潘瑩瑩，趙萍，梁詩瑩

廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院超聲科，廣東廣州510405

超聲評價降糖三黃片對糖尿病患者足背動脈血管的影響

潘瑩瑩，趙萍，梁詩瑩

廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院超聲科，廣東廣州510405

目的：通過超聲速度向量成像技術評估降糖三黃片對2型糖尿病患者足背動脈血管的影響。方法：將符合納入標準的60例患者隨機分為降糖三黃片組、安慰劑組各30例。2組患者在口服拜糖蘋的基礎上分別加用降糖三黃片或安慰劑。隨訪1年后通過超聲檢測治療前后患者足背動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）、切向最大應變（Smax）、血流峰值流速（Vmax）。再通過統(tǒng)計分析比較2組治療前和治療后、2組間超聲檢測結果。結果：降糖三黃片組IMT、Smax治療后與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；降糖三黃片組治療后與安慰劑組治療后比較，2組IMT、Smax差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論：在服用拜糖平的基礎上聯(lián)用降糖三黃片更能改善糖尿病患者足背動脈血管損傷。

糖尿?。蛔惚硠用}；降糖三黃片；超聲速度向量成像技術

糖尿病是內(nèi)分泌系統(tǒng)常見疾病，血管病變是其主要并發(fā)癥之一，也是導致糖尿病患者死亡的主要原因［1］。它往往通過動脈粥樣硬化和血管基底膜增厚影響心、腦、腎及下肢血管。而在臨床上，醫(yī)患雙方往往重點關注血糖的變化，忽視了血管損傷，尤其是部分患者由于下肢血管的病理變化，最終導致壞疽、截肢。因此，需要加強對血管損傷的重視，并尋找合適的手段早發(fā)現(xiàn)、早治療，以避免糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。2型糖尿病在中醫(yī)學理論中表現(xiàn)為氣陰不足、瘀血阻絡，中藥降糖三黃片是針對2型糖尿病，由《傷寒論》經(jīng)方桃核承氣湯加味研制而成，有益氣養(yǎng)陰、瀉熱祛瘀之功［2］。在此基礎上通過彩色多普勒超聲、超聲速度向量成像技術（VVI）觀察降糖三黃片治療后糖尿病患者足背動脈超聲參數(shù)改變，探討降糖三黃片對糖尿病患者早期足背動脈血管的影響。

1 臨床資料

1.1 診斷標準2型糖尿病患者均符合1999年WHO糖尿病診斷標準。

1.2 納入標準①符合糖尿病診斷標準；②小腿、足部發(fā)涼、軟弱、困倦、行路不能持久，行路感乏力加重；間歇性跛行，在行走一段路程后，小腿腓腸肌、足部酸痛，痙攣性疼痛。如繼續(xù)行走，疾病更為加重，而被迫停步，或稍稍休息后，疼痛能緩解；靜息痛，肢體疼痛等在安靜休息時出現(xiàn)持續(xù)性或間歇性加重，嚴重時，出現(xiàn)夜間和白晝持續(xù)疼痛與感覺異常（以上下肢癥狀出現(xiàn)一條即可）；③男性，年齡50～65歲。

1.3 排除標準①有內(nèi)分泌疾病史如庫欣綜合征、甲狀腺功能亢進等；②既往有嚴重心腦血管疾病、肝腎疾病、手術病史者；③有嚴重糖尿病并發(fā)癥者；④腦卒中、高熱患者；⑤下肢壞疽；⑥女性；⑦年齡＜50歲，或＞65歲。

1.4 一般資料觀察病例為2013年8月—2015年8月廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院初次診斷為糖尿病的男性患者，共60例。隨機分為降糖三黃片組和安慰劑組各30例，降糖三黃片組平均年齡（57.9±3.7）歲，血壓（BP）平均（139.3±15.2）/（74.6±6.9）mmHg。安慰劑組平均年齡（59.8± 4.0）歲，血壓平均（140.9±16.1）/（76.8±7.6）mmHg。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2組患者均給予拜糖蘋（與第一口飯同服），每次50 mg，每天3次，空腹血糖均控制在7.0 mmol/L以下。

2.1 降糖三黃片組加用降糖三黃片（由大黃、桃仁、桂枝、芒硝、甘草、玄參、生地黃、麥冬、黃芪等組成，廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院制劑室制備成片劑，每片0.25 g），每次10片，每天3次。

2.2 安慰劑組加用安慰劑，每次10片，每天3次。

2組療程均為1年。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 超聲檢測患者治療前、治療1年后行超聲療效評價。采用西門子Sequoia 512超聲診斷儀，配有VVI分析軟件，選擇15L8W線陣探頭，探頭頻率12.0 MHz。檢查步驟：受檢者取平臥位；連接同步心電圖，幀頻維持在60～100 Hz。采用15L8線陣探頭于足背動脈行短軸掃查，當足背動脈前后壁內(nèi)膜顯示清楚時，采集連續(xù)3個心動周期的短軸二維動態(tài)灰階圖像，進行動態(tài)存儲及脫機分析。測定足背動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）記錄并取平均值。然后用彩色多普勒觀察管腔內(nèi)血流充溢情況，測量峰值流速。圖像分析：將存儲的圖像以MO盤導入VVI分析系統(tǒng)，回放所采集的二維動態(tài)圖像，利用VVI分析軟件，選擇收縮早中期，手工逐點描記足背動脈短軸內(nèi)膜，第一點選在血管短軸前壁，均勻描計八個點，按照時針方向?qū)⒐鼙诜譃榍氨?、前?nèi)側(cè)壁、內(nèi)側(cè)壁、后內(nèi)側(cè)壁、后壁、后外側(cè)壁及前外側(cè)壁，每2點間自動添加2個取樣點，將管壁分為24小節(jié)段，參照點置于管腔中心，分析軟件根據(jù)標記點自動識別跟蹤管壁內(nèi)膜，在VVI軟件提供的6節(jié)段分析圖中測量計算各節(jié)段的足背動脈切向最大應變（Smax），各項均取3個心動周期中的平均值。徑向即為室壁上某一點與中心點連線的方向，切向則垂直于徑向。記錄足背動脈血流峰值流速（Vmax）根據(jù)描記曲線，軟件自動計算Smax，導出數(shù)據(jù)，進行統(tǒng)計分析，對比各結果得出研究對象的運動信息。

3.2 統(tǒng)計學方法應用SPSS11.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料采用方差齊性檢驗、成組t檢驗、配對t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

4 治療結果

2組治療前后IMT、Smax、Vmax比較，見表1。治療后，2組患者足背動脈內(nèi)中膜IMT厚度均有不同程度的改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；治療后，2組患者足背動脈血流峰值流速Vmax比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，2組患者足背動脈應變峰值Smax比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表12 組治療前后IMT、Smax、Vmax比較（±s）

表12 組治療前后IMT、Smax、Vmax比較（±s）

與本組治療前比較，①P＜0.05；與降糖三黃片組治療后比較，②P＜0.05

指標IM T（mm）Smax（單位）V max（cm/s）時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后降糖三黃片組0.39±0.05 0.32±0.03①4.55±0.45 5.03±0.30①38±1.8 39±4.3安慰劑組0.37±0.06 0.64±0.08②4.67±0.53 4.82±0.21②37±2.8 38±2.6

5 討論

糖尿病對大血管的影響主要表現(xiàn)在冠狀動脈和外周血管的損傷，這一病理過程與高血糖密切相關，它可以使一氧化氮合酶（NOS）生物活性下降，導致NO生產(chǎn)減少，最終引起血管功能障礙和動脈粥樣硬化形成。動脈粥樣硬化是一種全身性的疾病，在下肢表現(xiàn)為足背動脈粥樣硬化。足背動脈粥樣硬化是導致糖尿病足的一個重要病理生理機制，它與心腦血管動脈粥樣硬化有著共同的病理生理學基礎和危險因素［3］。但由于早期下肢血管損傷發(fā)生、發(fā)展隱匿，臨床表現(xiàn)不突出，診斷較為困難，容易被醫(yī)生和患者忽視，因此，如何進行糖尿病動脈粥樣硬化的預防，尋找簡便易行的手段進行早期評估，采取措施終止病變向糖尿病足進展具有重要的臨床意義。

目前，傳統(tǒng)超聲大多局限于對外周血管形態(tài)學的檢測，沒有直接的量化指標反映血管壁的彈性狀態(tài)，而VVI技術可以定量檢測血管壁彈性，已被廣泛應用于血管的研究。它是一種斑點追蹤技術，可獲得血管壁任意方向的運動信息［4］。定量分析血管壁運動的各種力學參數(shù)，反映動脈管壁彈性的改變。

陳曉藝等［5］運用速度向量成像技術對初診2型糖尿病患者頸動脈彈性的評價，研究發(fā)現(xiàn)，初診2型糖尿病患者在頸動脈形態(tài)學發(fā)生改變前，已經(jīng)出現(xiàn)血管壁彈性降低及形變能力降低。陳明等［6］于2008年運用VVI技術對2型糖尿病患者頸動脈長軸管壁運動進行初步評價，研究發(fā)現(xiàn)，測量血管內(nèi)皮受損時，VVI技術能通過多種測量手段和數(shù)據(jù)彌補普通超聲的不足。同樣，我們可以通過對足背動脈檢測明確血管損傷，評估疾病進展程度和相關治療措施的療效。

中醫(yī)學認為，糖尿病病位在血脈，氣陰兩虛是糖尿病周圍血管病最常見的主證，而血瘀證是最常見的兼證，貫穿疾病的始終［7］。因此，中醫(yī)研究也為糖尿病導致血管損傷，引起糖尿病足提供了理論基礎。

基于以上對糖尿病致動脈粥樣硬化和氣陰不足、瘀血阻絡病機的認識，筆者在口服拜糖蘋的基礎上予以瀉熱祛瘀、益氣養(yǎng)陰為治則，擬定降糖三黃片進行治療干預。該方以桃核承氣湯加黃芪、生地黃等組成。方中桃核承氣湯瀉熱祛瘀，生地黃、黃芪以益氣養(yǎng)陰，共達瀉熱祛瘀、益氣養(yǎng)陰之功。在VVI技術測量參數(shù)比較中，可以發(fā)現(xiàn)IMT、Smax在2組治療前后均有變化，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；比較2組治療后的IMT、Smax，差異亦有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且降糖三黃片組的IMT（0.96±0.14）低于安慰劑組（1.24±0.11），Smax （5.43±0.33）高于安慰劑組（4.81±0.19），提示降糖三黃片組治療后VVI測量結果也較安慰劑組改善更加明顯。

本研究還通過VVI技術對2型糖尿病患者足背動脈血流動力學參數(shù)進行定量評價，結果提示，降糖三黃片組與安慰劑組應變峰值Smax均有不同程度改善，且降糖三黃片組應變峰值Smax大于安慰劑組。提示中醫(yī)藥在改善糖尿病患者內(nèi)皮功能方面具有優(yōu)勢，同時也顯示VVI技術可在早期提示動脈血管內(nèi)皮功能的損害，凸顯了VVI技術在發(fā)現(xiàn)早期亞臨床動脈硬化的優(yōu)越性。

綜上可知，口服拜糖蘋可在降糖同時改善足背血管各項參數(shù)，而加用降糖三黃片后這種改善效果更加明顯，而且通過足背動脈超聲評價及早發(fā)現(xiàn)2型糖尿病動脈粥樣硬化，早期辨采用降糖三黃片進行干預治療，有可能提高患者的生活質(zhì)量，減少糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)生，并且發(fā)揮超聲影像學在危險分層和治療效果評價上的重要作用。

但由于本研究樣本量較小，尚不足以明確兩種藥物聯(lián)用在治療足背動脈硬化方面的顯著療效。因此，在下一步研究中需要完善三項工作：①擴大樣本量；②評估各項參數(shù)的基線數(shù)值，根據(jù)血管基礎病變程度分層研究，進一步評估降糖三黃片的療效；③還應該在進一步的研究中將患者下肢癥狀的評估納入到研究指標，明確藥物治療的臨床意義。

［1］姚君厘.糖尿病和大血管病變［J］.上海醫(yī)藥，2006，27 （6）：253-256.

［2］謝秀儀.降糖三黃片治療糖尿病腎病早期臨床療效觀察［D］.廣州：廣州中醫(yī)藥大學，2014.

［3］Naghavi M，Libby P，F(xiàn)alk E，et al.From vulnerable plaque to vulnerable patient：a call for new definitions and risk assessment strategies：Part I［J］.Circulation，2003，108（14）：1664-1672.

［4］吳雪斌，張偉國，譚勇，等.磁共振灌注及波譜成像在鑒別高級別膠質(zhì)瘤和轉(zhuǎn)移瘤中的應用［J］.中國臨床醫(yī)學影像雜志，2010，21（6）：381-384.

［5］陳曉藝，王金萍，李保啟，等.速度向量成像技術對初診2型糖尿病患者頸動脈彈性的評價［J］.中國中西醫(yī)結合影像學雜志，2014，12（4）：360-362.

［6］陳明，謝明星，王新房，等.速度向量成像技術對2型糖尿病患者足背動脈管壁運動的初步評價［J］.中國醫(yī)學影像技術，2008，24（4）：549-552.

［7］趙丹陽，孟瑤，王瑞麗.糖尿病下肢血管病變的中醫(yī)證候分布［J］.中醫(yī)藥信息，2011，28（4）：54-56.

［8］李志穎.益安降糖散為主綜合治療氣陰兩虛型糖尿?。跩］.中醫(yī)藥研究，1996（2）：10-11.

（責任編輯：劉淑婷）

R587.2

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0256-7415（2016）08-0102-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.08.043

2016-03-21

廣東省中醫(yī)藥局項目（20141078）

潘瑩瑩（1979-），女，主治醫(yī)師，主要從事血管超聲、婦產(chǎn)超聲檢查工作。