諸葛瑞琪、田艷蒙綜述，吳永健審校

經(jīng)導管二尖瓣置換的研究進展與展望

諸葛瑞琪、田艷蒙綜述，吳永健審校

隨著經(jīng)皮主動脈瓣置換技術(shù)逐漸成熟并展現(xiàn)出良好的預后，經(jīng)導管二尖瓣置換（Transcatheter mitral valve replacement，TMVR）成為治療二尖瓣反流的重要研究及發(fā)展方向，尤其對于外科手術(shù)高危的重度反流患者，TMVR理論上來講應該可以使其獲益。目前多種TMVR瓣膜目前已進入臨床試驗階段并取得了良好的初步隨訪結(jié)果。盡管如此，在瓣膜的改良、圍術(shù)期影像學技術(shù)創(chuàng)新、遠期臨床試驗優(yōu)化等各個方面，TMVR面臨的挑戰(zhàn)還有很多。這篇綜述的主要介紹目前正在發(fā)展中的TMVR技術(shù)的研究近況與發(fā)展前景。

綜述；心臟瓣膜，人工；心臟影像技術(shù)

根據(jù)美國等西方發(fā)達國家的最新流行病學調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在大于65歲以上的老年人群發(fā)病率占首位的瓣膜病類型是二尖瓣反流［1］。雖然目前我國還沒有權(quán)威性的流行病學調(diào)查數(shù)據(jù)，但我國二尖瓣反流患者的數(shù)量之龐大是毋庸置疑的。迄今為止，通過外科手術(shù)進行瓣膜置換或修補是嚴重原發(fā)性二尖瓣反流（包括風濕性、退行性二尖瓣反流）的首選治療方式［2］。然而對于很多高齡合并多系統(tǒng)疾病的高?；颊?，手術(shù)風險高，生存獲益少，歐洲數(shù)據(jù)顯示此類患者的外科手術(shù)成功率僅50%，重度功能性反流患者的的外科手術(shù)成功率更是低至16%［3］。微創(chuàng)性手術(shù)如經(jīng)導管二尖瓣修補及經(jīng)導管二尖瓣置換（Transcatheter mitral valve replacement，TMVR）理論上可以使失去手術(shù)機會的高?；颊攉@益［2］。Edwards公司開發(fā)的SAPIEN XT 瓣膜最早證實了TMVR的可行性［4］；2014年圣·托馬斯醫(yī)院的心臟小組首次成功完成了3例Fortis瓣膜的人體置入，瓣膜置入后具有良好的血流動力學穩(wěn)態(tài)，跨瓣壓差較小小且瓣周漏較少，這一事件標志著TMVR時代的到來［4］。

1　經(jīng)導管二尖瓣置換裝置主要臨床試驗進展

目前完成人體試驗的瓣膜主要有：CardiAQ瓣膜系統(tǒng)、FORTIS瓣膜、Tendyne瓣膜［5］。下面主要分類介紹目前發(fā)展中的經(jīng)導管瓣膜及其當前的臨床或臨床前期評估情況。圖1列舉了處于不同試驗階段的部分TMVR瓣膜裝置。

圖1　處于不同試驗階段的部分經(jīng)導管二尖瓣瓣膜裝置

CardiAQ瓣膜：CardiAQ瓣膜由CardiAQ瓣膜科技公司開發(fā)，由自膨式鎳合金支架及牛心包材質(zhì)的三片瓣葉組成。動物試驗成功地評估了CardiAQ的可行性與安全性［6］。2012年在丹麥完成第一例人體TMVR，該患者為重度二尖瓣反流，經(jīng)評估無法進行外科手術(shù)及二尖瓣夾子治療，經(jīng)穿刺房間隔途徑準確、穩(wěn)定地置入CardiAQ瓣膜，術(shù)后24 h患者未發(fā)生不良事件。然而遺憾的是盡管瓣膜功能良好，該患者3 d后死于多器官衰竭［7］。2015年，Sondergaard等［8］對三位嚴重二尖瓣反流伴NYHA心功能Ⅳ級的外科手術(shù)高危患者實施經(jīng)導管CardiAQ置入，入組的兩位患者左心室射血分數(shù)小于40%，另一位患者射血分數(shù)尚可。手術(shù)過程均是通過透視及經(jīng)食道彩超引導下采用經(jīng)典經(jīng)心尖入路。結(jié)果顯示3例患者全部成功準確地置入了CardiAQ裝置，置入后二尖瓣反流立刻緩解。兩位患者術(shù)后恢復良好出院，術(shù)后1 d、30 d、60 d的經(jīng)食道超聲心動圖提示瓣膜功能良好，另一位患者術(shù)后第9d時死于肺部感染。研究者認為經(jīng)心尖入路的CardiAQ是對于外科高?；颊呤怯行Э尚械摹?/p>

CardiAQ瓣膜首先開啟了通過股靜脈-房間隔入路的紀元。2015年，有學者報道了首例經(jīng)股靜脈-房間隔TMVR術(shù)，在一位嚴重反流伴左心室射血分數(shù)下降的高危外科患者成功置入第二代CardiAQ裝置，術(shù)后30 d隨訪無不良事件發(fā)生，心功能維持良好。該例手術(shù)首次實現(xiàn)經(jīng)血管內(nèi)二尖瓣瓣膜植入術(shù)，對TMVR進一步的的微創(chuàng)化發(fā)展具有重要意義。

Fortis瓣膜：Fortis瓣膜是由Edwards Lifesciences公司研發(fā)，由牛心包縫制的自膨脹式瓣膜，主要組分包括牛心包組織的瓣膜、鎳合金的自膨式支架以及錨定系統(tǒng)。2013年，曾報道一例Edwards公司的瓣膜作為外科手術(shù)應急措施的案例，該案例在外科手術(shù)直視下直接于鈣化嚴重的二尖瓣環(huán)置入Edwards SAPIEN XT 人工瓣膜一枚，嵌合良好，術(shù)后未發(fā)瓣周漏［10］。Edwards Lifesciences公司于2014-06發(fā)布聲明稱圣·托馬斯醫(yī)院的心臟小組首次成功完成了3例Fortis瓣膜的人體置入，三例患者均為合并多種危險因素的重度缺血性二尖瓣反流患者（左心室射血分數(shù)25%～30%），均喪失外科手術(shù)機會。3例均是通過經(jīng)心尖途徑完成，并全部成功置入準確位置，無一例出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。出院時發(fā)出心臟超聲心動圖顯示二尖瓣反流明顯改善，1例患者二尖瓣反流完全消失所有患者二尖瓣跨瓣壓≤4 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）［4］。2015年發(fā)布最新隨訪結(jié)果顯示：術(shù)后3個月的隨訪結(jié)果顯示置入的人工瓣膜功能良好，所有患者心功能及生存質(zhì)量均得到了改善，僅1例患者術(shù)后30 d因國際標準化比值（INR）超標引發(fā)上消化道出血事件，停用華法林及阿司匹林改為氯吡格雷后未再出現(xiàn)不良事件；術(shù)后6個月隨訪時，所有患者心功能均為紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能Ⅰ級，無一例死亡或再入院，人工瓣膜無斷裂、無血栓形成。研究結(jié)果表明，經(jīng)導管置入Forits瓣膜可行性、有效性、安全性良好［11］。2014年，經(jīng)皮置入SAPIEN XT 瓣膜獲得了歐洲CE認證。

Tiara 瓣膜：Tiara瓣膜是由NeovascInc公司開發(fā)，瓣膜的心房部分專門模仿二尖瓣鞍狀的自然結(jié)構(gòu)設計成“D”形，可有效防止左心室流出道梗阻。瓣膜心室面部分邊緣設計“裙邊”有效防止瓣周漏。通過32F輸送導管逆行經(jīng)心尖途徑置入瓣膜，可以有效回收和重置。動物試驗中Tiara成功置入率約為81%，隨著操作經(jīng)驗的積累，后期試驗中置入率明顯提高，達到近100%。顯微鏡檢提示大部分模型中的Tiara瓣膜與周圍組織嵌合良好，瓣膜的心房及心室面均有新生纖維組織層覆蓋［12］。

2014年在加拿大首先完成了Tiara瓣膜的人體置入試驗。兩例患者均為嚴重的功能性反流患者，左心室功能差，外科評估認為為高危不能耐受外科手術(shù)。經(jīng)心尖途徑置入Tiara瓣膜后，二尖瓣反流即刻糾正，左心室射血分數(shù)提高，整個過程無需其他生命輔助設備支持，未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥［13］。

Tendyne瓣膜：Tendyne瓣膜是由Lutter瓣膜改良而成［14］，除了包含Lutter瓣膜的心房固定系統(tǒng)、鎳合金心室支架部分、心室固定系統(tǒng)，Tendyne瓣膜具有比Lutter瓣膜更好的精確調(diào)整性，具有不同的瓣膜型號可供調(diào)整或替換，有效減少瓣周漏的發(fā)生。經(jīng)改進后的Tendyne瓣膜支架性能更可靠，瓣膜功能更好，術(shù)后基本無反流，血流動力學穩(wěn)定［15］。

2013年，在法國首先完成了兩例經(jīng)心尖置入Tendyne瓣膜的人體試驗。兩例患者術(shù)前均為Ⅳ級二尖瓣反流，術(shù)后分別為無反流、Ⅰ級反流［16］。2015年，有學者報道3例三維經(jīng)食道超聲心動圖引導下的經(jīng)心尖Tendyne瓣膜置入，3例患者均為重度反流伴心功能不全的外科高?；颊?，手術(shù)過程均為出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后復查3例患者反流全部消失，均好轉(zhuǎn)出院［17］。

此外，Medtronic-TMV瓣膜、Cardio瓣膜、itrAssist瓣膜、TMV 瓣膜、Endovalve瓣膜等尚在臨床前期試驗中［5］。

2　未來的挑戰(zhàn)：瓣膜設計、入路的改良與影像學精準評估

經(jīng)導管主動脈瓣置入（TAVI）目前已在臨床中得到了廣泛應用，然而TAVI從理論到臨床試驗的日趨成熟經(jīng)歷了極其艱難的探索歷程，TAVI的發(fā)展歷史對TMVR的發(fā)展具有重要意義。完善瓣膜及入路的設計和圍術(shù)期影像學評估當屬這一探索過程中最重要的兩個經(jīng)驗［18］。

瓣膜及入路的設計改良：傳統(tǒng)TAVI所用瓣膜并不能良好地契合二尖瓣的特殊結(jié)構(gòu)，因此TMVR發(fā)展應主要依托于TMVR專用器械。由于二尖瓣本身及周圍結(jié)構(gòu)復雜、缺少可用于透視的標識及鈣化結(jié)構(gòu)等多種問題，TMVR專用器械設計與發(fā)展面臨許多的特殊的困難。除了克服結(jié)構(gòu)的設計難題，在未來人工瓣膜還應向著更小、更精細的方向發(fā)展，封口技術(shù)也需不斷創(chuàng)新和改進［19］。

目前，經(jīng)心尖途徑應用最多，不受輸送系統(tǒng)大小的限制，安全性較高。然而近來研究表明經(jīng)心尖途徑進行TAVR的患者圍術(shù)期并發(fā)癥及死亡率更高［20］，同時超聲心動圖和核磁共振檢查的結(jié)果也顯示經(jīng)心尖途徑容易損害左心室壁的運動和功能［21］。盡管擬行TMVR的患者通常合并左心室擴大，可以容納更大型的輸送系統(tǒng)，但這種大型侵入性裝置會進一步損傷左心室功能。重度二尖瓣反流患者通常合并左心功能不全，因此這無疑增加了其手術(shù)風險。從經(jīng)導管二尖瓣修補的經(jīng)驗來看，股靜脈-房間隔途徑安全性更高、創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復快，增加手術(shù)的安全性［22］，2015年，研究者報道了首例采用CardiaAQ瓣膜完成的經(jīng)股靜脈-房間隔TMVR術(shù)，首次開啟了血管內(nèi)入路的TMVR紀元。但該途徑最大的問題在于術(shù)后可能遺留潛在的房間隔缺損甚至需要經(jīng)皮修復。據(jù)二尖瓣夾子的經(jīng)房間隔途徑的臨床經(jīng)驗顯示，較大的殘余房間隔缺損將導致血流動力學紊亂并嚴重影響預后［23］。隨著TMVR設計的不斷改進，裝置趨向小型化，有望不再遺留較大的房間隔缺損，將來經(jīng)間隔途徑可能成為優(yōu)先選擇的入路方式。

影像學精準評估：TMVR術(shù)前需要通過瓣膜的測量選擇合適的人工瓣大小，既要防止人工瓣過小導致瓣周漏又要防止過大導致左心室流出道梗。心臟多層計算機斷層攝影（MDCT）成像可用于術(shù)前評估二尖瓣環(huán)大?。?4］，MDCT可以準確評估整個心動周期的二尖瓣結(jié)構(gòu)，有助于TMVR裝置的設計和操作順利進行［25］。經(jīng)食道超聲心動圖依然是介入手術(shù)的重要輔助，尤其是近年來出現(xiàn)的實時三維超聲技術(shù)，可以快速、準確地測量整個心動周期的二尖瓣環(huán)的形態(tài)變化，簡單快捷地得到與手術(shù)中一致的觀察切面［26］。由于二尖瓣環(huán)呈非平面鞍狀結(jié)構(gòu)，沒有固定可見的基底環(huán)可供測量，在整個心動周期顯像中不斷呈現(xiàn)三維式的變化，因此TMVR術(shù)前想要得到可靠性高的影像學指導，可以通過聯(lián)合應用3D-經(jīng)食管超聲心動圖和MDCT技術(shù)測量一些相對恒定的解剖標記來實現(xiàn)［24］。

瓣周漏（PVL）是外科二尖瓣置換術(shù)與TMVR術(shù)的常見并發(fā)癥，PVL相關(guān)的溶血非常罕見，但一旦出現(xiàn)可致殘或致死，因此即使是輕微的PVL也應引起重視［27］。由于直接測量PVL反流口面積較為困難，目前主要通過測量反流量的大小來評估PVL程度，但這種方法準確度不高，主要由于目前TMVR裝置的特殊設計和定位的多變性很大程度上影響了超聲、血管造影等傳統(tǒng)影像學方法的準確性和可重復性。經(jīng)食管超聲心動圖在常規(guī)外科換瓣術(shù)中可以用于PVL的定位與定性診斷，然而在TMVR中由于龐大的瓣膜纖維結(jié)構(gòu)所造成聲學偽影干擾也使得術(shù)中TEE的應用受到了極大的限制。TMVR術(shù)后多可應用MDCT或者心臟核磁評估術(shù)后PVL情況，但目前并沒有統(tǒng)一的量化分級方案進行定量評估［28］。

針對這種現(xiàn)狀，TMVR相關(guān)影像學技術(shù)也在不斷改良和創(chuàng)新。目前已在二維多普勒超聲基礎上開發(fā)出新的軟件系統(tǒng)可以具體測量心臟任何位置的血流速度和血流量，將這項技術(shù)與三維超聲結(jié)合以后測量更為迅速、準確［29］。此外，3D打印成像技術(shù)目前已經(jīng)應用于三尖瓣病變的術(shù)前評估，今年3月我院完成首例3D打印技術(shù)引導下的TAVI，將3D技術(shù)拓展到主動脈瓣病變的領(lǐng)域，借助術(shù)前模擬確定患者瓣環(huán)形態(tài)，通過預試驗確定瓣膜的精確置換位置并選擇人工瓣的大小，相信將來對于確保二尖瓣手術(shù)的成功率并減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生同樣具有重要意義［30］。

3　總結(jié)與展望

自從2014年3月世界首例TMVR成功以來，TMVR漸漸成為各大臨床研究及國際會議的熱點內(nèi)容之一。目前已有許多TMVR瓣膜進入臨床試驗并取得了令人滿意的初步隨訪結(jié)果，瓣膜反流程度、心功能分級及生存質(zhì)量均得到了改善，另外還有十余種瓣膜正處于動物試驗階段。但需要注意的是，目前所有的臨床試驗結(jié)果均為短期隨訪結(jié)果，對于長期的有效性、耐久性、安全性尚未可知，對于是否發(fā)生瓣膜退化、是否發(fā)生遠期并發(fā)癥或是否需長期抗凝等問題均沒有明確的答案，因此還需要持續(xù)不斷的探索與創(chuàng)新。

［1］Iung B，Vahanian A. Epidemiology of acquired valvular heart disease. Can J Cardiol，2014，30： 962-970.

［2］吳永健，牛冠男. 2014年ACC/AHA經(jīng)導管瓣膜修復和置換術(shù)的醫(yī)師及醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范指南（二尖瓣部分）解讀.中國循環(huán)雜志，2014，2： 43-44.

［3］Taramasso M，Candreva A，Pozzoli A，et al. Current challenges in interventional mitral valve treatment. J Thorac Dis，2015，7： 1536-1542.

［4］Bapat V，Buellesfeld L，Peterson MD. Transcatheter mitral valve implantation （TMVI） using the Edwards FORTIS device. Eurointervention，2014，10 （suppl U）： U120-128.

［5］Mylotte D，Piazza N. Transcatheter mitral valve implantation： a brief review. EuroIntervention，2015，11（ Suppl W）： W67-70.

［6］Romeo F，Cammalleri V，Ruvolo G. Transcatheter mitral valve implantation for mitral regurgitation： clinical case description and literature review. J Cardiovasc Med，2016，17： 85-91.

［7］De Backer O，Piazza N，Banai S，et al. Percutaneous Transcatheter Mitral Valve Replacement An Overview of Devices in Preclinical and Early Clinical Evaluation. Circ Cardiovasc Interv，2014，7： 400-409.

［8］Sondergaard L，Brooks M，Ihlemann NTranscatheter mitral valve implantation via transapical approach： an early experience. Eur J Cardiothorac Surg，2015，48： 873-878.

［9］S?ndergaard L，De Backer O，F(xiàn)ranzen OW，et al. First-in-Human Case of Transfemoral CardiAQ Mitral Valve Implantation. Circ Cardiovasc Interv，2015，8： e002135.

［10］Descoutures F，Himbert D，Maisano F，et al. Transcatheter valvein-ring implantation after failure of surgical mitral repair. Eur J Cardiothorac Surg，2013，44： e8-e15.

［11］Abdul-Jawad Altisent O，Dumont E，Dagenais F，et al. Initial Experience of Transcatheter Mitral Valve Replacement With a Novel Transcatheter Mitral Valve： Procedural and 6-Month Follow-Up Results. J Am Coll Cardiol. 2015，66： 1011-1019.

［12］Banai S，Verheye S，Cheung A，et al. Transapical mitral implantation of the Tiara bioprosthesis： pre-clinical results. JACC Cardiovasc Interv，2014，7： 154-162.

［13］Cheung A，Webb J，Verheye S，et al. Short-term results of transapicaltranscatheter mitral valve implantation for mitral regurgitation. J Am Coll Cardiol，2014，64： 1814-1819.

［14］Lutter G，Pokorny S，F(xiàn)rank D，et al. Transapicalmitral valve implantation： the Lutter valve. Heart Lung Vessel，2013，5： 201-206.

［15］Banai S，Verheye S，Cheung A，et al. Transapical mitral implantation of the Tiara bioprosthesis： pre-clinical results. J Am Coll Cardiol Cardiovasc Interv，2014，7： 154-162.

［16］Anyanwu AC，Adams DH. Transcatheter Mitral Valve Replacement The Next Revolution. J Am Coll Cardiol，2014，64： 1820-1824.

［17］Moat N，Duncan A，Lindsay A，et al. Transcatheter Mitral Valve Replacement for the Treatment of Mitral Regurgitation： in-hospital outcomes of an apically tethered device. J Am Coll Cardiol，2015，65：2352-2353.

［18］Cohen HA，O'Neill BP. TMVR： Continuing the Paradigm Shift in Valvular Heart Disease Therapy ： Hype or Hope. J Am Coll Cardiol，2015，66： 1021-1023.

［19］Maisano F，Alfieri O，Banai S，et al. The future of transcatheter mitral valve interventions： competitive or complementary role of repair vs. replacement. Eur Heart J，2015，36： 1651-1659.

［20］Blackstone EH，Suri RM，Rajeswaran J，et al. Propensitymatched comparisons of clinical outcomes after transapical or transfemoraltranscatheter aortic valve replacement： a placement of aortic transcatheter valves （PARTNER）-I trial substudy. Circulation，2015，131： 1989-2000.

［21］Forsberg LM，Tamás é，Vánky F，et al. Differences in recovery of left and right ventricular function following aortic valve interventions： a longitudinal echocardiographic study in patients undergoing surgical，transapical or transfemoral aortic valve implantation. Catheter Cardiovasc Interv，2013，82： 1004-1014.

［22］Glower DD，Kar S，Trento A，et al. Percutaneous mitral valve repair for mitral regurgitation in high-risk patients： results of the EVEREST II study. J Am Coll Cardiol，2014，64： 172-181.

［23］Schueler R，?ztürk C，Wedekind JA，et al. Persistence of iatrogenic atrial septal defect after interventional mitral valve repair with the MitraClip system： a note of caution. JACC Cardiovasc Interv，2015，8：450-459.

［24］Blanke P，Dvir D，Cheung A，et al. A simplified D-shaped model of the mitral annulus to facilitate CT-based sizing before transcatheter mitral valve implantation. J Cardiovasc Comp Tomogr ，2014，8： 459-467.

［25］Beaudoin J，Thai WE，Wai B，et al. Assessment of mitral valve adaptation with gated cardiac computed tomography： validation with three-dimensional echocardiography and mechanistic insight to functional mitral regurgitation. Circ Cardiovasc Imaging，2013，6： 784-789.

［26］O'Neill B，Wang DD，Pantelic M，et al. Transcathetercaval valve implantation using multi- modality imaging： roles of TEE，CT，and 3D printing. J Am Coll Cardiol Img，2015，8： 221-225.

［27］Garcia MJ，Vandervoort P，Stewart WJ，et al. Mechanisms of hemolysis with mitral prosthetic regurgitation.Study using transesophageal echocardiography and fluid dynamic simulation. J Am Coll Cardiol，1996，27： 399-406.

［28］Tang GH，George I，Hahn RT，et al. Transcatheter mitral valve replacement： design implications，potential pitfalls and outcomes assessment. Cardiology in Review，2015，23： 290-296.

［29］Li C，Zhang J，Li X，et al. Quantification of chronic aortic regurgitation by vector flow mapping： a novel echocardiographic method. Eur J Echocardiogr，2010，11： 119-124.

［30］Vaquerizo B，Theriault-Lauzier P，Piazza N. Percutaneous Transcatheter Mitral Valve Replacement： Patient-specific Threedimensional Computer-based Heart Model and Prototyping. Rev Esp Cardiol，2015，68： 1165-1173.

2016-04-16）

（編輯：許菁）

國家科技支撐計劃課題——重大慢病國家注冊登記研究

100037北京市，北京協(xié)和醫(yī)學院中國醫(yī)學科學院國家心血管病中心阜外醫(yī)院心內(nèi)科

諸葛瑞琪博士研究生主要從事心臟病學介入治療研究Email：837226368@qq.com通訊作者：吳永健Email：fuwaihospital@hotmail.com

R54

A

1000-3614（2016）08-0819-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.08.023