劉堯芳，王芳，黃桂英，毛熙光

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院生殖部，四川瀘州646000）

移植前日雌孕激素水平與替代周期凍融胚胎移植結(jié)局關(guān)系分析

劉堯芳，王芳，黃桂英，毛熙光

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院生殖部，四川瀘州646000）

目的：分析替代周期凍融胚胎移植結(jié)局與移植前日血清雌二醇及孕酮水平的關(guān)系。方法：回顧性分析行替代周期凍融胚胎移植的323個(gè)周期患者的臨床資料，根據(jù)移植前日雌二醇水平分別分為5組：＜300 pg/mL組、300~600 pg/mL組、600 ~900 pg/mL組、900~1200 pg/mL組和≥1200 pg/mL組；根據(jù)移植前日孕酮水平，分為＜20 ng/mL組、20～40 ng/mL組、≥40 ng/mL組；比較各組間胚胎種植率及臨床妊娠率的差異。結(jié)果：孕酮水平＜20 ng/mL組、20～40 ng/mL組、≥40 ng/mL組的胚胎種植率分別為：20.79%、33.88%和32.30%，臨床妊娠率分別為：32.00%、55.37%和57.89%，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中孕酮水平＜20 ng/mL組胚胎種植率及臨床妊娠率顯著低于其余兩組（P＜0.05）。而不同雌二醇水平間無(wú)顯著差異（P＞0.05）。結(jié)論：替代周期凍融胚胎移植結(jié)局可能與移植前日血清雌二醇水平無(wú)關(guān)，而與孕酮水平有關(guān)。

凍融胚胎移植;雌二醇;孕酮；替代周期

體外受精胚胎移植技術(shù)是不孕女性獲得妊娠的重要方法，凍融胚胎移植是提高助孕累計(jì)妊娠率和避免OHSS風(fēng)險(xiǎn)的較好選擇[1-2]。根據(jù)內(nèi)膜準(zhǔn)備方式凍融胚胎移植可分為自然周期、激素替代周期移植（hormone replacement therapy-frozen embryo transfer, HRT-FET），后者通過(guò)給予外源性的雌激素生長(zhǎng)子宮內(nèi)膜，再使用孕激素促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生與轉(zhuǎn)化。HRT-FET體內(nèi)激素水平受外來(lái)藥物的調(diào)控，移植前日血清雌二醇（estradiol，E2）、孕酮（progesterone，P）水平是否會(huì)對(duì)移植結(jié)局造成影響，目前尚不明確。本研究分析HRT-FET移植結(jié)局與移植前日E2、P水平的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2015年10月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院生殖部進(jìn)行HRT-FET共323個(gè)周期的患者，其中第1次胚胎移植231個(gè)周期。平均年齡（30.72±3.72）歲，不孕平均年限（5.22±3.11）年?；颊叨酁樵陆?jīng)周期不規(guī)律、存在排卵障礙、既往子宮內(nèi)膜薄（厚度＜7 mm）或曾用自然周期移植失敗者。均為優(yōu)質(zhì)胚胎移植（排除胚胎質(zhì)量對(duì)妊娠結(jié)局的影響），并簽署了知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 胚胎的冷凍及解凍

患者采用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑長(zhǎng)方案、短方案、超長(zhǎng)方案或微刺激進(jìn)行促排卵。取卵后4～6 h根據(jù)男方精液情況及既往受精情況選擇常規(guī)體外受精或卵母細(xì)胞質(zhì)單精子注射，受精后14～16 h觀察受精情況。采卵后第3 d觀察胚胎發(fā)育情況,采用形態(tài)學(xué)評(píng)估法進(jìn)行胚胎分級(jí)，6級(jí)細(xì)胞及以上的有效胚胎均進(jìn)行玻璃化冷凍。移植前進(jìn)行解凍處理，復(fù)蘇后胚胎有＞50%細(xì)胞存活者為存活胚胎，行胚胎移植。1.2.2 HRT-FET周期的內(nèi)膜準(zhǔn)備及激素測(cè)定

于月經(jīng)周期第3 d檢測(cè)性激素水平，陰道B超了解子宮附件情況，無(wú)異常者開(kāi)始口服戊酸雌二醇（補(bǔ)佳樂(lè)，德國(guó)拜耳醫(yī)藥公司）2 mg bid×4 d，3 mg bid× 4 d，4 mg bid×4 d，監(jiān)測(cè)內(nèi)膜厚度，根據(jù)內(nèi)膜厚度必要時(shí)加用17β-雌二醇片（芬嗎通，雅培制藥有限公司）2 mg/d陰道放置，內(nèi)膜厚度≥8 mm時(shí)肌注黃體酮注射液80 mg/d行內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，雌二醇繼續(xù)使用原劑量。轉(zhuǎn)化內(nèi)膜3 d后空腹抽取靜脈血測(cè)定E2和P水平。轉(zhuǎn)化內(nèi)膜4 d后，解凍復(fù)蘇、移植D 3 d胚胎。移植后戊酸雌二醇（芬嗎通）及黃體酮注射液均維持原劑量。并加用地屈孕酮20 mg/d（達(dá)芙通，雅培制藥有限公司），胚胎移植后2周測(cè)定血β-hCG，升高者在移植后4周行超聲檢查，見(jiàn)到妊娠囊為臨床妊娠。1.2.3分組標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)FET結(jié)局分為妊娠組和未妊娠組，比較兩組胚胎移植前日血清E2、P水平。根據(jù)移植前日E2水平不同分別分為5組:＜300 pg/mL組、300～600 pg/mL組、600～900 pg/mL組、900～1200 pg/ mL組和≥1200 pg/mL組;根據(jù)移植前日P水平，分為＜20 ng/mL組、20～40 ng/mL組、≥40 ng/mL組；比較各組FET胚胎種植率及臨床妊娠率。不同分組方法各組之間，患者的平均年齡、不孕年限、不孕原因、BMI、胚胎移植日子宮內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)目、胚胎評(píng)分等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以x±s表示，兩個(gè)樣本均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同移植結(jié)局與移植前日血清E2、P水平的關(guān)系

323個(gè)移植周期中臨床妊娠171例，妊娠率為52.94%，其中單胎妊娠135例，雙胎妊娠36例。共移植胚胎數(shù)665枚，種植數(shù)207枚，胚胎種植率31.13%。妊娠組與未妊娠組比較，子宮內(nèi)膜厚度、移植前日血清雌二醇、孕酮水平組間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05，見(jiàn)表1）。

表1 不同妊娠結(jié)局患者胚胎移植前日血清E2、P水平比較（x±s）

2.2 移植前日不同雌二醇水平與FET結(jié)局的關(guān)系

比較發(fā)現(xiàn)，移植前日E2在300～600 pg/mL組胚胎種植率及臨床妊娠率均最高，但各組間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，見(jiàn)表2）。

2.3 移植前日不同孕酮水平與FET結(jié)局的關(guān)系

根據(jù)移植前日P水平，分為＜20 ng/mL組、20～40 ng/mL組、≥40 ng/mL組。比較發(fā)現(xiàn)，胚胎種植率及臨床妊娠率組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，并且＜20 ng/ mL組顯著低于其余兩組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 移植前日血清不同E2水平的FET結(jié)局

表3 移植前日血清不同P水平的FET結(jié)局

3 討論

自1983年Trounson A等[3]第一次報(bào)道凍融胚胎移植成功妊娠至今，F(xiàn)ET被廣泛應(yīng)用于臨床，目前已經(jīng)成為人類輔助生殖技術(shù)的重要組成部分。FET根據(jù)內(nèi)膜準(zhǔn)備方式可分為自然周期和激素替代周期移植，其中替代周期移植主要應(yīng)用于月經(jīng)不規(guī)律、既往子宮內(nèi)膜薄或者自然周期移植失敗者，方法為給予外源性的雌激素（主要為戊酸雌二醇，必要時(shí)加用芬嗎通）促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，定期監(jiān)測(cè)內(nèi)膜厚度達(dá)到8 mm（至少7 mm）以上后，給予孕激素（主要為黃體酮注射液）轉(zhuǎn)化內(nèi)膜。目前FET已達(dá)到較高臨床妊娠率，Zheng Y等[4]報(bào)道替代周期FET后臨床妊娠率48.7%，胚胎種植率29.3%。本研究中臨床妊娠率、胚胎種植率分別為52.94%和31.13%，和既往報(bào)道基本一致。

在HRT-FET過(guò)程中，雌激素為大劑量持續(xù)使用。予肌注黃體酮行內(nèi)膜轉(zhuǎn)化后，雌激素仍然維持原劑量使用（不減量）。由于子宮內(nèi)膜對(duì)雌激素敏感性的差異及機(jī)體代謝能力的不同，不同個(gè)體間雌二醇水平存在差異。Salumets等[5]發(fā)現(xiàn)激素替代周期FET中，子宮內(nèi)膜厚度范圍在7～15 mm時(shí)，內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日的血淸雌二醇水平與移植結(jié)局沒(méi)有相關(guān)性。但移植前日血清雌二醇水平是否與移植結(jié)局相關(guān)尚未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)妊娠組與未孕組比較，移植前日雌二醇水平無(wú)顯著差異；按照移植前日雌二醇水平分組發(fā)現(xiàn)：移植前日E2在300～600 pg/mL組胚胎種植率及臨床妊娠率均最高，但與其他水平各組間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

子宮內(nèi)膜由增生期向分泌期轉(zhuǎn)化所必需的激素為孕激素，在自然妊娠時(shí)所需要的孕激素來(lái)源于卵巢黃體，在胚胎植入的窗口期，體內(nèi)孕激素需要維持在一定水平才能滿足植入條件；而在HRT-FET過(guò)程中，子宮內(nèi)膜的轉(zhuǎn)化依賴于外源性的孕激素制劑，即子宮內(nèi)膜植入窗由外來(lái)因素掌控。在行內(nèi)膜轉(zhuǎn)化過(guò)程中，常規(guī)給予黃體酮注射液60～80 mg/d[6,7]，由于個(gè)體間自身代謝水平存在差異，機(jī)體體內(nèi)的孕酮水平也會(huì)不同。移植前日機(jī)體的孕酮水平是否會(huì)對(duì)移植結(jié)局造成影響呢？本研究中在內(nèi)膜轉(zhuǎn)化時(shí)常規(guī)給予黃體酮注射液80 mg/d，按照移植前日孕酮水平分組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)胚胎種植率及臨床妊娠率在＜20 ng/mL組最低，顯著低于其余兩組。由此說(shuō)明，替代周期凍融胚胎移植結(jié)局與移植前日孕酮水平有關(guān)，當(dāng)?shù)陀?0 ng/mL時(shí)，其胚胎種植率及臨床妊娠率均會(huì)受到影響。由此看來(lái)，在替代周期FET轉(zhuǎn)化內(nèi)膜的過(guò)程中，并不是所有患者給予黃體酮注射液60～80 mg/d就能滿足胚胎植入所需要的孕酮水平，在臨床工作中，應(yīng)根據(jù)患者情況采用個(gè)體化的劑量和方案。另外，若在移植前日發(fā)現(xiàn)孕酮水平低于＜20 ng/ mL，是否可以通過(guò)增加外源性孕激素的用量以改善移植結(jié)局值得進(jìn)一步研究。

綜上所述，替代周期FET患者的胚胎種植率及臨床妊娠率在孕酮水平低于20 ng/mL時(shí)顯著降低，而在不同雌二醇水平間卻無(wú)明顯差異，由此推論，替代周期FET的移植結(jié)局與移植前日孕酮水平可能有關(guān)，而與雌二醇水平可能關(guān)系不大。因本研究樣本量較小，需要擴(kuò)大樣本量以進(jìn)一步明確。

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（2016-05-13收稿）

Relationship between the levels of estradiol and progesterone on the day before embryo transfer and FET outcome in hormone replacement cycles

Liu Yaofang,Wang Fang,Huang Guiying,Mao Xiguang
Department of Gynaecology and Obstetrics,the Affiliated Hospital of Southwest Medical University,luzhou, Sichuan Province 646000，China

Objective：To investigate the relationship between the levels of estradiol and progesterone on the day before embryo transfer and frozen-thawed embryo transfer（FET）outcome in hormone replacement cycles. Methods：In the study,323 FETs in hormone replacement cycles were analyzed retrospectively.Based on the levels of serum estradiol on the day before embryo transfer（ET）,cases were divided into 5 groups（＜300 pg/mL、300～600 pg/mL，600～900pg/mL，900～1 200 pg/mL and≥1 200 pg/mL）.Based on the levels of progesterone,cases were divided into 3 groups（＜20 ng/mL，20～40 ng/mL and≥40 ng/mL）.The rate of embryo implantation and the rate of clinical pregnancy were compared among those groups.Results：Based on the levels of serum progesterone,the rate of embryo implantation and the rate of clinical pregnancy were significantly lower in group with serum progesterone＜20 ng/mL than other groups（P＜0.05）.However,there were no significant differences among groups with different levels of serum estradiol（P＞0.05）.Conclusions：The levels of progesterone,but not that of estradiol,on the day before embryo transfer maybe correlated with frozen-thawed embryo transfer outcome in hormone replacement cycles.

Frozen-thawed embryo transfer;Estradiol（E2）;Progesterone（P）;Hormone replacement cycle

R321.33

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2016.06.019

劉堯芳（1979-），女，碩士，主治醫(yī)師。E-mail:liuyaofang@qq.com