梁蘭英

（佛山市三水區(qū)疾病預(yù)防控制中心，廣東佛山528100）

14起細(xì)菌性食物中毒結(jié)果分析

梁蘭英*

（佛山市三水區(qū)疾病預(yù)防控制中心，廣東佛山528100）

通過對佛山市三水區(qū)近十年來細(xì)菌性食物中毒的病原學(xué)進(jìn)行鑒定，結(jié)合案例的實際情況，分析食物中毒應(yīng)急處理中流行病學(xué)調(diào)查、樣品采集及檢驗結(jié)果的相互作用，以提高細(xì)菌性食物中毒的致病菌檢出和實驗室診斷。結(jié)合GB/T14938-1994 和GB/T4789-2010國標(biāo)法 ，正確甄選的可疑食物、病人檢材與致病菌有一定的相關(guān)性。由此表明，全面的流行病學(xué)調(diào)查，合理的樣品采集，恰當(dāng)?shù)臋z驗方法，都有助于提高細(xì)菌性食物中毒的病原學(xué)鑒定效率。

1 實驗部分

1.1 實驗材料

食物中毒事故個案調(diào)查登記表，食物中毒調(diào)查報告，食物中毒現(xiàn)場采抽樣品。

1.2 試劑

試劑名稱 ，由北京陸橋試劑公司生產(chǎn)，均在有效期內(nèi)使用。mini VIDAS及配套試劑是由法國生物梅里埃公司出品。

1.3 實驗方法

本研究樣本檢測均按照GB/T14938-1994《食物中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及技術(shù)處理總則》以及GB/T4789-2010《食品衛(wèi)生微生物學(xué)檢驗》進(jìn)行。首先，直接分離到被檢菌相應(yīng)選擇性平板，并選擇性增菌后，直接分離到相應(yīng)平板，并按照各個平板上的菌落特征，開展血清凝集鑒定與生化試驗。其中，分離培養(yǎng)基與增菌均購自于杭州微生物試劑廠，診斷血清購自于甘肅蘭州生物制品研究所，而生化微量管購自于杭州天和微生物制劑有限公司，上述試劑與物品均在有效期內(nèi)進(jìn)行使用[1]。

2 結(jié)果分析

實驗結(jié)果如表1所示。

2.1 細(xì)菌性食物中毒癥狀分析

本研究納入14例細(xì)菌性中毒病例，典型癥狀包括嘔吐、腹瀉、腹痛及發(fā)熱等。其中，嘔吐癥狀病例6例，占比為42.86%；腹瀉癥狀14例，占比100%；腹痛癥狀8例，占比57.14%；發(fā)熱癥狀4例，28.57%。由此可知，嘔吐、腹瀉及腹痛為細(xì)菌性食物中毒的典型癥狀，特別是腹瀉，中毒病例均存在該癥狀。如病例出現(xiàn)腹瀉、嘔吐及腹痛等典型癥狀，提示細(xì)菌性食物中毒的可能性。

表1 流行病學(xué)調(diào)查及病原學(xué)鑒定結(jié)果

2.2 細(xì)菌性食物中毒潛伏期情況

本研究14例細(xì)菌性食物中毒病例，潛伏期最短為1h，最長為15h，平均潛伏期為（7.4±2.3）h。其中，潛伏期為10h病例有5例，占比為36.71%；潛伏期≥8h病例共7例，占比50%；＜8h病例7例，占比為50%。提示細(xì)菌性食物中毒的潛伏期長短不一，時間段分布均勻，但最長不超過15h。

2.3 可疑食品及來源情況

本研究中毒病例可疑食品分別為白灼竹節(jié)蝦、燒鴨、自助餐、沙河粉、肉松、叉燒包、冷凍饅頭及豉油雞等，可疑食品來源方面，以食堂、小店和熟食專賣柜為主，可能與衛(wèi)生狀況較差有關(guān)，或食品原料不合格，添加大量添加劑，以至于食物的質(zhì)量無法保障。

2.4 病原學(xué)鑒定結(jié)果分析

本研究納入14例細(xì)菌性食物中毒病例病原學(xué)鑒定結(jié)果顯示，6例病例病原菌為金黃色葡萄球菌，占比為42.86%，為鑒定占比最多的病原菌類型，為本研究納入病例最多病原菌類型，說明細(xì)菌性食物中毒多以金黃色葡萄球菌為主。

3 討論

3.1 細(xì)菌性食物中毒的主要原因

在14起細(xì)菌性食物中毒中，由金黃色葡萄球菌引起的食物中毒有6起，約占42.90%，是佛山市三水區(qū)近10年來由細(xì)菌引起的食物中毒的主要檢出菌。主要原因：1）由金黃色葡萄球菌引起的食物中毒發(fā)展快、癥狀典型，容易診斷；2）佛山市三水區(qū)對金黃色葡萄球菌的檢驗有成熟的技術(shù)及先進(jìn)的方法，漏檢較少。

3.2 流行病學(xué)調(diào)查

流行病學(xué)調(diào)查是處理食物中毒事件的首要步驟，開頭好則結(jié)局好。一起食物中毒表面看起來復(fù)雜，但著重從首發(fā)病人、重癥病人入手，根據(jù)典型癥狀，結(jié)合可疑食物，盡可能準(zhǔn)確地定出檢驗項目。檢驗項目不宜過多，因為留給我們可采取的檢材量通常都很少，當(dāng)檢材量少而項目多時會降低檢出率。而檢材的采抽要有的放矢，盡可能抽取相關(guān)樣品。無關(guān)重要的就舍棄，因為超負(fù)荷的檢驗工作也可能導(dǎo)致漏檢。而檢驗室在接到樣品后，應(yīng)根據(jù)檢驗項目選擇恰當(dāng)?shù)臋z驗方法，快速方法和國標(biāo)方法相結(jié)合，以力求快而準(zhǔn)地找出目標(biāo)菌。對于癥狀明顯，診斷明確的病例，可將病人檢材直接接種于選擇性強(qiáng)的分離平板上，可免去十幾小時的增菌培養(yǎng)過程。而且由于病人檢材的致病菌是主導(dǎo)生長，所以在選擇性強(qiáng)的分離平板上幾乎沒有雜菌生長，因此可直接取單個可疑菌落進(jìn)行鑒定。在例1中，病人在喝早茶后1h出現(xiàn)劇烈嘔吐，流行病學(xué)調(diào)查后鎖定可疑食物為叉燒包，將其與病人嘔吐物一并取回檢驗。檢驗人員接樣后，即將嘔吐物直接接種于B-P平板上，同時利用mini酶標(biāo)儀測定嘔吐物中的金黃色葡萄球菌腸毒素。并在2h內(nèi)得到金黃色葡萄球菌腸毒素陽性結(jié)果，結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)，48h內(nèi)即發(fā)出檢驗報告，為確定中毒原因提供重要的依據(jù)。對于中毒事件較大時，由于病人多，個體差異大，癥狀不典型，所涉及可疑食物種類繁多，很難明確診斷，這時，更需要深入細(xì)致的流行病學(xué)調(diào)查。在例14中，事發(fā)在一所中學(xué)，自覺有癥狀的高達(dá)80人（未排除心因性因素），癥狀輕重不一，而該飯?zhí)脹]有按要求留樣，找不到致病菌的源頭，后來在排查時發(fā)現(xiàn)，一飯?zhí)脝T工請病假，直接詢問該員工病情后取其肛拭，檢出和其他病人同一血清型宋內(nèi)氏志賀氏菌。

3.3 肛拭

肛拭雖然比糞檢檢出率低，但由于它簡易可行，隨時可采，所以在食物中毒調(diào)查中比較常用。肛拭最好要每個病人采兩份（多則增加病人痛苦，少則容易漏檢）。除了首發(fā)病人、重癥病人、癥狀典型病人外，切不可放棄已使用抗生素的病人。例12中，事件是三水區(qū)某工廠組織工人湛江兩日游，飽食海鮮后在回途中陸續(xù)出現(xiàn)中毒癥狀，回到三水區(qū)醫(yī)院就醫(yī)，當(dāng)接到通知抵達(dá)醫(yī)院時，幾乎所有中毒病人已在接受靜脈點滴抗菌素治療，按照慣例做法不作采樣，但還是采回了病人檢材，結(jié)果在采回的6份肛拭、2份糞便中均檢出副溶血性弧菌。

3.4 勿忽略特殊樣品

一旦出現(xiàn)食物中毒，病人在72h內(nèi)所攝入的食物都要追溯，為免漏檢，通常預(yù)防醫(yī)學(xué)醫(yī)生都盡可能抽采所涉及的可疑食物。如果發(fā)生在學(xué)?；蚬S人數(shù)多的食物中毒，單單可疑食物就高達(dá)數(shù)十份，而這些食物通常都受到不同程度的污染。所以，可疑食物的檢驗比病人的檢材更為復(fù)雜和困難。此時，檢驗人員或因人力物力不足，不可能完全按照標(biāo)準(zhǔn)檢驗方法來完成，但不管怎樣，增菌這一步驟非常重要，而且增菌液加量要與樣品成10∶1比例，不能隨意。因為大于10∶1時，增菌液里的目標(biāo)菌量少而致轉(zhuǎn)種困難，而小于10∶1時，樣品過多（特別是含蛋白質(zhì)豐富的食品）在增菌過程中會導(dǎo)致增菌液的pH下降，受污染的可疑食品里的雜菌大量繁殖，屏蔽了目標(biāo)菌，這樣往往造成假陰性結(jié)果。如例13中，可疑食物是白灼竹節(jié)蝦，所有病人都有進(jìn)食，而可能是上述原因而致未檢出，因為副溶血性弧菌最適宜的環(huán)境是弱堿性。在采回的食物樣品里，有些貌似安全的食物，但其實內(nèi)藏殺機(jī)。在例1中當(dāng)時采回的叉燒包還熱氣騰騰，采樣人員還笑言這溫度細(xì)菌還能生長，但最終還是檢出耐熱的金黃色葡萄球菌腸毒素。所以，不要忽略特殊樣品。

3.5 加強(qiáng)衛(wèi)生知識宣傳教育，監(jiān)督部門要嚴(yán)格執(zhí)法

出現(xiàn)食物中毒后，一定要對相關(guān)人員進(jìn)行衛(wèi)生知識宣傳教育，監(jiān)督部門要嚴(yán)格執(zhí)法，做好食品衛(wèi)生監(jiān)督管理工作，防止中毒事故再次發(fā)生。在例3中，當(dāng)時中毒病人是吃了學(xué)校小賣部出售的肉松腸仔包，而肉松腸仔包是由XX西餅屋供應(yīng)的，流行病學(xué)調(diào)查時發(fā)現(xiàn)面包包制作師一手指有化膿性感染，而他衛(wèi)生意識又淡薄，在制作過程中沒有將解凍用剩的腸仔及時放回冷凍庫，隨手放在工作臺上，一放就是幾小時甚至一天，這樣致病菌就有繁殖的機(jī)會，因此導(dǎo)致了例3的中毒事故。而監(jiān)督部門在該事故中監(jiān)督不到位，以致在半個月后又出現(xiàn)一起由該西餅屋出售的腸仔包引起的食物中毒（例4）。

3.6 細(xì)菌性食物中毒現(xiàn)場處置的一般步驟

本研究分析了14例細(xì)菌性食物中毒現(xiàn)場處置及病原學(xué)檢測結(jié)果，經(jīng)積極救治，14例病例食物中毒癥狀均得到緩解。筆者結(jié)合本次研究內(nèi)容及相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)出細(xì)菌性食物中毒現(xiàn)場處置的一般程序。

3.6.1 登記受理報告或舉報

本環(huán)節(jié)為食物中毒現(xiàn)場處置的出發(fā)點，采用統(tǒng)一的可疑食物中毒報告進(jìn)行登記，并結(jié)合專業(yè)知識，獲取詳細(xì)內(nèi)容，初步判斷是否發(fā)生食物中毒或爆發(fā)的可能性，立即受理明顯食物中毒事件或分析零星發(fā)病情況，決定是否予以受理。根據(jù)規(guī)定，及時上報主管部門，并告之報告人保護(hù)現(xiàn)場、保留可疑食物和臨床樣品[2]。

調(diào)查中發(fā)現(xiàn)快遞不快以及不予送貨上門的問題十分突出。在北京市消協(xié)和市工商局12315指揮中心受理的快遞投訴中約占3成多?？蛻暨x擇物流公司的首要優(yōu)勢就是物流快速及時方便，然而一些快遞公司允諾一兩天內(nèi)到達(dá)的貨物往往要拖上幾天。延誤或者晚點會對于有些客戶而言，可能會造成嚴(yán)重?fù)p失，影響客戶體驗。如北京市消費者張女士委托某快遞公司快遞戶口本從臨沭至北京，快遞公司承諾3日內(nèi)送到，但消費者等了8天也沒收到。

3.6.2 查閱病例、詢問接診醫(yī)生及調(diào)查中毒者

衛(wèi)生部門受理后，根據(jù)相關(guān)固定，經(jīng)核實診斷后，需立即啟動食物中毒現(xiàn)場處置預(yù)案，并成立調(diào)查小組，全面開展食物中毒事件調(diào)查工作，并統(tǒng)一調(diào)查思路，通過查閱病歷、調(diào)查發(fā)病人群和接診醫(yī)生等，掌握中毒者的進(jìn)食史、既往病史及其他暴露史[3]。

3.6.3 食物與臨床樣本的采集

按照食物中毒病原菌鑒定需要，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，在第一時間內(nèi)采集可疑食物樣本，并將剩余部分存庫；采集中毒者糞便、血液及嘔吐物樣本，以及食品加工人員血液、糞便樣本[4]。如屬于大規(guī)模食物中毒事件，則需要采集10～20名具有典型癥狀中毒者的樣品，并與健康人群樣本進(jìn)行對照。這樣做的主要目的是確證食物中毒因素。

3.6.4 確定病例定義

在細(xì)菌性食物中毒現(xiàn)場處置中，一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)和難點就是確定病例定義，通過設(shè)置界定范圍標(biāo)準(zhǔn)，劃分每個可疑個體為發(fā)病者或無關(guān)發(fā)病者，然后確定發(fā)病者數(shù)量，并綜合判斷發(fā)病者發(fā)病的嚴(yán)重程度。而病例定義是否準(zhǔn)確，直接受食物中毒流行病學(xué)調(diào)查質(zhì)量的影響，往往癥狀越復(fù)雜，越無法達(dá)成病例定義共識[5]。一般認(rèn)為，病例定義的依據(jù)為先發(fā)現(xiàn)發(fā)病者的臨床體征與癥狀，并隨著流行病學(xué)調(diào)查的展開，逐步修正或確證最初的判斷，最終定義或者排出與中毒或感染事件無關(guān)的發(fā)病者[6]。

3.6.5 流行病學(xué)研究的描述

食物中毒流行病學(xué)研究的基礎(chǔ)為流行病學(xué)研究的描述，是指利用現(xiàn)有資料，主要是實驗室結(jié)果，根據(jù)地點、時間和人群的不同，展示疾病或健康狀態(tài)的分布情況，即通過調(diào)查研究，明確食物中毒的地點、時間和人群分布，并發(fā)現(xiàn)病例之間的關(guān)聯(lián)性，從而建立病因假設(shè)，以便更好地指導(dǎo)流行病學(xué)調(diào)查工作。發(fā)現(xiàn)病例之間的關(guān)聯(lián)性后，需進(jìn)一步辨別與詢問其他人員，以證實事件的起因。通過通知醫(yī)院倡導(dǎo)部門、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等，擴(kuò)大調(diào)查，尋找并確診病人的分布情況[7]。

在確定為食物中毒事件后，需及時對可疑肇事單位、加工或制作食物場所進(jìn)行HSCCP調(diào)查，并進(jìn)行危險性評估。其中，調(diào)查對象為食品采購、保管、加工生產(chǎn)及銷售人員，并繪制食品操作流程圖，采集可疑食物樣品。通過衛(wèi)生學(xué)掉哈，以及現(xiàn)場可疑食品來源調(diào)查等，進(jìn)一步揭示食物中毒時間暴發(fā)原因、污染環(huán)節(jié)、肇事產(chǎn)所，避免事態(tài)進(jìn)一步擴(kuò)大[8]。

3.6.7 預(yù)防性控制措施的實施

在流行病學(xué)調(diào)查中，如證實發(fā)病事件由食物中毒引起，應(yīng)及時采取有效的控制控制措施，避免事態(tài)進(jìn)一步擴(kuò)大。同時，按照疾病性質(zhì)、傳播途徑和發(fā)病原因等，控制可疑食品、可疑肇事產(chǎn)所及可疑水源，以及食品生產(chǎn)、加工和銷售人員，并向公眾通報中毒事件情況，使其自覺采取預(yù)防性控制措施[9]。

3.6.8 分析性流行病學(xué)研究

在描述性流行病學(xué)研究環(huán)節(jié)，假設(shè)了病因，而在分析性流行病學(xué)研究階段，需擴(kuò)大調(diào)查、追訪登記目標(biāo)人群，也就是進(jìn)一步擴(kuò)大特定發(fā)病超所、地點暴露人員的調(diào)查，鎖定全部發(fā)病者或共同進(jìn)食史的危險人群，按照病例定義確定發(fā)病者，以此作為流行病學(xué)關(guān)聯(lián)性分析的資料和依據(jù)[10]。

3.6.9 最終控制與處理

認(rèn)定食品中毒事件責(zé)任后，便可采取最終控制與處理措施，主要包括兩個方面：第一，追回售出的可疑中毒食品，并對感染或中毒食品進(jìn)行無害化處理，措施有深埋、銷毀也消毒等，同時對肇事場所的用具、設(shè)備等均行徹底消毒；第二，根據(jù)法律法規(guī)規(guī)定，責(zé)令肇事場所或單位停業(yè)整頓，并沒收違法所得，對于觸及刑事犯罪的，依法追究刑事責(zé)任[11]。

3.6.10 撰寫調(diào)查報告和歸檔管理

最后，撰寫食物中毒事件調(diào)查報告，綜合流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果、發(fā)病者潛伏期及現(xiàn)場衛(wèi)生學(xué)調(diào)查結(jié)果等，分析和掌握食物中毒事件及規(guī)律，及時總結(jié)典型經(jīng)驗，并將調(diào)查報告進(jìn)行歸檔管理和上報[12]。

4 結(jié)論

綜觀佛山市三水區(qū)十年來細(xì)菌性食物中毒，其原因食品與被檢出菌密切相關(guān)。而全面細(xì)致的流行病學(xué)調(diào)查，合理的樣品采集，恰當(dāng)?shù)臋z驗方法，都有助于提高細(xì)菌性食物中毒的病原學(xué)鑒定效率。準(zhǔn)確而快速的檢出，為食物中毒的診斷提供重要的依據(jù)，為今后預(yù)防和控制食物中毒的發(fā)生有促進(jìn)作用。

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Analysis of 14 Cases of Bacterial Food Poisoning

Liang Lan-ying
(Foshan Municipal Center for Disease Control and Prevention, Guangdong Foshan 528100)

To improve the detection of pathogen of bacterial food poisoning and laboratory diagnosis , we combined with the actual situation in the case of poisoning, epidemiological investigations ,sample collection and laboratory test results over the past decade in sanshui. With GB/T14938-1994 and GB/T4789-2010 national standard method, the correct selection of the suspicious food, patient samples has certain correlation with pathogens, which showed that the epidemiological investigations ，sample collection and laboratory test resluts were conducive to improve the identification of pathogen of bacterial food poisoning

Bacterial food poisoning; Epidemiologic survey; Sampling collection; inspection

R155.32

A

2096-0387（2016）02-0034-05

梁蘭英（1963-），女，廣東人，中專，研究方向：衛(wèi)生微生物。

關(guān)健詞:細(xì)菌性食物中毒；流行病學(xué)調(diào)查；樣品采集；檢驗