīng)卡壓，需要時(shí)健患側(cè)的自身比較在早期有很高的價(jià)值。對(duì)有癥狀的肢體，針電極肌電圖要檢查足夠多的肌肉，在每個(gè)肌節(jié)區(qū)內(nèi)至少檢查兩塊肌肉，如果懷疑某個(gè)根病變，則需要檢查這個(gè)根支配的所有肌肉?？纱_定神經(jīng)的具體受損部位，可根據(jù)神經(jīng)肌電圖的不同特性及損傷范圍、種類等，對(duì)在臨床容易混淆的單純腓總神經(jīng)卡壓、坐骨神經(jīng)神經(jīng)損傷、多發(fā)性周圍神經(jīng)病及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病進(jìn)行鑒別診斷，并可幫助鑒別病變是神經(jīng)源性或是肌源性損害。根據(jù)患者電生理指標(biāo)的異常，對(duì)已有神經(jīng)根壓迫的病例的診斷和定位有幫助，對(duì)確定神經(jīng)的損傷部位、程度和預(yù)后判斷及指導(dǎo)治療等方面均有重要價(jià)值。特別對(duì)于神經(jīng)根疼痛診斷不明，尤其擬手術(shù)的病例，可選擇肌電圖檢查進(jìn)行神經(jīng)根損害的定位，以減少手術(shù)探查的盲目性，并能判斷治療后效果。部分腰椎間盤突出癥患者在出現(xiàn)下肢放射痛、麻木等癥狀之前，肌電圖在趾短伸肌、腰5椎旁肌已檢測(cè)到異常自發(fā)電位，說明在腰椎間突出癥的臨床早期診斷方面，肌電圖檢查具有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)；應(yīng)用肌電圖檢查方便，且對(duì)判斷神經(jīng)根功能陽性率高，尤其對(duì)某些不能造影的神經(jīng)根損傷病例是較好的方法，本次研究的標(biāo)本數(shù)量較少，對(duì)神經(jīng)肌電圖評(píng)價(jià)腰椎間盤突出癥的臨床價(jià)值進(jìn)行進(jìn)一步探討和研究需采集更多樣本，以提高研究的準(zhǔn)確性和科學(xué)性。