◆劉月輝　姚　遠(yuǎn)

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某三甲醫(yī)院31天內(nèi)非計(jì)劃重返住院事件標(biāo)準(zhǔn)化信息監(jiān)測(cè)與管理*

◆劉月輝姚遠(yuǎn)

目的通過標(biāo)準(zhǔn)化重返指標(biāo)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，對(duì)31天內(nèi)非計(jì)劃重返住院患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)及管理。方法設(shè)定非計(jì)劃重返住院監(jiān)測(cè)指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)測(cè)管理流程，開發(fā)設(shè)計(jì)信息化監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。結(jié)果2014年1月-12月監(jiān)測(cè)非計(jì)劃重返住院231例，其中醫(yī)療管理原因35例，治療原因181例，患者原因15例；引起非計(jì)劃重返住院的原因中感染81例，占35.06%，占比最高。結(jié)論標(biāo)準(zhǔn)化信息監(jiān)測(cè)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了重返住院指標(biāo)數(shù)據(jù)的動(dòng)態(tài)管控，為提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及科學(xué)管理提供依據(jù)，且通過信息系統(tǒng)的預(yù)警提示，及時(shí)分析控制風(fēng)險(xiǎn)，降低不必要的非計(jì)劃重返住院發(fā)生, 改進(jìn)醫(yī)療管理水平。

住院患者；非計(jì)劃性重返住院；標(biāo)準(zhǔn)化、信息監(jiān)測(cè)；醫(yī)療管理

First-author's addressPLA General Hospital,Beijing,100853,China

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進(jìn)一步深化，衛(wèi)生行政管理部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者重返住院越來越重視，需要對(duì)同一疾病患者再次住院影響因素進(jìn)行分析，以便更好地應(yīng)用衛(wèi)生資源和指導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益[1]。解放軍總醫(yī)院在標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的基礎(chǔ)上，對(duì)非計(jì)劃重返住院實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化下的信息監(jiān)測(cè)管控，保障患者安全。

非計(jì)劃重返住院主要指診斷明確的病例, 按照醫(yī)療常規(guī)進(jìn)行治療, 并且經(jīng)過醫(yī)生判斷達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)遵醫(yī)囑出院, 但在短時(shí)間內(nèi)又因相同病種或相關(guān)疾病再次入院。此情況的發(fā)生, 說明醫(yī)療過程中存在問題, 沒有達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量的要求。

非計(jì)劃重返住院是導(dǎo)致患者及其家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重和社會(huì)資源浪費(fèi)的重要原因，增加了醫(yī)患糾紛風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。該指標(biāo)作為評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)，在國際上得到普遍認(rèn)可[3-6]。2011年，由原衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)的《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)(2011版)》中，將“重返類”作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)[1]。

表1 重返住院原因分類及判定標(biāo)準(zhǔn)

序號(hào)重返原因判定標(biāo)準(zhǔn)1管理類原因轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)病區(qū)治療同科室不同病區(qū)治療2相同疾病轉(zhuǎn)科治療3降低平均住院日高于科室平均住院日周轉(zhuǎn)4超60天住院周轉(zhuǎn)5手術(shù)推遲節(jié)假日6主刀外出7檢查推遲術(shù)前檢查等待時(shí)間長8檢查設(shè)備故障9醫(yī)療原因手術(shù)并發(fā)癥出血、血腫10感染11傷口愈合不良12腸瘺、膽瘺、胰瘺、腦脊液瘺、乳糜瘺、直腸陰道瘺、吻合口瘺、直腸膀胱瘺等13靜脈栓塞14腹痛、胃癱15腸梗阻16敗血癥17損傷神經(jīng)18治療效果不佳關(guān)節(jié)活動(dòng)受限19術(shù)后視力下降20病變切除范圍不夠21危急值病理結(jié)果危急值22患者類原因患者來月經(jīng)患者月經(jīng)期不能手術(shù)23服用手術(shù)禁忌藥物患者服用阿司匹林、利血平、波立維等抗凝藥物;24患者家中有事患者家中有事出院25不同意治療方案患者不同意治療方案出院26出現(xiàn)其它疾病住院期間患者發(fā)生其它疾病先出院治療27經(jīng)濟(jì)條件限制患者住院費(fèi)用不夠28等待某醫(yī)生指定的醫(yī)生外出29未遵守醫(yī)囑患者出院后未遵守醫(yī)囑,引起并發(fā)癥30患者醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院原因未被選定點(diǎn)醫(yī)院,出院選取后重返住院31不良事件引流管脫落

該院自2011年起實(shí)施重返住院指標(biāo)的檢查和分析，主要通過人工篩取的方法，每月從大量的入院數(shù)據(jù)中進(jìn)行篩選，工作繁雜，效率低，人力成本高。基于醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，建立了重返住院監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，并設(shè)計(jì)研發(fā)了信息化、規(guī)范化的重返指標(biāo)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，有效提升了醫(yī)療質(zhì)量。

1　非計(jì)劃重返住院的定義

重返住院是指住院患者在出院后又因相同或相關(guān)疾病31天內(nèi)再次住院。31天再入院率=31天內(nèi)再入院人次/出院總?cè)舜巍?00%。相同疾病是指前次出院診斷編碼與再住院ICD-10疾病編碼相同。相關(guān)疾病是指再入院疾病與前次入院疾病有關(guān)聯(lián)，如前次入院疾病的并發(fā)癥和前次入院疾病復(fù)發(fā)或惡化。非計(jì)劃性重返住院主要相對(duì)于計(jì)劃性重返住院而言，指患者前次住院診療結(jié)束后未預(yù)測(cè)的再入院。出院——重返住院間隔天數(shù)指從患者出院的當(dāng)天開始到再次入院當(dāng)天為止的間隔天數(shù)[3]。

2　非計(jì)劃重返住院標(biāo)準(zhǔn)化信息監(jiān)測(cè)

2.1監(jiān)測(cè)條件

以醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS系統(tǒng))中同一患者(以ID號(hào)識(shí)別)上次出院與本次入院為信息數(shù)據(jù)源，以0天～31天重返住院為時(shí)間設(shè)定條件。以病種并發(fā)癥及上次住院原因的關(guān)鍵字為監(jiān)測(cè)內(nèi)容，分計(jì)劃內(nèi)重返住院和非計(jì)劃重返住院兩項(xiàng)指標(biāo)。設(shè)定了間隔為24小時(shí)內(nèi)、1天～7天、2天～15天、16天～31天的提取條件。

2.2重返住院判定標(biāo)準(zhǔn)

從第一次出院記錄與第二次入院記錄描述中，設(shè)定判斷重返住院的關(guān)鍵指標(biāo)，共分17項(xiàng)重返原因和31項(xiàng)判定標(biāo)準(zhǔn)。嵌入到信息系統(tǒng)，自動(dòng)從出入院病例中篩取符合條件數(shù)據(jù)，條件統(tǒng)一、規(guī)范，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)測(cè)的目的，見表1。

2.3監(jiān)測(cè)實(shí)施

質(zhì)量管理部門設(shè)置重返指標(biāo)監(jiān)測(cè)的專職崗位，通過信息系統(tǒng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)重返數(shù)據(jù)，并進(jìn)行跟蹤、原因分析和持續(xù)改進(jìn)。崗位人員按標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)測(cè)流程通過信息系統(tǒng)(監(jiān)測(cè)流程見圖1)，每日對(duì)疑似數(shù)據(jù)根據(jù)判定標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)，通過系統(tǒng)自動(dòng)反饋到科室醫(yī)生工作站，通過交互平臺(tái)或電話進(jìn)行病例核實(shí)和確認(rèn)，同時(shí)將數(shù)據(jù)推送到臨床部門和醫(yī)療管理部門。

3　管理舉措

3.1預(yù)警防范

質(zhì)量管理部門結(jié)合術(shù)后并發(fā)癥、重返手術(shù)室、重返監(jiān)護(hù)室等指標(biāo)監(jiān)測(cè)，進(jìn)行非計(jì)劃重返住院的預(yù)警。特別是對(duì)出院時(shí)血象較高、帶管出院、傷口非甲級(jí)愈合的患者，提示科室做好出院指導(dǎo)宣教，防范非計(jì)劃重返住院；對(duì)重點(diǎn)病種、重點(diǎn)手術(shù)及老年患者做好出院指導(dǎo)。有研究指出，有12%～75%的重返住院可通過對(duì)病人的教育、出院前評(píng)估以及良好的護(hù)理而避免[7]?？剖衣鋵?shí)隨訪制度，針對(duì)不同患者，可采用書面、電話、網(wǎng)絡(luò)、家訪等多形式指導(dǎo)，及時(shí)給出診療建議，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題和缺陷及時(shí)改進(jìn)，保證患者診療的連續(xù)性。

圖1　重返住院標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)測(cè)流程

圖2　2014年全院各科室非計(jì)劃重返住院例次

圖3　2014年各科室非計(jì)劃重返住院率

3.2分析整改

質(zhì)量管理部門每日向科室反饋非計(jì)劃重返數(shù)據(jù)，和主診組醫(yī)師直接溝通，分析原因，并督導(dǎo)向患者及家屬做好解釋和知情同意工作，防止發(fā)生醫(yī)療糾紛。對(duì)非計(jì)劃重返住院發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高的科室，加強(qiáng)過程監(jiān)測(cè)，從治療環(huán)節(jié)上督導(dǎo)落實(shí)制度要求，按標(biāo)準(zhǔn)治療規(guī)范實(shí)施治療。對(duì)感染風(fēng)險(xiǎn)高的病例，聯(lián)合感染管理部門進(jìn)行綜合調(diào)研，分析原因并實(shí)施改進(jìn)。

3.3行政管控

通過院、部、科三級(jí)質(zhì)控對(duì)非計(jì)劃重返數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和管控，及時(shí)溝通、反饋和追蹤分析?？萍?jí)質(zhì)控負(fù)責(zé)對(duì)病例的分析；臨床部級(jí)質(zhì)控負(fù)責(zé)對(duì)科室醫(yī)療制度執(zhí)行的監(jiān)督，標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)的督查，以及組織多學(xué)科專家對(duì)疑難問題病例進(jìn)行討論，制定最佳治療方案。院級(jí)醫(yī)療主管部門對(duì)非計(jì)劃重返住院進(jìn)行階段講評(píng)。因重返住院引起糾紛或造成不良后果的，對(duì)科室、主診醫(yī)師進(jìn)行考評(píng)。

3.4標(biāo)準(zhǔn)化流程節(jié)點(diǎn)的疏通

因醫(yī)院管理原因引起的重返住院，大部分由診治過程流程不暢、部門之間溝通不充分引起。如2013年實(shí)施監(jiān)測(cè)以前，有較多患者因轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)病區(qū)、檢查時(shí)間延長、手術(shù)推遲而造成重返住院。醫(yī)療質(zhì)量管理部門對(duì)相關(guān)問題進(jìn)行專項(xiàng)分析，組織臨床科室、住院管理部門、急診科、醫(yī)技檢查部門討論并提出改進(jìn)措施，開通轉(zhuǎn)科治療的快速通道，縮短檢查等待時(shí)間，把好入院關(guān)，減少因管理原因造成的重返住院，保障患者診治的可及性和連續(xù)性。

4　結(jié)果

非計(jì)劃重返住院涉及多個(gè)科室，具體結(jié)果見圖2。出院患者31天內(nèi)因相同或相關(guān)疾病再入院率結(jié)果見圖3。

與人工篩選數(shù)據(jù)相比，非計(jì)劃重返住院標(biāo)準(zhǔn)化的信息系統(tǒng)監(jiān)測(cè)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)抓取，管控及時(shí)有效，節(jié)省了人力，提高了效率。該院2014年1月-12月共監(jiān)測(cè)31日內(nèi)非計(jì)劃重返住院231例，占年收治患者的0.16%；同比2013年非系統(tǒng)監(jiān)測(cè)數(shù)量增加103例，監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確率和時(shí)效性增強(qiáng)。其中24小時(shí)內(nèi)重返住院27例，2天～15天134例，16天～31天70例，兩次間隔平均為12天。非計(jì)劃重返住院中相同診斷同科室重返住院56例，相關(guān)診斷相同科室175例。非計(jì)劃重返住院中治愈出院160例，好轉(zhuǎn)出院67例，危重出院3例，死亡1例，見表2。

表22014年度重返住院原因明細(xì)表

序號(hào)重返原因例次構(gòu)成比(%)1發(fā)熱、感染8144.752出血、血腫3820.993腸瘺、胰瘺189.944腸梗阻120.665胸腔積液等116.086腹痛腹瀉73.037胃排空障礙73.0310眩暈31.3013癲癇20.8714視物模糊20.87

5　體會(huì)與思考

非計(jì)劃重返住院是醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理的重要信號(hào)，是直接影響醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)，對(duì)于提高醫(yī)院的醫(yī)療和管理水平，糾正醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)中的問題具有積極意義。該院為大型綜合醫(yī)院，每日待床病人在3 000人以上，床位資源緊缺，如果平均住院日縮短1天，就能再多收治360人，而非計(jì)劃的重返住院的發(fā)生占用了醫(yī)療資源，影響了醫(yī)療資源的高效利用。有研究表明，美國1984年居民的醫(yī)療消費(fèi)高達(dá)80億美元，其中50%用在住院治療上，且有13%的再入院患者占有了超過50%的醫(yī)療資源[8]，從2012年起規(guī)定了30天內(nèi)住院患者非計(jì)劃重返率的上線，超額的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將面臨拒付和懲罰。2014年有2 610家醫(yī)院因重返住院情況受到了美國聯(lián)邦醫(yī)保(Medicare)的罰款。

該院實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化的信息監(jiān)測(cè)，按標(biāo)準(zhǔn)化的監(jiān)測(cè)流程和管控方法，強(qiáng)化了非計(jì)劃重返指標(biāo)在醫(yī)護(hù)人員中的認(rèn)識(shí)，向管理人員提供了負(fù)性事件的決策信息，并通過科學(xué)分析，掌握了重點(diǎn)原因、重點(diǎn)人群、重點(diǎn)疾病的的管控要點(diǎn)，有效提升了質(zhì)量管理效率。

5.1體現(xiàn)了科學(xué)化的管理水平

按標(biāo)準(zhǔn)化管理方法，信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)的設(shè)定為重返事件的判定提供了依據(jù)，系統(tǒng)自動(dòng)提取，避免了人工篩選的標(biāo)準(zhǔn)不一、隨意判定現(xiàn)象，保障了數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。制定標(biāo)準(zhǔn)化的監(jiān)測(cè)流程和管控要點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)了監(jiān)測(cè)規(guī)范、管控規(guī)范的科學(xué)管理特點(diǎn)，并達(dá)到質(zhì)量管理的同質(zhì)化。

5.2有效保證了事件管理質(zhì)量

非計(jì)劃重返住院的標(biāo)準(zhǔn)化信息監(jiān)測(cè)管理是醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化管理的組成部分。基于信息化平臺(tái)的非計(jì)劃重返住院指標(biāo)監(jiān)測(cè)，通過數(shù)據(jù)的查詢、預(yù)警、結(jié)果展示、數(shù)據(jù)推送和信息跟蹤[8]，實(shí)施了非計(jì)劃重返住院指標(biāo)的PDCA閉環(huán)管理。管控流程的標(biāo)準(zhǔn)化， 專人專崗，保證了重返住院指標(biāo)的持續(xù)監(jiān)測(cè)。行政管理部門和質(zhì)量管理職能部門的長期有效監(jiān)控、持續(xù)反饋、深入調(diào)查分析為減少重返住院提供了制度保障。專家團(tuán)隊(duì)的分析指導(dǎo)，充分發(fā)揮了綜合醫(yī)院技術(shù)實(shí)力，為降低不必要的非計(jì)劃重返住院提供了技術(shù)保障。重返住院指標(biāo)的監(jiān)測(cè)和管理，為院領(lǐng)導(dǎo)及科室提供了信息決策服務(wù)，提高了管理水平，對(duì)于提高醫(yī)療水平和醫(yī)院的管理水平，有效利用衛(wèi)生資源，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益具有十分重要的意義。

5.3建立了基于病種等的標(biāo)準(zhǔn)化管控

醫(yī)療活動(dòng)是一項(xiàng)非常復(fù)雜的活動(dòng)，目前重返事件的監(jiān)測(cè)和管理僅體現(xiàn)了數(shù)據(jù)和管理的規(guī)范，對(duì)發(fā)生原因還需從患者、病種、術(shù)中、醫(yī)療環(huán)境等多方面深入進(jìn)行分析，體現(xiàn)個(gè)性特點(diǎn)，以便實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確分析、精細(xì)化管理的目的。

[1]楊睿, 梁春琦, 吳捷. 4778例重復(fù)住院影響因素分析[J].中國病案,2013,14(5): 56-58.

[2]Holloway J J, Medendorp S V , Bromberg J. Risk factors for early readmission among veterans[J].Health Services Research, 1990, 25: 213-237.

[3]周念松,張俊,馬謝民,等. 北京市某三甲醫(yī)院31天內(nèi)非計(jì)劃性再入院研究[J].中國醫(yī)院管理,2010,30(4):18-20.

[4]Thomas J W, Holloway J J. Investigating early readmission as an indicator for quality of care studies[J].Med Care, 1991, 29 : 377-394.

[5]Milne R, Clarke A. Can readmission rates be used as an outcome indicator[J].BMJ ,1990 (301): 1139-1140.

[6]Chambers M A, Clarke A. Measuring readmission rates[J].BMJ, 1990(301):1134-1136.

[7]Soekenkl,Prescott PA,Herron DG,et al.Predictors of hospital readmission:ameta-analysis[J].Eval Health Professions,1991(14):262-281.

[8]劉娟,楊棟,李系仁,等.某院31天內(nèi)再入院現(xiàn)狀與影響因素分析[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2011,18(6): 22-25

劉月輝：解放軍總醫(yī)院醫(yī)院管理研究所

E-mail：liuyuehui301@sina.com

修回日期：2015-11-19

責(zé)任編輯：劉蘭輝

Standardized Information Monitoring and Management of Unplanned Readmission within 31 Days after Discharge in A Third-Level Grade-A General Hospital/

LIU Yuehui,YAO Yuan.//

Chinese Health Quality Management，2016,23(1):08-11

ObjectiveTo monitor and manage the unplanned readmission within 31 days after discharged via standardized readmission index monitoring system.MethodThe monitoring index of readmission and standardized monitoring management procedures were set and the informatization monitoring system was designed.ResultThere were 231 cases of unplanned readmission within 31 days after being discharged from January to December in 2014, among which 35 cases were attributed to medical management, 181 were attributed to medical treatment, and 15 were attributed to inpatients own reasons. The highest rate of cause of unplanned readmission was infection with 81 cases (35.06%).ConclusionThe standardized information monitoring system can realize the dynamically control and management of the readmission indexes, provide evidences for promoting quality of medical treatment and service and scientific management, analyze and control risks in time to reduce the unnecessary unplanned readmissions and thus enhance the medical management.

Inpatient; Unplanned Readmission; Standardized Information Monitoring; Medical Management

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.1.03

臨床路徑應(yīng)用的影響因素分析及對(duì)策研究，編號(hào)：2013FC-GLCX-1011-02-YY

2015-09-17

劉月輝姚遠(yuǎn)

解放軍總醫(yī)院北京100853