張藝凡，　楚　蘭，　李　媛，　夏　聰，　高　潔，　戴慶箐，　況時祥

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以復視為首發(fā)癥狀的重癥肌無力患者改良新斯的明試驗的判斷及研究

張藝凡1，楚蘭1，李媛1，夏聰2，高潔2，戴慶箐1，況時祥3

目的針對首發(fā)癥狀僅表現(xiàn)為復視的重癥肌無力(MG)患者，改良原有新斯的明試驗方法，為提高這類患者診斷準確率及減少誤診提供參考。方法收集首發(fā)癥狀表現(xiàn)為復視的MG患者32例，疾病對照組10例，對受試者均進行經(jīng)典新斯的明和改良新斯的明試驗檢測，并對結(jié)果進行統(tǒng)計分析。結(jié)果(1)9例MG患者經(jīng)典新斯的明試驗結(jié)果為陽性(28%，9/32),26例MG患者改良新斯的明試驗結(jié)果為陽性(81%，26/32);(2)疾病對照組在兩種試驗中陽性率均為0(0，0/10)。結(jié)論改良新斯的明試驗對以復視為首發(fā)癥狀的MG患者輔助診斷價值較高，輔助診斷MG有一定臨床意義。

重癥肌無力；復視；新斯的明試驗

重癥肌無力(myasthenia gravis,MG)是指主要由乙酰膽堿受體抗體(acetylcholine receptor antibody，AChR-Ab)介導、細胞免疫依賴、補體參與、主要累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜的獲得性自身免疫性疾病[1]。MG的臨床診斷主要依靠橫紋肌易疲勞性、藥理學特征、電生理學特征以及血清學特征等檢查作出診斷[2]。其中新斯的明試驗是最經(jīng)典、價廉、易行而又能提供重要診斷信息的臨床診斷方法?，F(xiàn)臨床上常用新斯的明試驗方法主要根據(jù)彭丹濤等[3]新斯的明試驗改良結(jié)果判定法，對患者受累肌群試驗前后的變化進行評分，然后計算相對評分來判斷試驗結(jié)果，以輔助診斷MG。

復視是指人們把外界的一個物體，感覺為兩個的一種現(xiàn)象， MG主要為雙眼復視[4]。臨床上不難發(fā)現(xiàn)以復視為首發(fā)癥狀的MG患者，可不伴有眼瞼下垂、眼球活動受限及其他橫紋肌無力等癥狀。新斯的明試驗后復視是否有改善，以及改善程度的多少，目前都尚無具體量化的評分標準和準則，從而影響MG的診斷，延誤治療。因此，參考許賢豪等[5]MG患者的臨床絕對評分法和相對評分法以及美國MG協(xié)會(MGFA)提出的臨床分型與定量MG評分(QMG)[6～8]，結(jié)合臨床實踐，我們設計了針對以復視起病MG患者的復視臨床評分參考標準，以判斷這類患者的新斯的明試驗。

1　資料和方法

1.1研究對象收集來自2012年6月-2016年1月貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診及住院的以復視為首發(fā)癥狀，伴或不伴眼瞼下垂、肢體無力等其他癥狀的MG患者32例，根據(jù)波動性和晨輕暮重的肌無力癥狀，同時結(jié)合藥理學特征、電生理學特征及血清學檢測等共同確診。其中男性14例，女性18例，平均年齡(36.75±21.49)歲。本研究還納入了同期復視為首發(fā)癥狀的非MG患者10例作為疾病對照組(動眼神經(jīng)麻痹、以復視為主要癥狀的腦梗死等)。所有受試者均表示知情并簽署知情同意書。

1.2新斯的明試驗前準備詢問病史，明確有無不適用新斯的明試驗指針(例如哮喘發(fā)作或心血管病等)，試驗前至少24 h停用膽堿酯酶抑制劑。

1.3新斯的明試驗用藥方法甲基硫酸新斯的明1～1.5 mg，同時肌肉注射阿托品0.5 mg，以消除其M型膽堿樣不良反應；兒童可按0.02～0.03 mg/kg劑量給藥，最大用藥劑量不超過1 mg[9]。如患者出現(xiàn)惡心、腹痛、心動過緩等不良反應不能耐受時，可再注射阿托品拮抗膽堿能過度興奮癥狀，以緩解不良反應。

1.4新斯的明試驗評分方法

1.4.1經(jīng)典新斯的明試驗評分方法根據(jù)彭丹濤等[2]新斯的明試驗改良結(jié)果判定法，按患者受累肌群作多項評分，如：上瞼無力評分、上瞼疲勞試驗評分、眼球水平活動評分、面肌無力評分和上下肢疲勞試驗評分等。

1.4.2改良新斯的明試驗評分方法改良新斯的明試驗評分使用MG復視臨床評分標準對復視進行評分(見表1)，同時結(jié)合臨床絕對評分法和相對評分法對其他受累肌群補充評分；MG復視臨床評分標準具體操作方法如下:眼球水平活動：囑患者保持頭固定，眼球向左右側(cè)注視，然后記錄同側(cè)眼外展加內(nèi)收露白毫米數(shù)；復視評分：囑患者保持端坐位，準備一個細長標識物，分別放置在患者左、右、上、下約45°夾角處及正前方，距離為50～70 cm，同時備一個標有刻度的背景板放在標識物后作為度量參考背景。讓患者保持頭正前方固定，注視各方物品，敘述是否有視物成雙；如果存在，描述2個像之間的位置，并記錄相隔距離。各方向分別記錄，對試驗前后虛實像距離進行比較。復視疲勞試驗評分：讓患者分別在60 s內(nèi)持續(xù)斜視各方向(左右上下)細長物品(例如：鉛筆)，記錄誘發(fā)出復視的時間。

1.5結(jié)果陽性與陰性的判定在新斯的明注射前，參照評分標準記錄單項評分情況；注射后每10 min記錄一次，持續(xù)記錄時間60 min，試驗結(jié)束后記錄注射前絕對評分和以改善最顯著時的單項絕對評分，依照公式計算相對評分作為試驗結(jié)果判定值。相對評分=(實驗前該項紀錄評分-注射后每次記錄評分)/試驗前該項紀錄評分×100%。其中<25%為陰性，25%～60%為可疑陽性，≥60%為陽性。

1.6統(tǒng)計學處理本實驗全部采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，成組資料采用臨床資料獨立樣本檢驗；率的比較用χ2檢驗的方法。

2　結(jié)　果

2.1經(jīng)典新斯的明試驗結(jié)果收集的32例復視為首發(fā)癥狀MG患者中，僅表現(xiàn)出復視有11例，伴有眼球活動受限者12例，伴眼瞼下垂者7例，伴肢體無力者2例，其中有9例MG患者采用經(jīng)典新斯的明試驗后相對評分>60%，結(jié)果為陽性；12例相對評分25%～60%，為可疑陽性，11例<25%為陰性。疾病對照組10例，其中動眼神經(jīng)麻痹3例、糖尿病性眼肌麻痹3例、腦血管病4例，相對評分均<25%，結(jié)果為陰性。

2.2改良新斯的明試驗結(jié)果32例復視為首發(fā)癥狀MG患者中，26例MG患者采用改良新斯的明試驗后相對評分>60%，結(jié)果為陽性；4例相對評分25%～60%，為可疑陽性；2例<25%為陰性。10例疾病對照組為陰性(見表2)。

表1　MG復視臨床評分標準

2.3兩試驗對比結(jié)果本次試驗MG組共測試了32例，經(jīng)典新斯的明試驗陽性9例，陽性率為28%(9/32)，可疑陽性率為38%(12/32)，陰性為34%(11/32)；疾病對照組結(jié)果全為陰性100%(20/20)，陽性率為0%(0/20)。改良新斯的明試驗陽性率81%(26/32)，可疑陽性率為13%(4/32)，陰性率6%(2/32)。可以看出，改良新斯的明實驗組的81%陽性率遠高于經(jīng)典新斯的明實驗組28%陽性率(P=0.000<0.05)，差異具有統(tǒng)計學意義(見表3)。

表2　所有受試者兩種新斯的明實驗結(jié)果

表3　MG患者兩種新斯的明試驗陽性率的比較

3　討　論

重癥肌無力(MG)是一種神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾??；膽堿酯酶抑制劑(AChEI)通過減緩乙酰膽堿(ACh)降解過程使乙酰膽堿量增加，延長ACh于突觸間隙內(nèi)停留時間，增強ACh在受體間的相互作用，改善MG患者神經(jīng)肌肉接頭處(NMJ)的信號傳導障礙，這就是用AChEI來輔助診斷及治療重癥肌無力的機制之一[10]。臨床上，MG患者中以單純眼肌受累起病者占18%～59%，首發(fā)癥狀常表現(xiàn)為眼瞼下垂、斜視和復視[11]。當MG患者以復視起病，且其他癥狀不明顯時，由于經(jīng)典的新斯的明試驗缺乏有效評價指標，明確診斷較為困難。同時，糖尿病性眼肌麻痹、動脈瘤、腦干梗死和甲狀腺相關(guān)眼病等疾病均可以引起復視，導致以復視為首發(fā)癥狀的MG患者易誤診，從而延誤診治[12]。

本次研究對32例以復視為首發(fā)癥狀的MG患者采用經(jīng)典的新斯的明試驗檢測發(fā)現(xiàn)陽性患者為9例，可疑陽性12例，陰性患者11例，陽性率為28%；而改良新斯的明試驗檢測發(fā)現(xiàn)，新斯的明試驗陽性26例，可疑陽性4例，陰性2例，陽性率為81%。因此可以發(fā)現(xiàn)，針對以復視為首發(fā)癥狀的MG患者，改良新斯的明試驗陽性率較經(jīng)典新斯的明試驗有所提高，具有較高的診斷率。這是由于經(jīng)典新斯的明試驗是從上瞼無力、上瞼疲勞試驗、眼球水平運動等方面對患者進行了評分，缺乏對這類患者復視的客觀評價，復視的改善程度沒能通過評分表現(xiàn)出來，造成假陰性。本次研究針對以復視為首發(fā)癥狀的MG患者進行改良新斯的明試驗，我們從3個方面進行了評估：(1)復視嚴重程度：通過患者所觀察一個物體形成虛實像距離大小來判斷嚴重程度；(2)復視疲勞試驗：讓患者分別持續(xù)向左右上下斜視60 s，記錄出現(xiàn)復視的時間，從而來評估眼外肌是否存在肌肉易疲勞性；(3)眼球水平活動：對患者眼球左右水平活動改善程度進行了評估。試驗過程中，通過這幾方面檢查，對引起復視肌肉的易疲勞性和肌無力分別進行評估，能較好的反應新斯的明注射后復視和眼球運動變化情況，減少出現(xiàn)假陰性的試驗結(jié)果，提高診斷準確率。同時本表可結(jié)合許氏臨床絕對評分表，對全身肌肉進行評估。本次改良新斯的明試驗同時檢測了以復視為首發(fā)癥狀的疾病對照組10例，檢測結(jié)果均為陰性。可推斷該改良試驗與傳統(tǒng)新斯的明試驗相同，對排除非MG患者診斷價值較高。

綜上所述，本改良新斯的明試驗對以復視為首發(fā)癥狀的MG患者輔助診斷價值較高，運用方便、經(jīng)濟、可操作性高；如經(jīng)較大樣本試驗評估后可以作為經(jīng)典新斯的明試驗的補充試驗幫助診斷。

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Judgment and research of modified neostigmine test in myasthenia gravis with diplopia as initial symptoms

ZHANGYifan,CHULan,LIYuan,etal.

(DepartmentofNeurology,AffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,China)

ObjectiveTo raise the diagnosis rate of accuracy and reduce the misdiagnosis rate,we modified the original neostigmine test to myasthenia gravis (MG) with diplopia as initial symptoms.Methods32 MG patients with the primary symptom of diplopia,10 patients with other diseases were collected in the study.All participants were analyzed by classic neostigmine test and modified neostigmine test.Results(1)9 MG patients were positive in traditional neostigmine test(28%,9/32).26 MG patients were positive in modified neostigmine test(81%,26/32).(2)The positive rate of the disease control group was 0 (0, 0/10).ConclusionModified neostigmine test may be a valuable supplementary diagnostic method for MG patients with diplopia as initial symptoms.

Myasthenia gravis；Diplopia；Neostigmine test

1003-2754(2016)08-0738-03

2016-06-07；

2016-08-02

(1.貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，貴州 貴陽 550004；2.貴州醫(yī)科大學神經(jīng)病學教研室，貴州 貴陽 550004；3.貴陽中醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，貴州 貴陽 550003)

楚蘭，E-mail：chulan8999@yeah.net

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