周成禮，龍亞雯，朱 煜深圳華僑城醫(yī)院超聲科，廣東 深圳 518053

臨床研究

寬QRS波及心臟運(yùn)動(dòng)不同步與慢性心力衰竭的相關(guān)性

周成禮，龍亞雯，朱 煜
深圳華僑城醫(yī)院超聲科，廣東 深圳 518053

目的 探討寬QRS波和心臟運(yùn)動(dòng)不同步與慢性心力衰竭的相關(guān)性。方法 選取71例心電圖檢查為QRS波增寬的患者作為研究對(duì)象，再根據(jù)超聲心動(dòng)圖結(jié)果分兩組，即LVEF≤45%、LVFS≤25%（心衰組）25例和LVEF＞45%、LVFS＞25%（心功能正?；蜉p度受損組）46例，分析兩研究組的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室短軸縮短率（LVFS）與心臟運(yùn)動(dòng)不同步及QRS時(shí)長之間的關(guān)系。結(jié)果 經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，心衰組（LVEF≤45%、LVFS≤25%）心臟運(yùn)動(dòng)不同步及QRS時(shí)限與心功能正?；蜉p度受損組（LVEF＞45%、LVFS＞25%）的結(jié)果存在顯著差異（P＜0.01）。結(jié)論心臟運(yùn)動(dòng)不同步及QRS＞140 ms同時(shí)存在時(shí)可以作為評(píng)價(jià)慢性心力衰竭的一個(gè)良好指標(biāo)，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

寬QRS波；心臟運(yùn)動(dòng)不同步；慢性心力衰竭；相關(guān)性

慢性心力衰竭是一種慢性、自發(fā)進(jìn)展性疾病，是高住院率、高死亡率的一種嚴(yán)重心血管疾病的終末階段及最主要的死亡原因，發(fā)病率逐年增高。慢性心力衰竭的主要病因?yàn)槠髻|(zhì)性心臟病，如高血壓、冠心病、心肌病、風(fēng)心病等［1］，慢性心力衰竭很難根治，但可以預(yù)防，因此，慢性心力衰竭的診斷也越來越受到臨床醫(yī)生的高度關(guān)注。

心臟不同步性是慢性心衰發(fā)生發(fā)展的因素之一，也是難治性心衰治療困難的重要原因，而寬QRS波的束支傳導(dǎo)阻滯也是導(dǎo)致心臟運(yùn)動(dòng)不同步的主要機(jī)制，三者之間相互關(guān)聯(lián)。現(xiàn)有文獻(xiàn)探討寬心衰患者出現(xiàn)寬QRS波、心臟運(yùn)動(dòng)不同步，或心衰所致心臟運(yùn)動(dòng)不同步的治療較多［2］，但在寬QRS波、心臟運(yùn)動(dòng)不同步對(duì)心衰的診斷有何意義，能否作為評(píng)價(jià)心衰的一個(gè)指標(biāo)，即寬QRS波和心臟不同步運(yùn)動(dòng)與心衰之間相關(guān)性方面的闡述并不多見。

基層醫(yī)院受診斷設(shè)備的限制，常規(guī)心臟檢查手段是心電圖與灰階超聲心動(dòng)圖，而寬QRS波或心臟運(yùn)動(dòng)的不協(xié)調(diào)也是心衰常見的陽性特征，目前，對(duì)心臟不同步性的研究還是首選超聲，其可為臨床進(jìn)一步診治心衰提供影像學(xué)依據(jù)。為此，本文總結(jié)了我院近3年來的慢性心衰患者的病例資料，通過研究QRS波增寬及心臟運(yùn)動(dòng)不同步與慢性心力衰竭的相關(guān)性，以探索心電圖結(jié)合超聲心動(dòng)圖在慢性心力衰竭診治中的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

回顧分析2011年10月～2014年10月間在我院門診隨訪登記的患者和內(nèi)科住院患者資料，從中挑選出71例心電圖QRS≥120 ms的患者，其中男性49例，女性22例，年齡最大90歲，最小35歲，平均年齡65.75±7.12歲。

1.2方法

1.2.1儀器和檢查方法 采用美國GE-S6、GE730彩色多普勒超聲診斷儀，環(huán)形探頭，頻率2～4 MHz。被檢查呈左側(cè)、右側(cè)或平臥位，先取左心室長軸、大動(dòng)脈短軸、心尖四腔及五腔心等二維超聲心動(dòng)圖切面進(jìn)行觀察，然后在呼氣末［3］對(duì)被檢查者行M型取樣測(cè)定。

1.2.2觀察方法心臟運(yùn)動(dòng)不同步是指左右心室心肌間、心室內(nèi)及房室心肌間的舒收縮運(yùn)動(dòng)不能協(xié)調(diào)而有序地進(jìn)行。測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室短軸縮短率（LVFS），觀察并分析左室EF及FS與心臟運(yùn)動(dòng)不同步和QRS波增寬之間的相關(guān)性。

1.2.3分組方法 根據(jù)超聲心動(dòng)圖LVEF≤45%、LVFS≤25%和LVEF＞45%、LVFS＞25%分為兩個(gè)研究組。第1組為LVEF≤45%、LVFS≤25%（心衰組），第2組為LVEF＞45%、LVFS＞25%（心功能正?；蜉p度受損組）。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

慢性心力衰竭的入選標(biāo)準(zhǔn)：心功能NYHA分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)。慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)：LVEF≤45%、 LVFS≤25%。

心臟運(yùn)動(dòng)不同步排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）室壁瘤；（2）非竇性心律；（3）心臟瓣膜病患者；（4）已安裝心臟起博器者；（5）甲狀腺功能亢進(jìn)癥；（6）透聲窗條件差。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS11.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)，判定為差異存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

心衰組存在心臟運(yùn)動(dòng)不同步者18例，無心臟運(yùn)動(dòng)不同步者7例，心功能正?；蜉p度受損組有心臟運(yùn)動(dòng)不同步者5例，無心臟運(yùn)動(dòng)不同步者41例，兩組比較有顯著差異（χ2=27.64，P＜0.01）。

心衰組心電圖QRS≥140 ms的有15例，QRS＜140 ms的10例，心功能正?；蜉p度受損組心電圖QRS≥140 ms的有4例，QRS＜140 ms的42例，兩組比較有顯著差異（χ2=21.75，P＜0.01）。

綜上可知，心臟運(yùn)動(dòng)不同步及QRS波時(shí)寬大于140 ms兩項(xiàng)指標(biāo)與LVEF≤45%、LVFS≤25%（心衰）存在良好的相關(guān)性（表1）。

表1　心臟不同步運(yùn)動(dòng)、QRS時(shí)限與LVEF、LVFS的相關(guān)性對(duì)照

本文中，慢性心力衰竭患者以心功能NYHA分級(jí)中Ⅱ～Ⅳ級(jí)作為入選標(biāo)準(zhǔn)，有心臟運(yùn)動(dòng)不同步且LVEF≤45%、LVFS≤25%者18例、LVEF＞45%～50%、LVFS＞25%者5例；無心臟運(yùn)動(dòng)不同步且LVEF≤45%、LVFS≤25%者7例、LVEF＞45%、LVFS＞25%者41例。兩組比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=27.64，P＜0.01）。從表2中我們可以看出，LVEF≤45%且LVFS≤25%的慢性心力衰竭患者25例，存在心臟運(yùn)動(dòng)不同步的18例（72%），無心臟運(yùn)動(dòng)不同步的7例（28%），可見心臟運(yùn)動(dòng)不同步與慢性心力衰竭有很好的相關(guān)性。

表2　心功能分級(jí)、LVEF、LVFS與心臟運(yùn)動(dòng)不同步的相關(guān)性對(duì)照

3　討論

3.1慢性心力衰竭分類及診斷

慢性心力衰竭作為一種器質(zhì)性心臟病，已成為當(dāng)今心血管疾病兩大難癥之一（另一難癥為房顫），因而得到了臨床醫(yī)生的廣泛關(guān)注和重視。

傳統(tǒng)的心力衰竭按其功能可分為舒張性、收縮性以及混合性心衰三類。收縮性心衰一定存在收縮功能不全（LVEF≤40%），但是導(dǎo)致舒張性心衰可能有兩種因素，一是舒張功能不全，二是收縮功能不全。因此，2009年ACC/AHA指南采用“射血分?jǐn)?shù)正常的心衰（HF-NEF）”代替舒張性心衰，2014年中國心衰診斷和治療指南［4］主要根據(jù)LVEF進(jìn)行分類以代替收縮性心衰、舒張性心衰，即LVEF降低的心衰（HFrEF）和LVEF保留或正常的心衰（HFpEF or HFnEF）。眾所周知，LVEF≤45%、LVFS≤25%是診斷心力衰竭的“金標(biāo)準(zhǔn)”，本研究心衰組的25例均以心功能NYHA分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)入選，占比約35.2%，由此可見，臨床上以心功能NYHA分級(jí)診斷心衰與超聲檢測(cè)指標(biāo)的符合率低；但以心功能NYHA分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)入選的心衰患者均出現(xiàn)了相應(yīng)的臨床癥狀或體征，而HFpEF or HFnEF占比達(dá)64.8%。這也就是我們?cè)谂R床中經(jīng)常遇到超聲提示LVEF＞50%、LVFS＞25%，而臨床上卻考慮存在心衰的情況時(shí)有發(fā)生的緣故。故此，我們?cè)谂R床工作中，也不應(yīng)簡單地將射血分?jǐn)?shù)減低作為評(píng)價(jià)心衰的唯一指標(biāo)。

目前對(duì)HFpEF or HFnEF的診斷主要還是依靠超聲心動(dòng)圖檢查，通過組織多普勒超聲觀察心室舒張速度是否減慢，檢測(cè)二尖瓣環(huán)舒張?jiān)?、晚期峰值速度及其比值（Ea/Aa）等。根據(jù)歐洲心臟超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)，舒張性心衰需具有慢性心衰的癥狀和體征，LVEF＞50%（正常）或LVEF＞45%～50%（輕度受損），左室舒張期弛緩或受限［5］。

3.2心臟運(yùn)動(dòng)不同步與寬QRS波之間的關(guān)系

心臟運(yùn)動(dòng)不同步是一種機(jī)械性運(yùn)動(dòng)不同步，它是由于心房-心室間和左-右心室間及同一心室內(nèi)心肌不能夠有序且協(xié)調(diào)地作收縮和舒張運(yùn)動(dòng)。心臟運(yùn)動(dòng)不同步的主要幾種類型為心室-心室間、心房-心室間、心室內(nèi)不同節(jié)段間的心肌舒縮運(yùn)動(dòng)不同步；而心室內(nèi)運(yùn)動(dòng)不同步則至關(guān)重要，其預(yù)測(cè)心血管事件的臨床價(jià)值已被眾多專家所認(rèn)同［6］。人體內(nèi)血液流動(dòng)源動(dòng)力來自心臟的運(yùn)動(dòng)，即心肌收縮所做的功，當(dāng)心肌舒縮運(yùn)動(dòng)不同步時(shí)，其所做的功將大大降低，導(dǎo)致心功能明顯下降；心肌舒縮運(yùn)動(dòng)不同步直接導(dǎo)致血液流動(dòng)秩序發(fā)生紊亂，而血流紊亂程度的加深反過來又加重心肌的負(fù)荷，如此反復(fù)則發(fā)生慢性心力衰竭。

心室除極的綜合時(shí)間由心電圖QRS波時(shí)長表示，其正常值在0.06～0.12 s范圍內(nèi)，寬QRS波指的是時(shí)長大于0.12 s的波，該波是心電傳導(dǎo)路徑異常、增多分散以及傳導(dǎo)速度遲緩不均衡所致，增寬嚴(yán)重者可引起心臟電-機(jī)械不同步，最終導(dǎo)致是心功能受損。

心電圖不能完全等同于心電傳導(dǎo)與心肌機(jī)械活動(dòng)，只能稱為是二者的綜合體現(xiàn)。心電傳導(dǎo)不一致不能等同于心肌機(jī)械活動(dòng)也不一致，心電傳導(dǎo)一致亦不能等同于心肌機(jī)械活動(dòng)也一致［7］。也就是說，心臟運(yùn)動(dòng)不同步者其QRS波時(shí)長可以在正常范圍內(nèi)，而心臟運(yùn)動(dòng)同步者其QRS波的時(shí)長也可能寬大畸形。

由此可見，室壁運(yùn)動(dòng)同步與否跟QRS波的寬窄、NYHA分級(jí)的高低、EF值的多少、年齡的大小等不存在絕對(duì)的正相關(guān)。但從本文的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在QRS波寬大畸形的慢性心力衰竭患者中，心臟運(yùn)動(dòng)不同步者占比達(dá)72%（18/25）；從表1中得知，QRS波時(shí)長小于140 ms者共計(jì)52例，存在心臟運(yùn)動(dòng)不同步的比例達(dá)13.5%（7/52），QRS波時(shí)長大于140 ms者共計(jì)19例，存在心臟運(yùn)動(dòng)不同步的比例達(dá)84.2%（16/19），可見QRS波時(shí)長越長，發(fā)生心臟運(yùn)動(dòng)不同步的比例就越大，與劉丹等［8］報(bào)道的結(jié)果相一致。

3.3心臟運(yùn)動(dòng)同步性的超聲診斷

二維超聲心動(dòng)圖顯示心臟解剖結(jié)構(gòu)較準(zhǔn)確、全面，且具有便捷、重復(fù)性好、易于操作和普及、無放射污染等優(yōu)點(diǎn)，在觀察心臟同步性運(yùn)動(dòng)方面亦有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，因此，在臨床實(shí)踐中得到了廣泛應(yīng)用和發(fā)展。超聲技術(shù)發(fā)展到今天，除了傳統(tǒng)的M型超聲、二維灰階超聲外，現(xiàn)在廣泛應(yīng)用于心臟檢查的還有多普勒成像技術(shù)（脈沖、頻譜、組織多普勒、斑點(diǎn)追蹤等）、實(shí)時(shí)三維成像技術(shù)等。

3.3.1傳統(tǒng)灰階超聲 本文以傳統(tǒng)灰階超聲來研究心臟運(yùn)動(dòng)不同步。傳統(tǒng)二維灰階超聲可實(shí)時(shí)觀察心肌運(yùn)動(dòng)的不同步現(xiàn)象，簡單直觀，可重復(fù)操作，目前大多以目測(cè)法和記分法進(jìn)行分析；二維超聲對(duì)操作者的技術(shù)水平有較高的要求，雖然觀察室壁異常運(yùn)動(dòng)方面特異性較好（77%），但由于時(shí)間分辨率低，故其敏感性不高（59%）。在二維超聲引導(dǎo)下，M型超聲可獲取特定心室壁的活動(dòng)曲線圖，該曲線圖能較客觀、準(zhǔn)確地反映心室壁的活動(dòng)軌跡和狀態(tài)；M型超聲對(duì)心臟運(yùn)動(dòng)不同步進(jìn)行診斷，主要是通過檢測(cè)和分析室間隔與左室后壁運(yùn)動(dòng)最大幅度時(shí)的運(yùn)動(dòng)延遲間隔（SPWMD）［9］，當(dāng)SPWMD≥130 ms時(shí)可作為心室不同步的標(biāo)準(zhǔn)［10］，其敏感性和特異性達(dá)89%和74%。

3.3.2多普勒超聲 脈沖多普勒超聲主要觀察室間隔的運(yùn)動(dòng)延遲情況，首先分別檢測(cè)出主動(dòng)脈射血前時(shí)間（APEP）和肺動(dòng)脈射血前時(shí)間（PPEP），然后計(jì)算二者的差值表示室間延遲（IVMD=APEP-PPEP），當(dāng)IVMD＞40 ms作為不同步指標(biāo)［11］。但由于受聲窗、探測(cè)深度、最大測(cè)量速度及心臟前后負(fù)荷［12］等的影響，其敏感性和特異性低于M型超聲，分別為80%和67%。

組織多普勒超聲包括組織追蹤成像技術(shù)（TF）、速度成像技術(shù)（TVI）、組織應(yīng)變成像技術(shù)（SRI）及斑點(diǎn)追蹤（ST）技術(shù)等。TF通過測(cè)定組織位移達(dá)最大正向峰值時(shí)間來判斷心肌收縮運(yùn)動(dòng)不同步。TVI通過測(cè)量收縮期室間隔達(dá)峰時(shí)間與左室側(cè)壁達(dá)峰時(shí)間差值，其值＞65 ms可反映左心室內(nèi)不同步［13］。SRI通過在左室基底部及中間段各取6個(gè)點(diǎn)，獲取12節(jié)段應(yīng)變收縮峰值時(shí)間，Porciani等［14］認(rèn)為12節(jié)段收縮應(yīng)變時(shí)間總和（ExcT）＞760 ms可作為左心室內(nèi)不同步的指標(biāo)。ST可評(píng)估室壁運(yùn)動(dòng)，Gorcsan等［15］研究認(rèn)為室間隔與左室后室壁兩者收縮期增厚峰值應(yīng)變差值≥130 ms可作為左室徑向不同步指標(biāo)。

3.3.3三維超聲 近年來，心臟三維超聲成像技術(shù)的應(yīng)用日趨普遍，實(shí)時(shí)三維超聲能更直觀地評(píng)價(jià)心室的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，而對(duì)心臟運(yùn)動(dòng)的同步性研究也越來越多，目前研究比較多的有12節(jié)段法、16節(jié)段法等，其基本原理是將左心室分為12節(jié)段或16節(jié)段，記錄各節(jié)段心肌收縮達(dá)峰時(shí)間，并算出達(dá)峰時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)差，有研究表明應(yīng)用三維超聲技術(shù)獲取12節(jié)段達(dá)峰時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)差（Ts-SD），其值＞35.8 ms作為左心室內(nèi)不同步標(biāo)準(zhǔn)［16］。

3.4寬QRS波與心臟運(yùn)動(dòng)不同步兩項(xiàng)指標(biāo)在臨床中的意義

寬QRS波是心電傳導(dǎo)路徑增多分散、傳導(dǎo)速度遲緩不均衡所致，可引起心臟電-機(jī)械不同步，是心臟傳導(dǎo)功能受損的結(jié)果。但QRS波增寬者其心臟運(yùn)動(dòng)可以同步，而QRS波正常者有的卻出現(xiàn)了心臟運(yùn)動(dòng)不同步。因此，我們要想得到心臟不同步運(yùn)動(dòng)的直接證據(jù)，必需得到超聲心動(dòng)圖定性和定量結(jié)果的支持。

從表1中我們可以看出，兩組患者均以寬QRS波入選，23例心臟運(yùn)動(dòng)不同步患者有18例發(fā)生了慢性心力衰竭，而48例無心臟運(yùn)動(dòng)不同步患者只有7例發(fā)生了慢性心力衰竭；19例心電圖QRS≥140 ms的有15例發(fā)生了慢性心力衰竭，52例心電圖QRS＜140 ms的只有10例發(fā)生了慢性心力衰竭，根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩兩比較均存在顯著差異。本研究中有1例患者輕度日常活動(dòng)就出現(xiàn)顯著氣促、心悸、乏力等癥狀，二維超聲心動(dòng)圖提示LVEF＞50%、LVFS＞25%，而M型超聲卻出現(xiàn)了SPWMD＞130 ms，且心電圖QRS＞140 ms，該患者臨床診斷為慢性心衰，NYHA心功能Ⅲ級(jí)，最終被納入慢性心衰綜合管理模式進(jìn)行治療至痊愈出院。由于本文采集的病例數(shù)有限，其結(jié)果存在一定的局限性，后續(xù)研究中還需增加病例數(shù)進(jìn)一步探討。

綜上所述，筆者認(rèn)為心臟運(yùn)動(dòng)不同步及QRS時(shí)長大于140 ms與心力衰竭具有很好的相關(guān)性，兩者同時(shí)存在時(shí)可以作為評(píng)判慢性心力衰竭的一個(gè)良好指標(biāo)，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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Wide QRS wave and heart movement out of sync with chronic heart failure correlation studies

ZHOU Chengli，LONG Yawen ZHU Yu
Guangdong Province Ultrasound Diagnostics Division of Shenzhen OCT Hospital，Shenzhen 518053，China

Objective To study the wide QRS wave and heart are not synchronized movement in the value of chronic heart failure.Methods We choosed 71 cases of ecg examination for patients with wide QRS wave，according to the supersonic and enchanted the graph is divided into two groups，namely，25 cases LVEF≤45%，LVFS≤25%（heart failure group）and 46 cases LVEF＞45%，LVFS＞25%（cardiac function or mild damage to normal group），analysis of two groups of patients with left ventricular ejection fraction（LVEF），left ventricular shortening fraction（LVFS）short axis with heart not synchronous movement and the relationship between QRS duration.Results After statistics analysis，the heart failure group（LVEF≤45%，LVFS≤25%）or less heart not synchronous movement and QRS duration and cardiac function in normal or slight damage group（LVEF＞45%，LVFS＞25%）of the results there were significant differences（P＜0.01）.Conclusion Cardiac motion is not synchronous and QRS＞140 ms exist at the same time can use as a good indicator to evaluation of chronic heart failure，has important clinical value.

wide QRS wave；heart movement out of sync；chronic heart failure；correlation

2016-04-11

周成禮，副主任醫(yī)師，E-mail:zhouchengli1818@163.com