薛智豐　韋尼　王華新　李蘇茜　朱躍蘭

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·臨床報道·

溻漬療法治療類風濕性關節(jié)炎膝關節(jié)病變患者44例

薛智豐韋尼王華新李蘇茜朱躍蘭

目的觀察溻漬療法治療類風濕性關節(jié)炎膝關節(jié)病變的臨床療效。方法將符合納入標準的86例患者隨機分為兩組，治療組44例，對照組42例，兩組均給予雷公藤多苷片加雙氯芬酸鈉緩釋片治療，治療組再額外施以膝關節(jié)溻漬療法，療程8周。觀察比較兩組患者和醫(yī)生對膝關節(jié)疼痛的視覺模擬評分(visual analogue scale/score，VAS)、膝關節(jié)壓痛及腫脹評分、健康狀況評估問卷(health assessment questionnaire，HAQ)、類風濕性關節(jié)炎疾病活動指數(shù)(rheumatoid arthritis disease activity index，RADAI)、紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反應蛋白(C-reactionprotein，CRP)、超聲下關節(jié)積液及滑膜厚度積分指標。結果治療組總體療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，且治療組在改善VAS評分、膝關節(jié)壓痛及腫脹評分、HAQ評分、CRP及關節(jié)肌肉超聲下關節(jié)積液及滑膜厚度積分水平方面優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論溻漬療法對類風濕性關節(jié)炎膝關節(jié)病變具有較好的療效。

溻漬療法；類風濕性關節(jié)炎；膝關節(jié)病變

類風濕性關節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種以侵蝕性關節(jié)炎為致病特點的自身免疫性疾病，具有較高的致殘性。RA的基本病理改變?yōu)榛ぱ?，其膝關節(jié)病變可造成滑膜增生及關節(jié)腔積液，日久可造成關節(jié)融合，導致關節(jié)功能喪失。目前現(xiàn)代醫(yī)學對于RA膝關節(jié)病變的治療仍多以激素、改善病情抗風濕類藥 (disease modifying anti-rheumatic drugs，DMARDs)以及生物制劑等為主[1]，但由于起效時長、具有不良反應以及價格較高等多方面原因，均限制了上述藥物在臨床的長期運用[2]。筆者從事中醫(yī)藥治療RA膝關節(jié)病變研究多年，在臨床中發(fā)現(xiàn)采用溻漬療法治療RA的膝關節(jié)病變具有較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1　對象與方法

1.1對象

選取2014年7月～2015年6月于北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院風濕科門診就診及住院的符合納入標準的RA膝關節(jié)病變患者86例，采用隨機數(shù)字表法，將其分為治療組與對照組。其中治療組共44例，女性34例，男性10例，平均年齡(42.56±7.34)歲，平均病程(8.02±3.01)年；對照組共42例，女性33例，男性9例，平均年齡(39.98±9.18)歲，平均病程(7.28±4.73)年。兩組在性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標準

(1)符合RA現(xiàn)代醫(yī)學診斷標準[3]；(2)經彩色多普勒超聲檢查提示膝關節(jié)存在關節(jié)積液及滑膜炎表現(xiàn)者，其中膝關節(jié)積液(以膝關節(jié)髕上囊積液為測量對象)厚度>4 mm診斷為積液，關節(jié)滑膜選取膝關節(jié)滑膜最厚處進行測量，滑膜厚度>2 mm診斷為滑膜炎[4]；(3)符合RA中醫(yī)寒濕痹阻證診斷標準[5]，即肢體關節(jié)冷痛沉重，或伴有關節(jié)腫脹，局部畏寒，皮色不紅，觸之不熱，遇寒痛增，得熱則減，舌胖，質暗淡，苔白膩或白滑，脈弦緊或弦緩；(4)年齡18～75歲；(5)簽署知情同意書。

1.3排除標準

(1)重疊其他風濕性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；(2)合并心腦肺肝腎及造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病，或精神病、傳染病患者；(3)妊娠、哺乳期婦女；(4)對研究的中藥物過敏者；(5)入選前1月未停用免疫抑制劑及DMARDs者。

1.4治療方法

兩組患者均給予口服雷公藤多苷片(湖南協(xié)力藥業(yè)有限公司，生產批號：Z43020138)20 mg/次，3次/天；雙氯芬酸鈉緩釋片(北京諾華制藥有限公司，生產批號：H10980297)75 mg/次，2次/天。治療組另給予溻漬療法治療，每天進行2次，每次約30分鐘。

溻漬療法操作步驟：(1)患者仰臥，充分暴露膝關節(jié)；(2)將自擬處方(由獨活、川牛膝、白芥子、川芎、延胡索、 艾葉、 威靈仙、 雞血藤、 海風藤、 穿山龍、 澤蘭、 澤瀉、 透骨草各30 g組成)加水3 L后加熱煎煮至1.5 L，倒入容器中，將5條治療巾浸泡其中；(3)待中藥藥液溫度降至40～45℃時，分別將5條治療巾取出逐個置于病變膝關節(jié)上，并外用塑料膜覆蓋固定，進行30分鐘的溻漬治療；(4)30分鐘后將治療巾取下，清理膝關節(jié)表面，治療結束。以上兩組治療周期均為8周。

1.5觀察指標

1.5.1癥狀體征(1)參照《中藥新藥治療類風濕關節(jié)炎的臨床研究指導原則》(2002版)中患者和醫(yī)生分別進行膝關節(jié)疼痛的視覺模擬評分(visual analogue scale/score，VAS)標準[5]；(2)自擬膝關節(jié)壓痛評分標準：0分：無壓痛；1分：重壓時僅關節(jié)邊緣有痛感；2分：重壓時關節(jié)痛感明顯，尚能忍受；3 分：壓痛明顯，且伴反射性躲閃，不能耐受；(3)自擬膝關節(jié)腫脹評分標準：0分：無腫脹；1分：輕度腫脹，皮膚紋理清晰可見，腫脹面積尚未超過關節(jié)附近骨突出部；2分：腫脹較為明顯，皮膚紋理基本消失，腫脹處與骨突出部相平；3分：高度腫脹，腫脹處明顯高出骨突出部位。

1.5.2病情評估采用健康狀況評估問卷(health assessment questionnaire，HAQ)、類風濕性關節(jié)炎疾病活動指數(shù)(rheumatoid arthritis disease activity index，RADAI)[6]評定，其中RADAI分值范圍為0～10分，分值越高表示疾病活動度越高；HAQ按照0分：無影響；1分：有些困難；2分：很困難；3分：不能進行的標準評估患者健康狀況。

1.5.3實驗室觀察指標 (1)紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)：抽取患者晨起空腹靜脈血，置于血沉架上，1小時后觀察紅細胞沉降率；(2)C反應蛋白(C-reactionprotein，CRP)：抽取患者晨起空腹靜脈血，按照人CRP試劑盒操作步驟測定CRP水平。

1.5.4關節(jié)積液及滑膜厚度積分(1)關節(jié)積液分級標準[7]：選取膝關節(jié)髕上囊積液為測量對象(此處液體最厚)，以髕上囊積液厚度>4 mm診斷為積液，其分級標準為：0級：無積液；I級：少量積液(4 mm<厚度≤5 mm)；Ⅱ級：中等積液(5 mm<厚度≤10 mm)；Ⅲ級：大量積液(>10 mm)；(2)滑膜厚度分級標準[8]：選擇膝關節(jié)滑膜最厚處進行測量，以滑膜厚度>2 mm診斷為滑膜炎，其分級標準為：0級：滑膜無增厚(厚度≤2 mm)；I級：滑膜輕度增厚(2 mm<厚度≤5 mm)；Ⅱ級：滑膜中度增厚(5 mm<厚度≤9 mm)；Ⅲ級：滑膜高度增厚(厚度>9 mm)。以上關節(jié)積液及滑膜厚度分級中0～Ⅲ級分別對應0～3分。

1.6療效判定標準[5]

(1)顯效：癥狀體征整體改善率≥75%，RADAI、HAQ、ESR、CRP正常或明顯改善，關節(jié)積液及滑膜厚度分級為0級；(2)進步：癥狀體征整體改善率≥50%，<75%，RADAI、HAQ、ESR、CRP有改善，關節(jié)積液及滑膜厚度分級≤I級；(3)有效：癥狀體征整體改善率≥30%，<50%，RADAI、HAQ、ESR、CRP有改善，關節(jié)積液及滑膜厚度分級≤Ⅱ級；(4)無效：癥狀體征整體改善率<30%，RADAI、HAQ、ESR、CRP無改善，關節(jié)積液及滑膜厚度分級無變化。

1.7統(tǒng)計學處理

2　結果

2.1兩組患者臨床總療效比較

治療8周后，治療組和對照組總有效率分別為77.27%、61.90%，且治療組總體療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　兩組臨床總療效比較

注： 與對照組相比，aP<0.05

2.2兩組患者治療前后病情評估指標及癥狀體征變化比較

治療8周后，治療組在改善HAQ評分、VAS評分、膝關節(jié)壓痛及腫脹評分等方面優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2、3。

表2　兩組治療前后病情評估指標變化比較±s)

注： 與本組治療前相比，aP<0.05；與對照組治療后相比，bP<0.05。

2.3兩組治療前后實驗室指標、關節(jié)積液及滑膜厚度積分變化比較

治療8周后，治療組在改善CRP、關節(jié)積液及滑膜厚度積分等方面優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

3　討論

類風濕性關節(jié)炎屬于中醫(yī)“尪痹”范疇[9]，寒濕痹阻證是較為常見的證型之一[10]，臨床中除可口服中藥湯劑治療外，還可結合中藥溻漬療法。中藥溻漬療法歷史悠久，“其有邪者，漬形以為汗”是關于其治療原理的最早論述。現(xiàn)代研究認為溻漬療法具有減少病變部位炎性滲出、消炎止痛的作用[11]。

表3　兩組治療前后癥狀體征變化比較±s)

注： 與本組治療前相比，aP<0.05；與對照組治療后相比，bP<0.05。

表4　兩組治療前后實驗室指標變化比較±s)

注： 與本組治療前相比，aP<0.05；與對照組治療后相比，bP<0.05。

課題組研究發(fā)現(xiàn)溻漬療法聯(lián)合雙氯芬酸鈉緩釋片、雷公藤多苷片可有效治療RA膝關節(jié)病變，降低患者和醫(yī)生分別對膝關節(jié)疼痛VAS評分、膝關節(jié)壓痛及腫脹評分以及CRP水平，且療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。此外還選取RADAI和HAQ做為RA患者自我病情評估指標，結果發(fā)現(xiàn)僅治療組可降低HAQ評分。因此，推測溻漬療法可能是通過改善關節(jié)癥狀而在患者自我病情評估方面降低了HAQ評分，而對更重視客觀依據(jù)的RADAI評分無降低作用可能與藥物治療力量相對不足或治療周期較短有關。

目前已有研究表明關節(jié)肌肉超聲對RA病變關節(jié)的滑膜炎半定量方法與臨床評估具有較好的相關性和觀察者之間的一致性[12]，因此將膝關節(jié)滑膜厚度及關節(jié)積液積分作為療效觀察指標之一。筆者發(fā)現(xiàn)治療組可有效降低膝關節(jié)滑膜厚度及關節(jié)積液積分，且療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，這也為溻漬療法治療RA膝關節(jié)病變療效提供了影像學依據(jù)。

綜上所述，溻漬療法對RA膝關節(jié)病變具有較好的治療作用，且從實驗室及影像學角度均可得到證實。同時，溻漬療法具有操作簡便、價格低廉等優(yōu)勢，適合長期使用。

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(本文編輯： 韓虹娟)

100089北京豐臺區(qū)蒲黃榆社區(qū)衛(wèi)生服務中心中醫(yī)科(薛智豐)；北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院風濕科(韋尼、王華新、李蘇茜、朱躍蘭)

薛智豐(1982- )，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)藥防治風濕免疫病。E-mail：douctorwei613@163.com

韋尼(1983- )，博士，主治醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)藥防治風濕免疫病。E-mail：whinny_pooh@yeah.net

R593.22

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.09.030

2015-12-12)