李　元，鮮　鵬，劉　南，羅　宏，李　俊，戴君勇，宋彥平

(重慶市腫瘤研究所泌尿外科　400030)

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論著·臨床研究

經(jīng)尿道二次電切治療T1期非肌層浸潤性膀胱癌的臨床研究*

李元，鮮鵬△，劉南，羅宏，李俊，戴君勇，宋彥平

(重慶市腫瘤研究所泌尿外科400030)

目的探討經(jīng)尿道二次電切(Re-TUR)治療T1期非肌層浸潤性膀胱癌的意義及安全性。方法該科于2013年1月至2014年11月接診的41例T1期非肌層浸潤性膀胱癌患者，首次膀胱腫瘤電切術(shù)后4～6周進(jìn)行Re-TUR治療。其中男33例，女8例。首次手術(shù)腫瘤單發(fā)者24例，多發(fā)者17例。腫瘤最大直徑大于或等于3 cm者13例，小于3 cm者28例。首次治療均為經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，病理報告均為T1期尿路上皮癌。結(jié)果41例患者均順利完成手術(shù)，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病檢7例有腫瘤殘留或腫瘤復(fù)發(fā)(17.07%)，其中的3例為腫瘤基底腫瘤殘留，4例為新發(fā)腫瘤；1例患者Re-TUR病理分級從G2升至G3。隨訪3～27個月(平均13.2個月)，復(fù)發(fā)9例，其中Re-TUR陽性者3例(42.86%,3/7)，Re-TUR陰性者6例(17.65%,6/34)。結(jié)論經(jīng)尿道Re-TUR治療T1非肌層浸潤性膀胱癌安全可行，其意義主要在于遴選出高?；颊哌M(jìn)一步積極治療，對降低非肌層浸潤性膀胱癌的復(fù)發(fā)率可能有一定作用。

膀胱腫瘤；二次電切術(shù)；經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，在我國膀胱癌的發(fā)病率為泌尿系統(tǒng)第1位[1]。在新發(fā)的膀胱腫瘤中，非肌層浸潤性膀胱癌占70.0%，在非肌層浸潤性膀胱癌中，T1期腫瘤占20.0%，因T1期腫瘤侵犯黏膜下組織，血管及淋巴管較為豐富，故T1期腫瘤比Ta期腫瘤更容易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[2]。目前，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)是治療初發(fā)的非肌層浸潤性膀胱癌的首選方法，但近年來有研究表明首次電切術(shù)后短期內(nèi)進(jìn)行二次電切術(shù)(repeat transurethral resection，Re-TUR)可以更有效清除腫瘤殘余及取得更準(zhǔn)確的病理分期。本科于2013年1月至2014年11月對接診的41例T1期非肌層浸潤性膀胱癌患者，首次膀胱腫瘤電切術(shù)后4～6周進(jìn)行Re-TUR治療，安全有效?，F(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1月至2014年11月接診的41例非肌層浸潤性膀胱癌患者，其中男33例，女8例，年齡26～81歲，平均60.9歲。首次發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤單發(fā)者24例，腫瘤多發(fā)者17例。腫瘤最大直徑大于或等于3 cm者13例，小于或等于3 cm者28例。首次治療均為經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，病理報告均為尿路上皮癌，浸潤深度為固有層，分期T1。首次手術(shù)時尿路上皮癌的病理分級其中10例患者為G1，14例患者為G2，17例患者為G3。均于首次電切術(shù)后4～6周施行Re-TUR。

1.2方法術(shù)前常規(guī)檢查排除手術(shù)禁忌證，采用氣管插管全身麻醉或腰-硬聯(lián)合麻醉，患者截石位，Re-TUR部位包括：(1)

表1　　Re-TUR病檢陽性與陰性患者分類比較(n)

P值為陽性組陽性率的比較，G1、G2、G3之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；EROTC：歐洲癌癥研究組織協(xié)會。

表2　　術(shù)后隨訪情況(n)

P值為復(fù)發(fā)組復(fù)發(fā)陽性率的比較。

第1次電切手術(shù)瘢痕及周圍1～2 cm范圍黏膜，包括原腫瘤基底肌肉組織；(2)新發(fā)或可疑新發(fā)病灶；(3)膀胱黏膜可疑病變，即任何黏膜有紅腫，血管分布異常的黏膜。Re-TUR后24 h內(nèi)給予化學(xué)治療藥物(羥喜樹堿17例，絲裂霉素9例，吡柔比星5例，表柔比星7例，其他3例)膀胱即刻灌注治療。術(shù)后每周進(jìn)行膀胱灌注1次，共8次，之后每月灌注1次至術(shù)后1年。第1年每3個月復(fù)查膀胱鏡，1年之后每半年復(fù)查膀胱鏡。

2　結(jié)　　果

41例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間20～80 min，平均(35.0±17.2)min，無術(shù)中輸血、中轉(zhuǎn)開放手術(shù)等。1例患者因肥厚型心肌病、永久性人工心臟起搏器置入，術(shù)中發(fā)生心房纖顫轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)；1例患者因術(shù)后膀胱血凝塊填塞行經(jīng)膀胱鏡膀胱血塊清除術(shù)，其余無重要并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理檢查，34例患者Re-TUR未發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留或腫瘤復(fù)發(fā)。7例患者Re-TUR時病檢陽性，陽性率17.07%，其中3例為腫瘤基底腫瘤殘留，4例為新發(fā)腫瘤；Re-TUR腫瘤分級升級1例，從G2升至G3，未發(fā)現(xiàn)腫瘤分期升高患者。所有患者均獲隨訪，隨訪時間3～27個月，平均13.2個月，復(fù)發(fā)9例，其中Re-TUR陽性者3例(42.86%,3/7)，Re-TUR陰性者6例(17.65%,6/34)。具體情況見表1、2。

3　討　　論

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，初次診斷時，約70.00%患者為非肌層浸潤性膀胱癌[3]，目前此類患者首選治療方案為經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)具有安全微創(chuàng)且有效的優(yōu)點(diǎn)，但近年來研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)術(shù)后腫瘤殘留和分期低估比例較高。有文獻(xiàn)報道，首次電切手術(shù)后的腫瘤殘余率為20.30%～78.60%，而患者腫瘤分期被低估的比例為1.70%～64.00%[4]。因此，一些學(xué)者提出非肌層浸潤性膀胱癌首次電切2～6周后進(jìn)行Re-TUR，可以更有效清除腫瘤殘余及取得更準(zhǔn)確的病理分期。一些研究表明Re-TUR可以降低患者腫瘤復(fù)發(fā)率和進(jìn)展率。Divrik等[5]的研究中，進(jìn)行Re-TUR的93例患者中有37例患者出現(xiàn)了腫瘤復(fù)發(fā)，7.00%患者出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展，而未進(jìn)行Re-TUR的98例患者中有70例患者腫瘤復(fù)發(fā)，24.00%患者出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展，大大高于施行Re-TUR的患者。Grimm等[6]的研究發(fā)現(xiàn)，施行Re-TUR的非肌層浸潤性膀胱癌患者，5年存活率為66.00%，明顯高于未行Re-TUR治療患者41.00%的5年存活率。2013年歐洲泌尿外科協(xié)會(EAU)指南提出，對首次手術(shù)切除不完整、標(biāo)本中沒有肌層、病理分級為高級別或T1期的患者，在第一次手術(shù)后2～6周應(yīng)當(dāng)實(shí)施Re-TUR術(shù)，認(rèn)為Re-TUR可以降低新診斷的T1期膀胱癌的復(fù)發(fā)率和進(jìn)展率[7]。對此有一些學(xué)者的研究提出不同意見,認(rèn)為Re-TUR腫瘤殘留的原因主要是首次電切切除范圍和深度不足造成，為手術(shù)質(zhì)量所致，常規(guī)Re-TUR可能增加費(fèi)用和并發(fā)癥[7-8]。

Re-TUR中操作與常規(guī)經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)無明顯差別，本組42例患者1例出現(xiàn)術(shù)后膀胱血凝塊填塞，未出現(xiàn)膀胱穿孔等并發(fā)癥。作者的體會是在Re-TUR過程中，應(yīng)避免膀胱過度充盈，膀胱注水量在150 mL左右。首次電切術(shù)后局部膀胱壁變薄，若膀胱過度充盈容易造成膀胱穿孔；使用等離子電切，因其電切環(huán)細(xì)小，電輻射范圍小，可以更精準(zhǔn)地切除病損，防止副損傷，等離子電切可以降低閉孔反射的發(fā)生機(jī)會，避免因?yàn)殚]孔反射造成的膀胱穿孔[9]。

本研究的41例患者均為T1期膀胱癌患者，經(jīng)過Re-TUR，術(shù)后病檢陽性(腫瘤殘留或新發(fā)腫瘤)7例，陽性率17.07%，腫瘤分級低估者1例(2.40%)，與其他類似的Re-TUR相關(guān)研究相比略低。分析原因可能為本研究41例患者首次電切時，34例患者有腫瘤肌層標(biāo)本，且明確肌層未受累及。3例基底殘留腫瘤患者中2例首次電切均未明確有肌層組織。首次電切是否切切除肌層不但影響病理分期分級的準(zhǔn)確性，也會影響Re-TUR時腫瘤的殘留率[10]。膀胱癌復(fù)發(fā)的理論主要為[11]：(1)多中心學(xué)說，即腫瘤形成即具有多中心性，肉眼可見腫瘤切除后其他微病灶繼續(xù)生長；(2)癌細(xì)胞播散，即手術(shù)中脫落的癌細(xì)胞種植在膀胱壁生成新發(fā)腫瘤；(3)癌細(xì)胞殘留，即首次切除不完整殘余腫瘤在原位復(fù)發(fā)。Re-TUR主要可以降低后兩種因素造成的腫瘤復(fù)發(fā)機(jī)會。

電切標(biāo)本切除腫瘤肌層送檢是對腫瘤進(jìn)行準(zhǔn)確分期和盡量避免腫瘤殘留的重要因素[10-12]；但有時腫瘤基底范圍過大或受腫瘤位置限制(膀胱頂壁、輸尿管壁內(nèi)段走行區(qū)等)，可能對獲取完整的腫瘤肌層標(biāo)本造成一定的限制。此外，對于切除標(biāo)本的處理，應(yīng)盡量分別送檢，將淺表的腫瘤組織，腫瘤根部組織，肌層組織單獨(dú)送檢，特別注意腫瘤基底處的肌層組織與腫瘤周圍的肌層組織應(yīng)當(dāng)分開送檢，避免取材不足造成的腫瘤分期低估。本研究對于切除范圍足夠，切除組織中有肌肉組織的34例患者，4例Re-TUR組織陽性(3例其他部位新發(fā)腫瘤，1例原腫瘤基底殘留)，Re-TUR陽性率11.76%，與無肌層患者相比，陽性率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在Re-TUR發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留或復(fù)發(fā)的患者中，多數(shù)為病理分級高分級，腫瘤大于或等于3 cm，腫瘤多發(fā)的患者，但根據(jù)統(tǒng)計學(xué)結(jié)果，腫瘤數(shù)目與Re-TUR發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。Liu等[13]報道T1期的腫瘤Re-TUR發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留率與腫瘤大小相關(guān)。而Kl?n等[14]的研究也認(rèn)為腫瘤的數(shù)目與腫瘤殘留率無相關(guān)性。但有部分報道[15-16]認(rèn)為多發(fā)腫瘤與腫瘤殘留率有顯著關(guān)系。腫瘤數(shù)目、大小與腫瘤殘留率的關(guān)系仍有待進(jìn)一步研究。按病理學(xué)分級分組，組間差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能與本研究使用的WHO1973版分級有關(guān)，若按照WHO2004版分為高級別與低級別，兩者之間差異可能會更明顯。若按EORTC膀胱癌危險度評分，Re-TUR術(shù)后病檢陽性者，首次電切后復(fù)發(fā)率評分均為7分及以上，即復(fù)發(fā)高?；颊摺ORTC中危組與高危組之間，Re-TUR陽性率及隨訪中的復(fù)發(fā)率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。作者認(rèn)為對于T1期的膀胱癌患者，若根據(jù)EORTC評分復(fù)發(fā)高危患者，行Re-TUR是有必要的，可以發(fā)現(xiàn)短期內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)，對于EORTC評分復(fù)發(fā)中?；颊撸羰状坞娗袠?biāo)本無肌層或切除范圍不充分者，也應(yīng)在短期內(nèi)行Re-TUR治療，有助于更準(zhǔn)確評估患者的腫瘤分期分級。對于首次電切范圍充分，肌層組織足夠的EORTC評分復(fù)發(fā)中?；颊撸筛鶕?jù)患者意愿進(jìn)行Re-TUR或短期內(nèi)密切隨訪。雖然本研究隨訪期較短，但仍然發(fā)現(xiàn)Re-TUR病檢陽性的患者，術(shù)后短期內(nèi)復(fù)發(fā)的概率較高3例(42.86%，3/7)，大于Re-TUR病檢陰性的患者6例(17.65%，6/34)。因此Re-TUR的意義不僅在于切除患者殘存或復(fù)發(fā)的腫瘤，更在于遴選出可能有復(fù)發(fā)或進(jìn)展高危的患者。Kitamura等[17]認(rèn)為在Re-TUR中發(fā)現(xiàn)殘留腫瘤的T1期膀胱癌患者，應(yīng)根據(jù)不同結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步治療。作者認(rèn)為對于Re-TUR病檢陽性的患者，即使6/34術(shù)后分期仍為T1期腫瘤，都應(yīng)考慮更積極的治療方案，如全身化學(xué)治療、根治性膀胱切除術(shù)等。

[1]顧方六，劉玉立．50年泌尿男性生殖系腫瘤發(fā)病和構(gòu)成情況的變遷[J]．中華泌尿外科雜志，2002，23(2)：23-25．

[2]那彥群，葉章群，孫穎浩．2014 版中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：20-60．

[3] Ro JY,Staerkel GA,Ayala AG.Cytologic and histologic features of superficial bladder cancer[J].Urol Clin North Am,1992,19 (3):435-553

[4]Shim JS,Choi H,Noh TI,et al.The clinical significance of a second transurethral resection for T1high-grade bladder cancer:Results of a prospective study[J].Korean J Urol,2015,56(6):429-434.

[5]Divrik RT,Sahin AF,Yildirim U,et al.Impact of routine second transurethral resection on the Long-Term outcome of patients with newly diagnosed pT1urothelial carcinoma with respect to recurrence,progression rate,and Disease-Specific survival:a prospective randomised clinical trial[J].Eur Urol,2010,58(2):185-190.

[6]Grimm MO,Steinhoff C,Simon X,et al.Effect of routine repeat transurethral resection for superficial bladder cancer:a long-term observational study[J].J Urol,2003,170(2 Pt 1):433-437.

[7]Babjuk M,Burger M,Zigeuner R,et al.EAU guidelines on non-muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder:update 2013[J].Eur Urol,2013,64(4):639-653.

[8]溫曉飛，溫機(jī)靈，仇廣明，等．高級別非肌層浸潤性膀胱癌無需常規(guī)二次經(jīng)尿道電切[J]．上海醫(yī)學(xué)，2012，36(7)：855-859．

[9]Faba OR,Palou J,Breda A,et al.High-risk non-muscle-invasive bladder cancer:update for a better identification and treatment[J].World J Urol,2012,30(6):833-840.

[10]張啟發(fā)，劉劍新，韓孝州，等．T1G3期膀胱癌2種電切方式的二次電切療效比較[J]．蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2015(6)：749-751．

[11]黃潔夫，湛海倫，楊飛，等．初次TURB-t術(shù)后病理分期低估原因的分析及處理策略[J]．中華泌尿外科雜志，2012，33(6)：434-438．

[12]Drǎgoescu O,Tomescu P,Pǎnus A,et al.Adjuvant treatment of intermediate risk non-muscle invasive bladder cancer[J].Curr Health Sci,2014,40(1):47-50.

[13]Liu W,Qi L,Zu X,et al.A preoperative marker panel for the prediction of residual tumor and the decision making for repeat transurethral resection[J].Urol Oncol,2015,33(4):165.e9-165.

[14]Kl?n R,Loy V,Huland H.Residual tumor discovered in routine second transurethral resection in patients with stage T1transitional cell carcinoma of the bladder[J].J Urol,1991,146(2):316-318.

[15]吳慧玲，戴國平，杜小文．T1G3膀胱癌二次電切治療體會[J]．腫瘤學(xué)雜志，2012，18(8)：569-571．

[16]Cao M,Yang G,Pan J,et al.Repeated transurethral resection for non-muscle invasive bladder cancer[J].Int J Clin Exp Med,2015,8(1):1416-1419.

[17]Kitamura H,Kakehi Y.Treatment and management of high-grade T1 bladder cancer:what should we do after second TUR[J].Jpn J Clin Oncol,2015,45(4):315-322.

Clinical research of repeat transurethral resection for treating stage T1of non-muscle invasive bladder cancer*

LiYuan,XianPeng△,LiuNan,LuoHong,LiJun,DaiJunyong,SongYanping

(DepartmentofUrologicSurgery，ChongqingMunicipalTumorResearchInstitute，Chongqing400030，China)

ObjectiveTo investigate the significance and safety of repeat transurethral resection(Re-TUR) for treating stage T1of non-muscle invasive bladder cancer．MethodsThe clinical data were retrospectively analyzed on 41 cases of stage T1 of non-muscle invasive bladder cancer in this department of our hospital from January 2013 to November 2014.All cases underwent Re-TUR at 4-6 weeks after primary surgery.Among them,33 cases were male and 8 cases were female,24 cases were single tumor and 17 cases were multiple tumors at first operation.The maximal tumor diameter was ≥ 3 cm in 13 cases and <3 cm in 28 cases.The first treatment was transurethral resection of bladder tumor(TURB-t).The pathological report was the stage T1of urothelium cancer.ResultsAll 41 cases were completed the operation smoothly,and no serious complication occurred.In the postoperative pathological examination,7 cases(17.07%) had tumor residue or tumor recurrence,among them,3 case had residue f tumor base and 4 cases were new onset tumor;the pathological grade at Re-TUR in 1 case was increased from G2to G3.The follow up lasted for 3―27 months(average 13.2 months),9 cases relapsed,3 cases (42.86%,3/7) were positive at Re-TUR and 6 cases(17.65%,6/34) were negative at Re-TUR.ConclusionRe-TUR for treating stage T1of non-muscle invasive bladder cancer is safe and feasible,its significance to pick out high-risk patient for conducting further active treatment,which may have certain effect for reducing the recurrence rate of non-muscle invasive bladder cancer.

bladder tumor；repeat transurethral resection；transurethral resection of bladder tumor

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.12.016

重慶市衛(wèi)生局科研項目(2011-2-340)。作者簡介：李元(1974-)，主治醫(yī)師，本科，主要從事泌尿外科腫瘤診治?！?/p>

，E-mail:pengx@vip.qq.com。

R737.14

A

1671-8348(2016)12-1635-03

2015-11-18

2015-12-26)