醫(yī)生為何集體“倒戈”

對于接納了10多家醫(yī)生集團(tuán)的浦南醫(yī)院院長劉衛(wèi)東來說，最有意思的，就是醫(yī)生們開始拒絕編制了，并更為直接地與醫(yī)院談判自己應(yīng)得的收入。

簽約醫(yī)生集團(tuán)，是世界上多數(shù)發(fā)達(dá)國家和地區(qū)的醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)方式。醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)生集團(tuán)簽約，購買集團(tuán)提供的醫(yī)療服務(wù)。美國醫(yī)療協(xié)會(huì)2012年的報(bào)告統(tǒng)計(jì)，83%的美國醫(yī)生在“醫(yī)生集團(tuán)”中行醫(yī)，僅5.6%的醫(yī)生直接受雇于醫(yī)院。但在中國，絕大多數(shù)醫(yī)生集中于公立醫(yī)院，受制于“單位人”身份束縛。不過，逐漸增多的醫(yī)生集團(tuán)，堪稱開拓者。

有人拒絕編制，有人另一只腳還留在公立醫(yī)院觀望

心內(nèi)科醫(yī)生于泓今年與浦南醫(yī)院簽約擔(dān)任心內(nèi)科主任，其中的一個(gè)要求是——拒絕編制。于泓2003年從北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部博士畢業(yè)，曾任同濟(jì)醫(yī)院專家和同濟(jì)大學(xué)研究生導(dǎo)師，2014年春加盟民營醫(yī)院任大內(nèi)科/心血管科學(xué)科帶頭人。今年，他雖然再度與公立醫(yī)院簽約，但身份已不同——?jiǎng)?chuàng)立泓心醫(yī)生集團(tuán)正式自由執(zhí)業(yè)，與醫(yī)院經(jīng)過3個(gè)回合的“談判”，確立了合作模式。這是當(dāng)前不少創(chuàng)立醫(yī)生集團(tuán)者想要重新爭取的——醫(yī)生的話語權(quán)。

近日，十家醫(yī)生集團(tuán)創(chuàng)始人聚集在杭州舉行“虎跑論道”閉門會(huì)，談當(dāng)前困境和挑戰(zhàn)。于泓也參加了。參與者有萬峰心血管聯(lián)盟，有剛完成億元人民幣A輪融資的杏香園負(fù)責(zé)人，以及冬雷腦科醫(yī)生集團(tuán)等，覆蓋心血管外科、心內(nèi)科、兒科、婦產(chǎn)科、整形等?？?。浙江省衛(wèi)計(jì)委副主任馬偉杭也趕來旁聽。

十個(gè)集團(tuán)當(dāng)然遠(yuǎn)不能覆蓋目前行業(yè)內(nèi)的諸多形式。目前尚無具體數(shù)據(jù)能顯示醫(yī)生集團(tuán)到底有多少個(gè)，也并沒有標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定怎樣才能稱得上醫(yī)生集團(tuán)。但局面已經(jīng)打開，仿佛一個(gè)江湖，大門派、小門派逐一形成，并各有生存空間。

“派別”有內(nèi)科、外科之分——科別不同，核心競爭力和對象不同，也將很大影響發(fā)展模式；也有人從執(zhí)業(yè)地點(diǎn)和主要面向客戶群體來區(qū)分，“高中端”派和“中低端”派；甚至也因?yàn)閯?chuàng)始人性格不同，分為“常拋頭露面的”和“一直很低調(diào)的”。不過，最核心的派別區(qū)分，還是創(chuàng)始人的身份——是不是“體制外派”。

幾乎公認(rèn)的，張強(qiáng)的醫(yī)生集團(tuán)是業(yè)內(nèi)走得最為徹底的。原上海東方醫(yī)院血管外科主任張強(qiáng)，于2012年12月，與供職多年的公立醫(yī)院體制說再見，宣稱“自由執(zhí)業(yè)”，與私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約。1年半后，2014年7月，他成立中國大陸首家醫(yī)生集團(tuán)，與他共伍的所有醫(yī)生均已從公立醫(yī)院辭職。此次閉門會(huì)的地點(diǎn)，正是張強(qiáng)醫(yī)生集團(tuán)的杭州總部。而其他不少醫(yī)生集團(tuán)，除創(chuàng)始人外，多數(shù)加入者只是一只腳邁向了體制外，但另一只腳還留在公立醫(yī)院觀望，以作為退路。體制內(nèi)與體制外兩種身份帶來的更為直接的區(qū)別，就是在與醫(yī)院的博弈中是否有話語權(quán)。“在體制內(nèi)，你來不及做得更好?！彼f自己渴望建立“新醫(yī)業(yè)文明”，讓行業(yè)的風(fēng)氣重回應(yīng)有的秩序，“但獨(dú)木難成林”。

十個(gè)醫(yī)生集團(tuán)負(fù)責(zé)人近日聚集，談當(dāng)前挑戰(zhàn)與發(fā)展

“團(tuán)隊(duì)靠什么活”

“體制外派”如今有了資本的介入，不再會(huì)落入當(dāng)年萬峰“賣房辦醫(yī)院”的境遇。但尷尬的處境還是有目共睹。對于孫成彥來說，最難受的是患者眼中的落差。孫成彥曾是復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科腦癱亞專業(yè)臨床技術(shù)負(fù)責(zé)人，后轉(zhuǎn)至上海交通大學(xué)附屬同仁醫(yī)院擔(dān)任功能神經(jīng)外科主任。2015年4月18日，他開始自由執(zhí)業(yè)；今年4月成立壹博醫(yī)生集團(tuán)，治療范圍以肢體功能障礙為主，簽約浦南醫(yī)院?！叭硕际峭咛幾?，哪有從三級醫(yī)院去二級醫(yī)院的道理？”“孫醫(yī)生是不是被開除了？”患者們偶爾表達(dá)的疑問，像一盆盆冷水潑向?qū)O成彥。但孫成彥不急，成立集團(tuán)兩個(gè)月來，他跑去美國轉(zhuǎn)了一圈。行政人員已將近20人，于是行政總監(jiān)向他喊話：“你再這樣下去，團(tuán)隊(duì)靠什么活？”他指指一臺(tái)車：“這不還有臺(tái)車嗎？”

“我不擔(dān)心活不下去的問題。做到現(xiàn)在，敢出來單干的醫(yī)生，基本都是實(shí)現(xiàn)個(gè)人財(cái)務(wù)自由的?！彼胙芯康氖侨绾伟岩粋€(gè)團(tuán)隊(duì)運(yùn)行好，找到可持續(xù)發(fā)展的模式。

他去美國考察南加州的醫(yī)生集團(tuán)，該集團(tuán)有6000位醫(yī)生。醫(yī)生們領(lǐng)時(shí)薪，退休后，集團(tuán)內(nèi)的注冊醫(yī)生可獲得與退休前一樣的收入保證，頗為豐厚。但一位75歲的醫(yī)生，卻沒退休，依然賣力工作。他不解，問對方。對方回答，因?yàn)榇蠹野厌t(yī)生集團(tuán)視為家，集團(tuán)越好，自己的收入越有保障；醫(yī)生集團(tuán)倒了，自己未來也就沒有待遇保證了。這些都給孫成彥啟發(fā)。

事實(shí)上，醫(yī)生集團(tuán)能夠與公立醫(yī)院競爭的核心，就是在于如何重構(gòu)醫(yī)生的績效體系，如何更好地體現(xiàn)醫(yī)生價(jià)值。但目前醫(yī)生集團(tuán)，并不是一個(gè)有法律依據(jù)的實(shí)體。不是財(cái)務(wù)主體，也就不能收費(fèi)，也不能以醫(yī)生集團(tuán)名義給成員制定績效報(bào)酬體系?！叭绻軌蚝歪t(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)銜接，財(cái)政獨(dú)立，那這個(gè)時(shí)候真正的醫(yī)生集團(tuán)就活了。”萬峰說。

目前，深圳正在試點(diǎn)給醫(yī)生工作室發(fā)營業(yè)執(zhí)照。繼中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院的林鋒、謝汝石和廣州醫(yī)科大學(xué)附屬一院的張子謙的博德嘉聯(lián)醫(yī)生集團(tuán)獲得第一張營業(yè)執(zhí)照后，冬雷腦科獲得了第二張執(zhí)照。董法廷說，為了那張執(zhí)照，他前前后后飛深圳6次，都是前一天晚上去，第二天談，當(dāng)晚回，成了“空中飛人”。如今已有四五十家醫(yī)院，向他們拋來橄欖枝。成都、深圳、廣州……每一處，董法廷都要專門前往調(diào)研、考察地點(diǎn)和團(tuán)隊(duì)……“難不難，看看頭發(fā)就知道了，今年我和宋冬雷教授頭發(fā)都白了不少。”

“你不知道未來到底會(huì)怎樣，但是你可以看見一處處的改變”

“醫(yī)生集團(tuán)發(fā)展到后期就是人才的競爭。醫(yī)生集團(tuán)需要的人才分為兩種：一種是‘旗手’，即體制內(nèi)已經(jīng)功成名就的大腕兒；一種是‘骨干’，不一定在行業(yè)內(nèi)有特別大的名氣，不一定論文寫得很好，但是專業(yè)技能過硬，能為患者著想，口碑好?！睆垙?qiáng)認(rèn)為，從服務(wù)大眾角度來講，將來更需要的是后一種人才。專業(yè)、耐心，這其實(shí)就是大多數(shù)患者的需求，“而醫(yī)生集團(tuán)對患者的價(jià)值，就是網(wǎng)羅這樣一群有共同價(jià)值觀的醫(yī)生”。

最近一件事頗能說明問題。跟隨張強(qiáng)自由執(zhí)業(yè)的鮑宇克是疝外科專家。去年，他去一家世界著名的疝?？漆t(yī)院學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院只對10%的腹股溝疝患者使用人工補(bǔ)片修補(bǔ)。這家醫(yī)院認(rèn)為，疝氣病人只是身體稍微有點(diǎn)小缺憾，治療后終身隨訪就可。他們每年手術(shù)量達(dá)到7000例，累計(jì)手術(shù)患者超過35萬，90%的患者不使用補(bǔ)片，復(fù)發(fā)率、感染率、并發(fā)癥發(fā)生率均低于0.5%。因?yàn)樗麄儼l(fā)現(xiàn)，隨著補(bǔ)片用量的增加，越來越多的補(bǔ)片相關(guān)并發(fā)癥被發(fā)現(xiàn)，如補(bǔ)片皺縮、斷裂、移位、腐蝕等。反觀國內(nèi)，過度使用補(bǔ)片的現(xiàn)狀還是存在。鮑宇克回來之后就寫了篇文章，傳播了減少使用補(bǔ)片的理念。一文掀起千層浪。不少同行抨擊鮑宇克，認(rèn)為他在誤導(dǎo)患者，挑戰(zhàn)了當(dāng)前的主流方法。而張強(qiáng)認(rèn)為，不是絕對反對補(bǔ)片，只是要更嚴(yán)格地把握指征，站在病人角度想問題。旁聽的馬偉杭認(rèn)為，發(fā)生這樣的沖突是必然的?！斑@正是兩種體系下的不同出發(fā)點(diǎn)，你們認(rèn)定這條路，堅(jiān)持下去就好?！倍鴮τ趤碜葬t(yī)院管理者的阻礙，張強(qiáng)也覺得需要區(qū)分對待。他所接觸到的院長們，對體制外醫(yī)生集團(tuán)大多是支持的。“反對聲較大的是針對體制內(nèi)的醫(yī)生集團(tuán)，畢竟他們的法律關(guān)系隸屬于醫(yī)院。”

對于接納了10多家醫(yī)生集團(tuán)的浦南醫(yī)院院長劉衛(wèi)東來說，最有意思的，就是醫(yī)生們開始拒絕編制了，并更為直接地與醫(yī)院談判自己應(yīng)得的收入。劉衛(wèi)東樂見這種交涉和“討價(jià)還價(jià)”。遇到問題要溝通，他都是湊對方專家的時(shí)間，電話打過去，“你不要?jiǎng)?，我來你辦公室談”。劉衛(wèi)東說，推行醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)最大的障礙是觀念。其實(shí)醫(yī)院關(guān)鍵是做好平臺(tái)，就像搭建一個(gè)機(jī)場。聘請大專家成本太高，不如通過平臺(tái)的服務(wù)來吸引專家。而且通過引進(jìn)人才與醫(yī)生集團(tuán)，也能提高醫(yī)院技術(shù)水平與內(nèi)涵，帶來更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)理念。

就神經(jīng)外科來說，如今已有腦血管，腫瘤，功能神經(jīng)、脊柱等各個(gè)科目；醫(yī)療質(zhì)量與安全在不斷提升，在浦南設(shè)有臨床基地的冬雷腦科今年上半年數(shù)據(jù)顯示，院內(nèi)感染率低于2%，藥占比在8%-12%之間，重大手術(shù)的圍手術(shù)期并發(fā)癥率為2%-3%，幾項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到國際最先進(jìn)水平，領(lǐng)先于國內(nèi)三甲醫(yī)院水平；醫(yī)院手術(shù)量也大大提高，以往神經(jīng)外科一年的手術(shù)在二三百臺(tái)，現(xiàn)在引入醫(yī)生集團(tuán)后，一天就可開4、5臺(tái)。浦南醫(yī)院今年1月到5月業(yè)務(wù)增長率為44%，而一般醫(yī)院的數(shù)字是5%。

不過已經(jīng)有越來越多的醫(yī)院正在轉(zhuǎn)變觀念。董法廷說，“倒戈”的科室與醫(yī)院重新簽約時(shí)，醫(yī)院雖然難免有不情愿，但最終都接納了團(tuán)隊(duì)提出的條件?！斑@正是有意思的地方！你不知道未來到底會(huì)怎樣，但是你可以看見一處處的改變?！?/p>