巴哈爾古麗·力提甫　陳慕芝

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中醫(yī)辨證聯(lián)合免疫抑制劑治療活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者65例

巴哈爾古麗·力提甫陳慕芝

目的觀察中醫(yī)辨證聯(lián)合免疫抑制劑治療活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的效果及安全性。方法選取本院收治的活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者130例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對(duì)照組，每組各65例。對(duì)照組給予來氟米特片、醋氯芬酸腸溶片口服，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予中醫(yī)辨證(行痹、痛痹、著痹、熱痹)治療，根據(jù)患者病情酌情加減藥物及藥量，兩組均持續(xù)治療12周。分別于治療前后進(jìn)行中醫(yī)證候積分評(píng)分，評(píng)價(jià)兩組療效，比較治療前后晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、風(fēng)濕因子(rheumatoid factor，RF)并記錄治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。 結(jié)果兩組治療后中醫(yī)證候積分均較治療前減少(P<0.05)；且治療后觀察組中醫(yī)證候積分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后觀察組晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)均少于對(duì)照組(P<0.05)；治療后觀察組ESR、CRP、RF均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率(6.15%)低于對(duì)照組(21.54%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 結(jié)論中醫(yī)辨證聯(lián)合免疫抑制劑治療活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎效果優(yōu)于單純免疫抑制劑治療，且安全性高。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)辨證；免疫抑制劑；安全性

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種慢性全身性炎癥性疾病，目前具體病因尚不明確，以進(jìn)行性不可逆性軟骨及破壞為特點(diǎn)，最終可導(dǎo)致纖維樣關(guān)節(jié)強(qiáng)直，致殘率高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。西醫(yī)通常應(yīng)用免疫抑制劑治療，但其毒性大，長期應(yīng)用可導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)。中醫(yī)藥治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，本研究對(duì)中醫(yī)辨證聯(lián)合免疫抑制劑治療活動(dòng)性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的效果及安全性進(jìn)行觀察，為臨床治療提供依據(jù)。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2014年1月～2015年9月本院收治的活動(dòng)性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者130例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對(duì)照組，每組各65例。觀察組：男18例，女47例；年齡20～64歲，平均(35.13±7.94)歲；病程5個(gè)月～11年，平均(4.7±1.8)年；其中行痹20例、痛痹17例、著痹15例、熱痹13例；對(duì)照組：男20例，女45例；年齡18～62歲，平均(35.50±8.10)歲；病程4個(gè)月～10年，平均(4.9±1.3)年；其中行痹21例、痛痹16例、著痹14例、熱痹14例。兩組性別、年齡、病程等基線資料比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)及歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟制定的《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》(2010)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中的標(biāo)準(zhǔn)：(1)行痹：肢體關(guān)節(jié)酸痛，游走不定，日輕夜重，舌紅苔白，脈浮緊；(2)痛痹：肢體關(guān)節(jié)緊痛不移，局限一處，遇寒痛甚，得熱則緩，舌紅苔白薄膩，脈沉弦緊；(3)著痹：肢體關(guān)節(jié)沉重酸脹、疼痛，關(guān)節(jié)腫脹、重著不移，甚至四肢活動(dòng)不便，顏面蒼黃而潤，舌紅苔白厚膩，為寒濕之象；若肩背沉重，肢體疼痛，下注足脛而腫熱，苔厚膩黃，屬濕熱；(4)熱痹：肢體關(guān)節(jié)疼痛，痛處發(fā)紅灼熱，腫脹疼痛難忍，得冷稍舒，筋脈拘急，日輕夜重，多兼有發(fā)熱、口渴、心煩、喜冷惡熱、煩悶不安等[3]，舌紅苔黃燥，脈滑數(shù)。符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者已簽署知情同意，并能堅(jiān)持完成本研究。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)排除晚期畸形嚴(yán)重患者；(2)合并有其他風(fēng)濕病；(3)合并有嚴(yán)重肝腎肺疾??；(4)伴有嚴(yán)重消化性潰瘍性疾病；(5)近1個(gè)月內(nèi)曾用免疫抑制劑者；(6)嚴(yán)重藥物過敏史；(7)妊娠及哺乳期婦女。

1.4治療方法

對(duì)照組：給予來氟米特片口服，20 mg，1次/天；醋氯芬酸腸溶片0.1 g，2次/天。

觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予中醫(yī)辨證治療，行痹：宣痹達(dá)經(jīng)湯:蜂房10 g、烏蛇6 g、土鱉蟲6 g、螳螂6 g、威靈仙15 g、羌活12 g、防風(fēng)12 g、秦艽12 g、豨薟草15 g、青風(fēng)藤20 g、當(dāng)歸10 g、穿山甲6 g；痛痹：烏頭湯：川烏6 g、生麻黃9 g、生白芍12 g、生黃芪15 g、蒼術(shù)12 g、白術(shù)12 g、羌活12 g、姜黃10 g、當(dāng)歸10 g、甘草6 g；著痹：薏苡仁湯：薏苡仁12 g、蒼術(shù)12 g、羌活12 g、獨(dú)活12 g、防風(fēng)12 g、川烏6 g、麻黃9 g、桂枝10 g、當(dāng)歸10 g、川芎12 g、生姜10 g、甘草6 g；熱痹：白虎加桂枝湯：石膏20 g、知母30 g、粳米15 g、桂枝10 g、炙甘草6 g。根據(jù)患者病情加減，水煎服，每天1劑。兩組均持續(xù)治療12周。

1.5觀察指標(biāo)

分別于治療前后采用《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行中醫(yī)證候積分評(píng)分[4]，治療后中醫(yī)證候積分較治療前減少≥70%為顯效；治療后中醫(yī)證候積分較治療前減少30%～69%為有效；治療后中醫(yī)證候積分較治療前減少<30%或惡化為無效?？傆行?顯效+有效。

治療前后記錄兩組晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)，檢測(cè)血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、風(fēng)濕因子(rheumatoid factor，RF)。記錄兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2　結(jié)果

2.1兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較

治療前，兩組患者中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者中醫(yī)證候積分均較治療前減少(P<0.05)，且治療后觀察組積分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(分，±s)

注： 與同組治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP<0.05。

2.2兩組患者療效比較

治療12周后，觀察組：顯效7例，有效50例，無效8例，總有效率為87.69%；觀察組：顯效3例，有效45例，無效17例，總有效率73.85%。兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.011，P<0.05)。

2.3兩組患者治療前后晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)比較

兩組患者治療前晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組以上指標(biāo)均改善(P<0.05)，且觀察組晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　兩組治療前后晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、

注： 與同組治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP<0.05。

2.4兩組患者治療前后ESR、CRP、RF比較

兩組患者治療前ESR、CRP、RF比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后患者以上指標(biāo)均有所改善(P<0.05)，且觀察組ESR、CRP、RF均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3　兩組治療前后ESR、CRP、RF比較

注： 與同組治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP<0.05。

2.5不良反應(yīng)

觀察組發(fā)生消化道反應(yīng)2例(惡心嘔吐1例、腹瀉1例)；呼吸道癥狀0例；骨髓抑制1例；肝功能異常1例(肝酶升高1例)；不良反應(yīng)發(fā)生率為6.15%(4/65)。對(duì)照組發(fā)生消化道反應(yīng)7例(惡心嘔吐5例、腹瀉2例)；呼吸道癥狀1例(上呼吸道感染1例)；骨髓抑制3例；肝功能異常4例(肝酶升高4例)；不良反應(yīng)發(fā)生率為21.54%(14/65)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.448,P<0.05)。

3　討論

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以全身多個(gè)滑膜關(guān)節(jié)進(jìn)行性破壞為病變特征，臨床治療可控制疾病發(fā)展、延緩關(guān)節(jié)破壞，改善患者的生活質(zhì)量。免疫抑制劑可用于治療本病，但藥物毒性大，常出現(xiàn)不良反應(yīng)；在妊娠初期若應(yīng)用可能導(dǎo)致胎兒畸形[5]。來氟米特是一種新型的免疫抑制劑，通過抑制二氫乳酸脫氫酶的活性而抑制嘧啶核苷酸的從頭合成途徑，抑制酪氨酸激酶的活性而抑制T細(xì)胞激活對(duì)信號(hào)的傳導(dǎo)，達(dá)到免疫抑制作用[6]。

本病在中醫(yī)屬于“痹癥”范疇，以肢體經(jīng)絡(luò)被風(fēng)寒濕熱之邪所閉塞，導(dǎo)致氣血不通、經(jīng)絡(luò)痹阻，引起肌肉、關(guān)節(jié)、筋骨發(fā)生疼痛、麻木、重著、灼熱、屈伸不利，甚至關(guān)節(jié)腫大變性為主要臨床表現(xiàn)[3]。氣血不通、經(jīng)絡(luò)痹阻導(dǎo)致肢體關(guān)節(jié)疼痛是其證候?qū)W特征。而不同的分證，有各自的癥狀學(xué)特點(diǎn)。本病既有輕癥，又有重癥，也有惡候，因此治療時(shí)應(yīng)分清層次，以祛邪活絡(luò)、緩急止痛為治療大法[7]。對(duì)于風(fēng)勝者用散風(fēng)之品，當(dāng)中病即止，不可多用，以防風(fēng)燥之劑傷陰、燥血、耗氣；寒勝者在散寒的同時(shí)，須結(jié)合助陽之品，使其陽氣充足，則血活寒散，滯通痹暢；濕勝者，在滲濕化濁時(shí)，佐以活血通絡(luò)，亦須防苦寒傷陽、滯濕之過。邱明山等[8]觀察中西醫(yī)結(jié)合治療活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床療效及安全性，在應(yīng)用甲氨蝶呤和來氟米特治療的基礎(chǔ)上辨證服用中藥，治療3個(gè)月后治療組壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、DAS28評(píng)分及中醫(yī)證候積分均優(yōu)于對(duì)照組，兩組顯效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組。本研究在應(yīng)用免疫抑制劑治療的基礎(chǔ)上加用中醫(yī)辨證施治，經(jīng)治療后觀察組中醫(yī)證候積分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，可見中醫(yī)辨證效果優(yōu)于單純免疫抑制劑治療；治療后觀察組晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)少于對(duì)照組，ESR、CRP、RF均低于對(duì)照組(P<0.05)，可見中醫(yī)辨證治療改善臨床癥狀、體征的效果優(yōu)于單純免疫抑制劑治療；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，提示中醫(yī)辨證治療安全性高。

綜上所述，中醫(yī)辨證聯(lián)合免疫抑制劑治療活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎效果優(yōu)于單純免疫抑制劑治療，且安全性高。但本研究也有局限性，所選病例不包括尪痹和氣血虧虛證，以后的研究中可以擴(kuò)大研究范圍，觀察中醫(yī)辨證治療尪痹和氣血虧虛證的療效。

[1]王永萬,劉翠華.中西醫(yī)結(jié)合治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎50 例臨床觀察[J].中醫(yī)臨床研究， 2015,7(30):82-84.

[2]劉健，徐桂琴. 新風(fēng)膠囊治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中醫(yī)藥臨床雜志,2011,23(6):502-508.

[3]武文杰，宋宇，房志鑫.中成藥在風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療中的應(yīng)用[J]. 黑龍江中醫(yī)藥，2014，43(3)：6-7.

[4]中華人民共和國國家中醫(yī)藥管理局. 中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京：南京大學(xué)出版社，1994.

[5]余建華，張衡.白芍總苷聯(lián)合來氟米特治療活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床研究[J].國醫(yī)論壇，2010，(4)：9-10.

[6]劉怡.云克聯(lián)合來氟米特治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床研究[J]. 西部醫(yī)學(xué)，2012，24(6)：1128-1129.

[7]陸孝成,鄧柳蘭,楊揚(yáng),等.中西結(jié)合治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎急性進(jìn)展期40例觀察[J].中醫(yī)臨床研究,2015,7(6):80-81.

[8]邱明山，張倩，陳進(jìn)春，等.中西醫(yī)結(jié)合治療活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效與安全性評(píng)估[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2016,23(1):31-34.

(本文編輯： 韓虹娟)

830000新疆烏魯木齊自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕科

巴哈爾古麗·力提甫(1976- )，女，本科，主治醫(yī)師。研究方向：風(fēng)濕免疫。E-mail: hqzyycbxt@163.com

R593.22

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.09.029

2016-01-10)