蔣殿虎，溫浩茂，朱文雁，溫順前，廖冠群，巫 青佛山市第二人民醫(yī)院超聲科，肝膽外科，廣東 佛山 58000

臨床研究

超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管置管引流術(shù)對惡性梗阻性黃疸的治療效果

蔣殿虎1，溫浩茂1，朱文雁1，溫順前2，廖冠群2，巫 青2
佛山市第二人民醫(yī)院1超聲科，2肝膽外科，廣東 佛山 528000

目的 探討超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管置管引流術(shù)（PTCD）對惡性梗阻性黃疸患者的治療效果。方法 回顧分析我院2013年4月～2015年9月期間，超聲引導下PTCD治療的97例惡性梗阻性黃疸患者臨床資料，觀察分析治療后并發(fā)癥及其預(yù)后，同時比較治療前后下述指標的變化：總膽紅素、直接膽紅素、膽汁酸、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙氨酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶、白蛋白、前白蛋白。結(jié)果 97例患者均置管成功，成功率100%，PTCD術(shù)后患者惡心、嘔吐、腹脹、皮膚瘙癢等癥狀明顯改善，黃疸減輕。97例患者，術(shù)后出現(xiàn)2例膽道感染，發(fā)生率2.06%；1例急性胰腺炎，發(fā)生率1.03%；上述并發(fā)癥經(jīng)保守治療后，2周內(nèi)痊愈。PTCD治療后總膽紅素、直接膽紅素、膽汁酸、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙氨酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶水平均顯著下降，白蛋白、前白蛋白水平顯著提高，均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論 惡性梗阻性黃疸患者通過超聲引導下實施PTCD治療，不僅能夠快速降低血清膽紅素水平、促進黃疸消退、改善肝功能，而且具有實時準確、安全可靠等特點，療效顯著，應(yīng)予推廣。

超聲；經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管置管引流術(shù)；腫瘤；梗阻性黃疸

研究顯示，惡性腫瘤疾病中，如瘤體侵犯、壓迫膽管，即可導致阻塞性黃疸，也是腫瘤晚期的主要表現(xiàn)［1］。由于重度黃疸的死亡率可高達20.0%，所以，以往惡性阻塞性黃疸治療方案中，多選擇實施外科手術(shù)治療［2］。文獻報道，隨著目前微創(chuàng)技術(shù)迅速發(fā)展，經(jīng)皮經(jīng)肝膽管置管引流術(shù)（PTCD）也已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，該治療優(yōu)勢在于療效好、痛苦小、并發(fā)癥少，能夠提高生活質(zhì)量、改善預(yù)后［3］。而隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，X線膽管造影已不再是PTCD的唯一選擇，超聲引導下實施PTCD更為安全、簡便［4］。本文回顧分析我院97例腫瘤所致惡性梗阻性黃疸患者臨床資料，旨在研究腫瘤所致惡性梗阻性黃疸患者超聲引導下PTCD治療的臨床效果，為優(yōu)化PTCD介入提供理論依據(jù)，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

自2013年4月～2015年9月以來，經(jīng)我院實施治療的97例腫瘤所致惡性梗阻性黃疸患者臨床資料，其中有男性患者51例，女性46例，年齡最大78歲，最小35歲，平均年齡58.21±5.39歲。入組患者術(shù)前均予超聲、CT、MRI等影像學檢查確診，且膽管擴張程度、梗阻部位均已明確。其中膽總管癌21例，肝門部膽管癌57例，壺腹部癌9例，胰頭癌10例。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會論證批準實施，所有患者皆自愿簽署知情同意書自愿參與本研究。

1.2納入與排除標準

納入標準：年齡≥18歲、＜80歲；惡性腫瘤導致的梗阻性黃疸者；病例資料完整；排除標準：溶血性黃疸、病毒性黃疸及慢性肝病所致黃疸者；正接受局部放療、全身化療者；腫瘤多發(fā)、轉(zhuǎn)移無法實施PTCD治療者；心、肺、腎系統(tǒng)及臟器嚴重疾患；其它原因?qū)е碌狞S疸。

1.3方法

Philips IU-22及ELITE彩色多普勒超聲診斷儀，C5-1探頭，探頭頻率為1.0～5.0 MHz。WORKER導絲、18 GPTC針、8Fr豬尾型引流導管。囑患者呈右前斜位或仰臥位，常規(guī)予穿刺部位消毒，鋪巾，無菌保護套罩于探頭表面，利多卡因（1.0%）局麻達肝被膜，以尖手術(shù)刀（11號）戳皮。采用超聲探頭予定位并以探頭支架實時引導下，以18 GPTC針進行穿刺，達肝被膜前時，囑患者屏氣，將穿刺針迅速刺入至肝組織的靶膽管中，取出針芯后，可見膽汁流出，再將導絲插入超過穿刺針尖至少3 cm，再將穿刺針退出，以豬尾型引流導管經(jīng)導絲向靶膽管內(nèi)插入，豬尾型引流導管送入后，退出導絲、回抽流出膽汁，成功置管后將延長管與引流袋先后連接，縫合皮膚并固定導管。其中42例行肝左葉膽管置管，55例行肝右葉膽管置管。

1.4觀察指標

觀察對比治療前后總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、總膽汁酸（TBA）水平變化，觀察對比治療前后谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、堿性磷酸酶（ALP）水平的改變情況，觀察對比治療前后白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）水平的改變情況，觀察患者術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后情況。

1.5統(tǒng)計學處理

采用SPSS19.0軟件包統(tǒng)計、處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差表示，對比采用t檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1PTCD治療前后各指標水平

PTCD治療后TBIL、DBIL、TBA、AST、ALT、GGT、ALP水平與治療前對比，顯著下降，均有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1，2）。PTCD治療后ALB、PA水平與治療前對比，顯著提高，均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表3）。

表1　PTCD治療前后TBIL、DBIL、TBA水平對比（μ/L，，n=97）

表1　PTCD治療前后TBIL、DBIL、TBA水平對比（μ/L，，n=97）

組別治療前治療后tP TBIL 241.53±23.57 57.11±6.36 74.399＜0.01 DBIL 170.41±25.24 34.62±5.17 51.909＜0.01 TBA 113.89±12.15 6.85±1.13 86.394＜0.01

表2　PTCD治療前后AST、ALT、GGT、ALP水平對比（μ/L，，n=97）

表2　PTCD治療前后AST、ALT、GGT、ALP水平對比（μ/L，，n=97）

組別治療前治療后tP AST 111.53±12.15 48.71±6.34 45.146＜0.01 ALT 134.59±21.72 30.22±5.59 45.833＜0.01 GGT 593.64±32.76 162.17±11.75 122.099＜0.01 ALP 505.38±51.85 175.53±29.51 54.453＜0.01

表3　PTCD治療前后ALB、PA水平對比（，n=97）

表3　PTCD治療前后ALB、PA水平對比（，n=97）

組別ALB（g/L）PA（mg/L）治療前治療后tP 31.57±0.45 35.22±0.58 48.969 168.53±2.71 180.56±3.52 26.671＜0.01＜0.01

2.2PTCD治療后并發(fā)癥及預(yù)后情況

97例超聲引導下PTCD治療，97例均置管成功，成功率達到100%，惡心、嘔吐、腹脹、食欲減退、皮膚瘙癢等癥狀顯著改善，黃疸消退。97例患者中，2例膽道感染，發(fā)生率2.06%，予抗生素治療后3 d血象復(fù)常。1例急性胰腺炎，發(fā)生率1.03%，予抗感染、胰液分泌抑制藥物、對癥支持等治療后3 d癥狀緩解，2周內(nèi)痊愈。

3　討論

惡性腫瘤發(fā)生于肝膽胰臟器，膽道常因瘤體阻塞導致梗阻性黃疸，而黃疸加重則進一步引發(fā)肝、腎功能的減退甚至衰竭，預(yù)后極差［5］。研究顯示，外科常規(guī)手術(shù)治療腫瘤所致惡性梗阻性黃疸風險較大，多數(shù)患者存在年齡大、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良、術(shù)中解剖關(guān)系較復(fù)雜等不利于手術(shù)治療的負性因素［6］?；诖吮尘跋?，PTCD作為姑息治療逐漸被臨床采用［7］。

文獻報道，惡性腫瘤所致的梗阻性黃疸患者在術(shù)前實施PTCD治療，不僅能夠使膽道內(nèi)壓力降低，而且對恢復(fù)肝細胞功能等也有積極作用［8］。本文結(jié)果顯示，97例腫瘤所致惡性梗阻性黃疸PTCD治療后TBIL、DBIL、TBA、AST、ALT、GGT、ALP水平均較治療前顯著降低，不僅充分印證了上述觀點，同時也進一步說明，腫瘤所致惡性梗阻性黃疸PTCD治療還能夠?qū)⒑瑑?nèi)毒素的膽汁引流充分，降低內(nèi)毒素血癥對機體的影響及肝腎綜合征的可能，使手術(shù)危險性及預(yù)后均得到顯著改善［9］。此外，本文結(jié)果中97例腫瘤所致惡性梗阻性黃疸PTCD治療后ALB、PA水平較前升高，也進一步說明在膽汁引流及TBIL、DBIL、TBA水平降低的基礎(chǔ)上，及時、有效的PTCD治療對腫瘤所致惡性梗阻性黃疸預(yù)后恢復(fù)也具有積極作用，對其他后續(xù)輔助治療、生存質(zhì)量的提高也均有積極意義［10］。

另據(jù)研究顯示，PTCD膽管穿刺的準確率、副損傷情況也是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素［11］。腫瘤所致惡性梗阻性黃疸超聲引導下實施PTCD治療，具有操作簡單、實時動態(tài)的特點［12］。本文結(jié)果中，97例均置管成功，成功率達到100%。也印證了超聲引導下操作對膽管穿刺的準確率具有積極作用。同時超聲引導下操作也具有并發(fā)癥少、副損傷小等特點，避免了肝內(nèi)膽管穿刺的半盲目性、盲目性，而在高度選擇性下進行穿刺，更有利于提高安全性、減少并發(fā)癥。

此外，在超聲引導下實施PTCD治療時，還需關(guān)注如下幾個方面。首先，靶膽管的選擇要合理。在以往的臨床研究中，多數(shù)主張將容易刺中、距體表近的左支或分支膽管作首選，且無進入胸腔的顧慮。而避免操作針尖易出現(xiàn)潛行偏離的右支膽管、分支距離體表遠的膽管。在本文研究中，筆者穿刺置管時均優(yōu)先考慮患者病情要求及膽管的擴張情況。膽管走向平直、內(nèi)徑寬，即作為首選。而扭曲、局限性膨大的膽管影響置管，即作為次選或不選。并且所選的靶向膽管，其內(nèi)徑需為4 mm以上、長度足夠使引流管于膽管內(nèi)形成有效長度。而這些也都必須依靠超聲實時、動態(tài)的引導才有可能完成。其次，進針位置的膽管周圍，應(yīng)于穿刺時超聲檢測血流信號，以防止血管分支的損傷出血。第三，穿刺過程中還應(yīng)以超聲監(jiān)測針尖，并輔以術(shù)前的準確定位，使針尖在視野內(nèi)始終顯示，坡面朝向需為靶膽管近端，防止針尖在管腔進入時出現(xiàn)管壁回彈。而這些也都均需依靠超聲實時、動態(tài)的引導才有可能完成。

綜上所述，腫瘤所致惡性梗阻性黃疸患者通過超聲引導下實施PTCD治療，不僅能夠降低血清膽紅素水平，加速黃疸消退，改善肝功能，而且具有實時準確、安全可靠等特點，療效顯著，應(yīng)予推廣。

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Application of ultrasound guided percutaneous transhepatic cholangial drainage in the treatment of malignant obstructive jaundice

JIANG Dianhu1，WEN Haomao1，ZHU Wenyan1，WEN Shunqian2，LIAO Guanqun2，WU Qing21Department of ultrasound，2Department of hepatobiliary surgery，The second people's hospital of foshan city，F(xiàn)oshan 528000，China

Objective To explore the therapeutic effect of ultrasound guided percutaneous biliary drainage in patients with malignant obstructive jaundice.Methods A total of 97 cases with malignant obstruction jaundice underwent percutaneous transhepatic cholangioma drainge（PTCD）using the guidance of ultrasound in our hospital since April 2013 to September 2015.All clinical data before PTCD were retrospectively compared with those after PTCD，including TBIL，DBIL，TBA，AST，ALT，GGT，ALP，ALB and PA.Postoperative complications and prognosis were also observed.Results All cases were performed PTCD using the guidance of ultrasound successfully.Nausea，vomiting，abdominal distension，loss of appetite，skin itching and jaundice significantly improved.In 97 cases，there were two cases of biliary tract infection（the incidence rate of 2.06%）and one case of acute pancreatitis（the incidence rate of 1.03%），which were cured with medicine.The levels of all the laboratory index including TBIL，DBIL，TBA，AST，ALT，GGT，ALP，ALB and PA after treatment were significantly improved in comparison with those levels before treatment（P＜0.05）.Conclusion PTCD using ultrasound guidance in patients with malignant obstructive jaundice can not only reduce the serum bilirubin level and improve liver function，but also has merits of accuracy，safety and reliability.

ultrasound；percutaneous liver puncture and drainage of bile duct；tumor；obstructive jaundice

2016-05-04

蔣殿虎，副主任醫(yī)師，E-mail:John70136@sohu.com