莊朋鳳，錢曉紅

品管圈在重癥護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量管理中的應(yīng)用

莊朋鳳，錢曉紅

護(hù)理記錄單；重癥監(jiān)護(hù)病房；品管圈

危重患者護(hù)理記錄單是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重癥患者住院期間治療和護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，適用于搶救、危重病情的住院患者，反映患者病情的演變過(guò)程。其作為復(fù)印病例的重要部分和有效法律文件，能為處理醫(yī)療事故糾紛提供重要依據(jù)，因此，保證護(hù)理記錄單的書寫質(zhì)量十分重要。品管圈（QCC）是由相近工作場(chǎng)所的人們自發(fā)組成小圈團(tuán)體，共同解決工作場(chǎng)所發(fā)生的問(wèn)題及課題，是一種有效的自我團(tuán)隊(duì)管理[1]。針對(duì)綜合重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）在護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量方面存在的問(wèn)題，浙江省舟山市中醫(yī)院于2014年2月開展了提高護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量的QCC主題活動(dòng)，經(jīng)過(guò)6個(gè)月的實(shí)踐，取得了較好的效果，護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量得到顯著提高，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 ICU有床位30張，護(hù)士52人，其中男性2人，女性50人；學(xué)歷：本科46人，大專6人；職稱：副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師10人，護(hù)師23人，護(hù)士18人。本病區(qū)采用分組連續(xù)（APN）排班，共有8個(gè)責(zé)任制小組，每組分設(shè)組長(zhǎng)1名。ICU護(hù)理記錄單由管床護(hù)士書寫，各班組長(zhǎng)負(fù)責(zé)審閱、修改，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)督查。

1.2 研究方法

1.2.1 成立QCC小組與主題選定 由10名護(hù)理人員組成QCC小組，確定1名圈長(zhǎng)。確定圈名為“互助圈”，寓意每位圈員互助QCC小組成立后于1月份召開第1次圈會(huì)，選定了“提高護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量”的活動(dòng)主題，具體實(shí)施時(shí)間2―7月份。小組分工：圈長(zhǎng)負(fù)責(zé)該QCC活動(dòng)組織策劃；3人制定對(duì)策，收集數(shù)據(jù)；2人匯總資料，分析原因；2人負(fù)責(zé)?？浦R(shí)培訓(xùn)及考核；1人負(fù)責(zé)審核統(tǒng)計(jì)；1人負(fù)責(zé)策劃宣傳，會(huì)議記錄。

1.2.2 現(xiàn)狀調(diào)查 制定資料登記表；隨機(jī)抽取本病區(qū)2014年1月護(hù)理記錄單300份，參照衛(wèi)生部“病歷書寫基本規(guī)范”、解放軍總后勤部衛(wèi)生部“醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范”的相關(guān)要求和規(guī)定，護(hù)理病歷總分為100分，逐份質(zhì)量檢查，每份記錄單1次缺陷扣1～3分不等，分別將評(píng)分95分以上、80～95分、80分以下的護(hù)理記錄單列為甲、乙、丙三級(jí)[2]。

1.2.3 目標(biāo)值設(shè)定 根據(jù) QCC活動(dòng)目標(biāo)值設(shè)定公式，對(duì)QCC活動(dòng)實(shí)施后護(hù)理記錄單改善重點(diǎn)進(jìn)行目標(biāo)值設(shè)定[3]。目標(biāo)值＝現(xiàn)況值－現(xiàn)況值×累積百分比×圈員能力。改善重點(diǎn)為書寫記錄不完整、不客觀和不準(zhǔn)確的累計(jì)百分比（37.0%），圈員能力設(shè)定為85%。本次活動(dòng)的目標(biāo)值為111－（111×37.0%×85%）≈76。

1.2.4 原因分析 經(jīng)圈員現(xiàn)場(chǎng)討論，分析歸納出導(dǎo)致記錄單書寫缺陷的主要原因：（1）護(hù)士：人數(shù)不夠，工作強(qiáng)度大；個(gè)別理論知識(shí)缺乏，責(zé)任心不強(qiáng)；新老護(hù)士幫帶存在脫節(jié)；法律意識(shí)淡薄，缺乏自我保護(hù)意思。（2）護(hù)理記錄單：手寫繁瑣；無(wú)電子書寫系統(tǒng)；缺乏記錄后檢查。（3）管理：缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范化培訓(xùn)等。

1.2.5 整改措施實(shí)施 圈員們針對(duì)以上要因分析，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法尋找整改措施，對(duì)其可行性、圈能力等指標(biāo)進(jìn)行全面評(píng)估，制定5條整改措施。（1）完善激勵(lì)制度，與績(jī)效掛鉤，鼓勵(lì)護(hù)士參與護(hù)理病歷檢查。（2）統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，定期培訓(xùn)。（3）落實(shí)彈性排班制度，保證人員充足。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和工作能力分配管床床位和排班順序，避免因忙于護(hù)理患者而忽視記錄。（4）轉(zhuǎn)變思想，深化法律意識(shí)。（5）培養(yǎng)職業(yè)道德，強(qiáng)化責(zé)任感。組織專科知識(shí)與產(chǎn)檢疾病相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高整體業(yè)務(wù)水平，及時(shí)反映病情并記錄相關(guān)處理和效果評(píng)價(jià)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)（1）將QCC活動(dòng)對(duì)護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)改良效果。（2）計(jì)算QCC目標(biāo)達(dá)成率和進(jìn)步率[4]。目標(biāo)達(dá)成率=∣改善前－改善后∣/∣目標(biāo)值－改善前∣×100%；進(jìn)步率=∣改善后－改善前∣/改善前×100%（。3）比較QCC活動(dòng)前后患者滿意率[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)，＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 QCC活動(dòng)開展前后ICU護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量比較 成立QCC小組并開展相應(yīng)活動(dòng)后，ICU護(hù)理記錄單甲級(jí)率明顯升高，乙級(jí)和丙級(jí)護(hù)理記錄單均低于開展前（2=97.90，＜0.05），見表1。

表1 QCC活動(dòng)實(shí)施前后ICU重癥護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量比較 例（%）

2.2 目標(biāo)達(dá)成率和進(jìn)步率 2014年7月抽查的護(hù)理記錄單甲級(jí)率由2014年1月（活動(dòng)前）的63.0%提升至95.7%，目標(biāo)達(dá)成率280.0%（目標(biāo)達(dá)成率=∣111－13∣/∣76－111∣×100%，進(jìn)步率88.3%（進(jìn)步率=∣13－111∣/111×100%），基本達(dá)到QCC圈員設(shè)定目標(biāo)。

2.3 QCC活動(dòng)開展前后患者滿意度比較 實(shí)施QCC活動(dòng)后患者滿意度有所上升，與實(shí)施前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=6.48，＜0.05），見表2。

表2 QCC活動(dòng)開展前后ICU患者滿意度

3 護(hù)理

護(hù)理記錄貫穿護(hù)理工作的全過(guò)程，是護(hù)理人員觀察病情變化、采取相應(yīng)措施的真實(shí)記錄，由于ICU護(hù)理工作特點(diǎn)，搶救工作的進(jìn)行可能導(dǎo)致護(hù)理記錄單的書寫缺陷，因此防范護(hù)理差錯(cuò)與事故、加強(qiáng)管理工作應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量的重視程度。成立QCC小組實(shí)施活動(dòng)后，ICU患者護(hù)理記錄單書寫缺陷減少，書寫質(zhì)量甲級(jí)率由實(shí)施前的63.0%提升至95.7%（＜0.05）。有研究顯示，QCC活動(dòng)可提高重點(diǎn)護(hù)理問(wèn)題的記錄落實(shí)率、護(hù)理記錄內(nèi)容、用藥后觀察記錄落實(shí)率與病情相符性等[6]。實(shí)施QCC活動(dòng)后隨機(jī)抽查的患者滿意度由50.7%提升至71.6%，在完善記錄單書寫質(zhì)量的同時(shí)完善護(hù)理工作，優(yōu)化患者護(hù)理服務(wù)，提升滿意度。通過(guò)圈員分析討論發(fā)現(xiàn)，影響護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量的因素包括護(hù)士法律和自我保護(hù)意識(shí)淡薄、幫帶脫節(jié)、?？浦R(shí)缺乏、工作強(qiáng)度大以及管理缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、獎(jiǎng)懲制度和彈性排班等[7]。

QCC的核心是團(tuán)隊(duì)自我管理小組參與到重癥護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量管理的整個(gè)過(guò)程，充分發(fā)揮每個(gè)人的作用，增強(qiáng)自發(fā)解決問(wèn)題的意識(shí)與能力[8]。強(qiáng)調(diào)圈員的內(nèi)部交流與團(tuán)隊(duì)合作，綜合運(yùn)用流程圖、排列圖、頭腦風(fēng)暴法、魚骨圖及80/20法則等，極大提高了分析、解決問(wèn)題的能力，保證了護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)發(fā)展[9]。

雖然應(yīng)用QCC提升ICU護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量效果明顯，但存在圈員知識(shí)有限，分析解決角度局限，頭腦風(fēng)暴等方法可能遺漏；開具醫(yī)囑及時(shí)性上需要醫(yī)生配合等問(wèn)題，需進(jìn)一步科學(xué)性、合理性評(píng)價(jià)[10]。發(fā)生變異情況時(shí)應(yīng)具體分析，及時(shí)解決或更換適合方法。

[1] 馮曉敏,葉寶霞,李亞玲,等.危重患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及觀察記錄單的設(shè)計(jì)與使用[J].護(hù)理學(xué)雜志,2012,27(1):45.

[2] 黃彩云,梁藝瓊.ICU護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2012,26(6):560-561

[3]王玉琦,秦新裕,高鑫,等.品管圈工具在我院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院管理雜志,2014,30(6):425-427.

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[5] 高元芝.品管圈在醫(yī)院優(yōu)質(zhì)服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2012,22(18):100-102.

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[7] 唐洪欽,徐紀(jì)玲,焦培培,等.品管圈在危重癥患者護(hù)理病歷質(zhì)量控制中的應(yīng)用效果[J].中國(guó)病案,2014,15(5):20-22.

[8]吳艷麗,頓德眉,吳香花,等.品管圈活動(dòng)提高ICU護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量[J].護(hù)理學(xué)雜志,2014,29(1):57-58.

[9] 章飛雪,于燕燕,徐枝樓,等.品管圈活動(dòng)在精神科老年病房基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量管理中的作用[J].中華護(hù)理雜志,2013,48(2):127-130.

[10]王申.品管圈在護(hù)理管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].武警后勤學(xué)院學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2013,22(6): 574-576.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.01.059

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1671-0800(2016)01-0111-02

2015-10-08（本文編輯：孫海兒）

316000浙江省舟山，舟山市中醫(yī)院

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